膽道疾病[1]課件

1、膽道疾病1,1,膽道疾病,膽道疾病1,2,外科學(xué) Surgery 第8版 第四十章 P446,膽 道 疾 病,應(yīng) 用 解 剖,膽道疾病1,4,膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖： 包括肝內(nèi)、肝外膽管，膽囊及Oddi括約肌，起源于毛細(xì)膽管，終末與胰管匯合。開口于十二指腸乳頭。外有Oddi括約肌圍繞。 肝內(nèi)膽管： 起自毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段葉膽管及肝內(nèi)部分左右肝管。 肝外膽道： 左右肝管和肝總管、膽總管、膽囊、膽囊管,膽道疾病1,5,左右肝管及肝總管 左肝管細(xì)長:2.5-4cm,與肝總管夾角90 右肝管粗短1-3cm,與肝總管夾角150 左右肝管在前，左右肝動(dòng)脈居中，門脈在后 左右肝管匯合點(diǎn)最高，門脈分叉點(diǎn)很低，

2、肝固有動(dòng)脈分叉點(diǎn)最低 副肝管或迷走膽管手術(shù)時(shí)注意,膽道疾病1,6,膽總管： 肝總管與膽囊管匯合形成膽總管，長 79cm，直徑 0.60.8cm 十二指腸上段：膽總管手術(shù)在此進(jìn)行： 探查、取石、分流、內(nèi)引流 十二指腸后段: 胰腺段: 十二指腸壁內(nèi)段： 與主胰管匯合成Vater壺腹，壺腹周圍有Oddi括約肌，使十二指腸粘膜隆起，控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排取，防止十二指內(nèi)容物返流,肝內(nèi)膽道系統(tǒng),膽道疾病1,8,膽道疾病1,9,膽道疾病1,10,膽道疾病1,11,膽囊： 囊性器官，儲(chǔ)存膽汁。 大小:長8-12cm，寬3-5cm。 分底、體、頸。 Hartmann袋：頸上部擴(kuò)張，結(jié)石滯留處。 膽囊管：

3、膽囊頸延伸而成。內(nèi)有螺旋瓣，稱為Herister瓣。與肝總 管匯合的方向及部位。對膽囊切除的意義,膽道疾病1,12,膽囊三角： 膽囊管、肝總管、肝臟下緣，膽道手術(shù)易付損傷的區(qū)域； 膽囊淋巴結(jié)的位置及意義： 膽囊動(dòng)脈及膽囊管 膽總管的血供： 膽囊的淋巴引流: 膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維: 迷走神經(jīng)：膽心反射；膽心綜合征 交感神經(jīng),膽道疾病1,14,膽管的血供 (9.10.11.12,膽道疾病1,15,膽總管直徑 0.6 - 0.8cm,膽道疾病1,17,膽道疾病1,18,膽囊管.肝總管.肝下緣 膽囊動(dòng)脈.肝右動(dòng)脈.副右肝管穿過 極易發(fā)生誤傷的區(qū)域,膽囊三角 (Calot三角,膽道疾病1,19,膽道系統(tǒng)的

4、生理功能 膽汁的生成、分泌和代謝： 膽汁量：800-1200ml 作用：乳化脂肪，促進(jìn)維生素吸收，中和胃酸， 刺激腸蠕動(dòng)，抑菌及毒素。 膽汁分泌的調(diào)節(jié)：神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)， 藥物，食物。 膽汁的代謝：膽固醇結(jié)石， 膽色素結(jié)石,膽道疾病1,20,膽囊、膽管的生理功能 膽囊：濃縮儲(chǔ)存膽汁； 排出膽汁； 分泌功能。 膽管：分泌黏液參與膽汁的形成； 輸送膽汁至膽囊和十二指腸。 膽血返流：膽道壓力高于20mmHg； 膽道梗阻 及“T”管造影時(shí),膽道疾病1,21,膽汁分泌：800-1200ml/日 膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動(dòng)，中和胃酸 分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌 膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、

5、磷脂酰膽堿 腸肝循環(huán),生理功能 (分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁,膽道疾病1,22,B超首選 放射學(xué) 核素掃描 肝功不好亦可用 膽道鏡檢查 十二指腸引流 一般不用,特殊檢查,膽道疾病1,23,膽道特殊檢查,超聲檢查 診斷膽道結(jié)石： 膽囊，膽總管，肝內(nèi)膽管。 鑒別黃疸原因： 根據(jù)膽管擴(kuò)張、部位和程度； 定性和定位。 診斷其他膽道疾病：膽道蛔蟲，先天畸形，腫瘤等。 術(shù)中B超檢查,膽道疾病1,24,腹部平片：鑒別 口服膽囊造影：為B超取代 靜脈法膽道造影：已少用 經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 磁共振胰膽管造影（MRCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影,放射學(xué)檢查,膽道疾病1,25,

6、放射學(xué)檢查 腹部平片； 口服造影法； 靜脈法膽道造影； 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）; 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）; CT、MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP） 術(shù)中及術(shù)后膽道造影：術(shù)中及“T”管造影,膽道疾病1,26,核素掃描 膽道鏡 術(shù)中：結(jié)石、腫瘤、狹窄 術(shù)后：取石、沖洗、止血、擴(kuò)張 十二指腸引流：一般不用,膽道疾病1,27,膽道畸形 膽道閉鎖；先天性膽管擴(kuò)張癥 膽石病 膽囊結(jié)石；肝外膽管結(jié)石：膽總管結(jié)石； 肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽道感染 急性膽囊炎；慢性膽囊炎；急性梗阻性化膿性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽道蛔蟲病 膽道疾病常見并發(fā)癥 膽囊穿孔；膽道出血；膽管炎性狹窄； 膽源性肝膿腫；膽源

7、性急性胰腺炎 膽管損傷 膽道腫瘤 膽囊息肉和良性腫瘤； 膽囊癌； 膽管癌,膽 道 疾 病,膽道疾病1,28,膽道畸形,概念：Congenital biliary atresia 先天發(fā)育障礙，新生兒，膽道梗阻，女男 病因：先天發(fā)育畸形，空化不全；病毒感染， 上皮毀損，纖維化。 病理：閉鎖、狹窄 完全閉鎖型； 近端膽道閉鎖； 遠(yuǎn)端閉鎖型,膽道閉鎖,膽道疾病1,29,臨床表現(xiàn) 黃疸： 1-2 W出現(xiàn)，大便、尿、皮膚、 凝血功能。 營養(yǎng)及發(fā)育不良： 3-4月，貧血、發(fā)育遲緩、反應(yīng)遲鈍。 肝脾腫大：進(jìn)行性加重， 2-3個(gè)月發(fā)展為膽汁性肝硬化，門脈高壓,膽道疾病1,30,診斷 出生后1-2月，黃疸，陶土

8、樣大便，肝腫大； 十二指腸引流無膽汁； BUS檢查； 99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示； ERCP 或 MRCP,膽道疾病1,31,治療 手術(shù)治療是唯一途徑。 手術(shù)方式： 膽囊或膽管與空腸Roux-en-Y型吻合術(shù)； 肝門空腸吻合術(shù)；肝移植。 圍手術(shù)期： 改善營養(yǎng)與肝功 控制感染與出血 防止水電紊亂及酸堿平衡 抗生素預(yù)防感染 發(fā)現(xiàn)及治療并發(fā)癥,分 型,三聯(lián)征：腹痛、腹部包塊、黃疸,先天性膽管擴(kuò)張癥,膽道疾病1,33,先天性膽管擴(kuò)張癥,曾稱之為先天性膽總管囊腫。 病因： 先天性胰膽管合流異常； 先天性膽道發(fā)育不良； 遺傳因素,膽道疾病1,34,病理:部位和形狀 型：囊性擴(kuò)張； 型：憩室樣

9、擴(kuò)張； 型：膽總管開口部囊性脫垂； 型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張； 型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 臨床表現(xiàn) 腹痛：間歇發(fā)作，右上腹部 包塊：囊性包塊 黃疸：加深、加重、觸痛、畏寒、發(fā)熱,膽道疾病1,35,診斷 膽道三聯(lián)癥 可疑者：BUS、PTC、ERCP、MRCP 治療 手術(shù)治療； 囊腫切除，膽腸Roux-en-Y型吻合； 囊腫-胃腸道吻合,膽 石 病,膽道疾病1,37,基本成因： 膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 膽囊收縮功能，膽汁淤滯,膽囊結(jié)石,膽道疾病1,38,靜止性膽囊結(jié)石20%-40%終生無癥狀 膽絞痛 消化不良,臨床表現(xiàn),膽道疾病1,39,急

10、、慢性膽囊炎 Mirizzi綜合征 膽囊積液 繼發(fā)膽總管結(jié)石 膽源性胰腺炎 膽囊十二指腸瘺 膽囊癌變,并發(fā)癥,膽道疾病1,40,治 療,手術(shù)切除為首選 溶石 體外震波碎石,膽道疾病1,41,膽囊無功能或萎縮 結(jié)石直徑2-3cm 合并糖尿病、且已控制者 老年人和（或）有心肺功能障礙,無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征,膽道疾病1,42,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù) 快，住院短，瘢痕小。 禁忌： 膽囊癌變 合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄 腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎 腹腔廣泛粘連 合并妊娠 出血傾向，凝血功能障礙 嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC,膽道疾病1,43,肝外膽管結(jié)石 原發(fā)性、繼

11、發(fā)性 成因： 膽道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非結(jié)合膽紅素析出，與鈣結(jié)合膽紅素鈣,膽道疾病1,44,膽囊管梗阻 繼發(fā)感染 引起肝細(xì)胞損害 膽源性胰腺炎,病理變化,膽道疾病1,45,有無梗阻及感染 Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 影像學(xué)檢查,臨床表現(xiàn),膽道疾病1,46,以手術(shù)治療為主 三原則： 術(shù)中盡可能取盡結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻 保持膽汁引流通暢,治療原則,膽道疾病1,47,病因復(fù)雜 病理改變嚴(yán)重：狹窄、炎癥、癌變 癥狀不典型 B超、CT、ERCP 手術(shù)治療三原則,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽道疾病1,48,急性結(jié)石性膽囊炎（95%） 急性非結(jié)石性膽囊炎（5,急性膽囊炎,膽道疾病1,49,病

12、因：膽囊管梗阻，細(xì)菌感染，女性多 表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，放射右肩背 影像學(xué)檢查：B超，WBC 治療：最終治療手術(shù) 手術(shù)時(shí)機(jī)： 發(fā)病48-72h以內(nèi) 非手術(shù)治療無效，且惡化 嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口,急性結(jié)石性膽囊炎,膽道疾病1,50,病因：多種因素，不明，缺血，男性多 表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長期TPN 治療：手術(shù),急性非結(jié)石性膽囊炎,膽道疾病1,51,70%-95%合并膽囊結(jié)石 表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀 B超示壁增厚，排空功能，結(jié)石影 有膽石者手術(shù)切除 無膽石者應(yīng)慎重，保守治療,慢性膽囊炎,膽道疾病1,52,病因： 膽管結(jié)石（76-88.5%） 膽道蛔蟲 膽管狹窄 膽管

13、、壺腹部腫瘤,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC） 亦稱：急性重癥膽管炎（ACST,膽道疾病1,53,病理： 膽管完全梗阻+化膿性感染 膽壓 膽小管破裂 膿性膽汁逆流 大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈 體循環(huán) 全身化膿性感染，多器官功能損害,膽道疾病1,54,臨床表現(xiàn)： Reynolds五聯(lián)征: 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、 血壓下降-Shock、中樞神經(jīng)抑制 診斷：五聯(lián)征、B超、血象 或T39C，P120次/分， WBC20109/L,膽道疾病1,55,治療： 原則:緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力 術(shù)前準(zhǔn)備： 廣譜足量抗生素 糾正水、電解質(zhì)紊亂 恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供

14、降溫，支持治療 手術(shù)：簡單有效，目的在于搶救病人生命 非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENBD,膽道疾病1,56,第六節(jié) 原發(fā)性硬化性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis)是一種特發(fā)性淤膽性疾病。膽管彌漫性炎癥，廣泛纖維化增厚和膽管狹窄是本病的病理特征。膽管病變可為均一性、節(jié)段性或不規(guī)則性。病變可侵犯整個(gè)膽道系統(tǒng)，以肝外膽管病變明顯，膽囊一般不受侵犯。并逐漸發(fā)展致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝衰而死亡。 病因不明。目前認(rèn)為與自身免疫性疾病、慢性腸源性感染、病毒感染、中毒等因素有關(guān)。合并腸道炎性疾病者常見，約5070病人合并有潰瘍型結(jié)腸炎。另外，

15、還可合并有腹膜后纖維化，胰腺纖維化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病,膽道疾病1,57,原發(fā)性硬化性膽管炎,臨床表現(xiàn)及診斷 本病少見。起病緩慢，黃疸初期呈間歇性加重，后期呈慢性持續(xù)性梗阻性，伴瘙癢及間歇性右上腹疼痛、惡心嘔吐、乏力、體重減輕等，偶有畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。常出現(xiàn)肝硬化、門靜脈高壓癥的表現(xiàn)。病人常死于肝衰。 ERCP顯示膽管普遍性或局限性狹窄，或呈節(jié)段性多處狹窄，以肝管分叉部明顯。病變累及肝內(nèi)膽管時(shí)，肝內(nèi)膽管分支減少并僵直，具有診斷價(jià)值。PTC檢查常難成功,膽道疾病1,58,原發(fā)性硬化性膽管炎,治療 目前尚無特殊有效治療方法。 1非手術(shù)治療 目的是減輕黃疸，

16、控制感染和保護(hù)肝臟。對有黃疸和瘙癢的病人，可先試行潑尼松治療46周，如無改善或發(fā)生膽管炎，則應(yīng)行手術(shù)治療。 2手術(shù)治療 外科手術(shù)的目的是引流膽汁、膽管減壓以減輕肝損害。手術(shù)方式的選擇應(yīng)個(gè)體化。對持續(xù)黃疸合并膽汁性肝硬化、或彌漫性病變不能用常用手術(shù)方法矯正者可選用肝移植術(shù)，國外報(bào)告其5年生存率約為60。切除或切取的膽管組織應(yīng)常規(guī)送病理檢查，以排除癌變,膽道疾病1,59,突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛 疼痛突然緩解，宛如常人 癥狀和體征不相符 并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征 非手術(shù)治療為主，解痙止痛、驅(qū)蟲，抗感染 手術(shù)指征：保守?zé)o效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴(yán)重并發(fā)癥,膽道蛔蟲病,膽道疾病1,

17、60,膽道疾病常見并發(fā)癥,膽道疾病，如膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病等，若在發(fā)病過程中，診斷治療不及時(shí)或不當(dāng)，可致病情加劇及發(fā)生各種并發(fā)癥，常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有膽囊穿孔、膽道出血、膽管炎性狹窄、膽源性肝膿腫、膽源性急性胰腺炎等。 一、膽囊穿孔 膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊穿孔多發(fā)生在初次發(fā)病或發(fā)病次數(shù)較少者，且多發(fā)生在發(fā)病3天以內(nèi)者。穿孔部位以膽囊底部常見，頸部次之。病人可引起彌漫性膽汁性腹膜炎，穿孔被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連、包裹形成膽囊周圍膿腫或膽囊積液；與周圍組織器官粘連并穿透器官組織形成瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊結(jié)腸瘺等。膽囊急性穿孔根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)選擇適當(dāng)手術(shù)，并盡可能一期切除膽囊,膽

18、道疾病1,61,膽道疾病常見并發(fā)癥,二、膽道出血 膽道出血 (hemobilia)，是膽道疾病和膽道手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是上消化道出血的常見原因。膽道出血可來自肝內(nèi)和(或)肝外膽管。膽道出血可發(fā)生于膽道感染、膽石壓迫、手術(shù)后或外傷后，以及肝膽系統(tǒng)的腫瘤和血管性疾病的病人；膽道感染是最常見原因。急性化膿性膽管炎時(shí)，匯管區(qū)的膽小管破潰形成多發(fā)性肝膿腫，并向門靜脈穿破，形成膽管門靜脈瘺而發(fā)生膽道出血。膽管和膽囊粘膜糜爛也可引起出血，但一般出血量較小,膽道疾病1,62,膽道疾病常見并發(fā)癥,膽道大出血的型臨床表現(xiàn) 劇烈的上腹部絞痛； 畏寒發(fā)熱、黃疽； 嘔血、便血，有膽道引流者經(jīng)引流管內(nèi)出血。出血量大時(shí)

19、可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。 非手術(shù)治療 輸血、輸液、補(bǔ)充血容量，防治休克； 使用足有效抗生素控制感染； 使用止血藥； 對癥處理及支持法,膽道疾病1,63,膽道疾病常見并發(fā)癥,手術(shù)治療： 反復(fù)發(fā)作大出血，特別是出血周期愈來愈短，出血量愈來愈大者； 合并嚴(yán)重膽管感染需手術(shù)引流者； 膽腸內(nèi)引流后發(fā)生膽道出血者； 原發(fā)疾病需要外科手術(shù)治療者，如肝膽系統(tǒng)腫瘤、血管性疾病、肝膿腫等。術(shù)前應(yīng)確定出血量部位和原因，根據(jù)病情選用膽囊切除、膽總管T管引流，肝動(dòng)脈結(jié)扎，病變肝葉(段)切除術(shù)。 也可采用選擇性肝動(dòng)脈造影，明確出血部位后行放射介入栓塞治療,膽道疾病1,64,腫瘤性，非腫瘤性 B超診斷 惡性可能：1cm，短期

20、增大，單發(fā)，基底寬。 有癥狀者及惡性可能者手術(shù),膽囊息肉和良性腫瘤,膽道疾病1,65,膽 道 腫 瘤,一、膽囊息肉和良性腫瘤 （一）膽囊息肉（gallbladder polyps） 1、腫瘤性息肉：主要包括腺瘤和腺癌。 2、非腫瘤性息肉： 常見的如炎性息肉、膽固醇息肉、腺肌性增生等。 B超檢查的診斷率很高，但很難確診病變是腫瘤性抑非腫瘤性，良性抑惡性。僅提供診治參考：息肉直徑大于lcm的或短期內(nèi)增大迅速者惡性可能性大。多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或癌多為單發(fā)。乳頭狀、蒂細(xì)長者多為良性，不規(guī)則、基底寬或局部膽囊壁增厚者，應(yīng)考慮惡性。腺肌性增生好發(fā)膽囊底部。有癥狀者考慮手術(shù)治療,

21、膽道疾病1,66,膽 道 腫 瘤,治療原則 良性者可定期隨診觀察。 疑為惡性或有明顯臨床癥狀者，均應(yīng)手術(shù)切除膽囊。 故一般對息肉樣病變大于 l0mm，特別是單發(fā)、寬蒂者， 短期內(nèi)增大迅速者，伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥狀者；影 像學(xué)檢查疑為惡變或惡性病變者，主張行膽囊切除手術(shù)治 療，確定膽囊癌則按膽囊癌手術(shù)處理,膽道疾病1,67,二）膽囊腺瘤 膽囊腺瘤是膽囊的常見良性腫瘤，多見于中、老年女性。 可單發(fā)或多發(fā)，直徑0.5-2.0cm，惡變率約為1.5%，腺瘤以體、底部較多見，向腔內(nèi)生長，以單發(fā)多見。瘤體呈絨毛狀或桑椹狀，有蒂或呈廣基性與膽囊相連。其中以乳頭狀腺瘤多見，管狀腺瘤或混合狀腺瘤少見。有認(rèn)

22、為腺瘤屬癌前病變。 臨床表現(xiàn)和診斷 膽囊腺瘤與一般慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石難以區(qū)分。B超檢查能顯示腺瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與膽囊壁為蒂狀或廣基相連。當(dāng)發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)腫瘤有明顯增大，或腺瘤直徑大于112cm時(shí)應(yīng)高度懷疑惡變,膽 道 腫 瘤,膽道疾病1,68,膽 道 腫 瘤,治療 由于腺瘤有惡變可能，應(yīng)及早施行膽囊切除術(shù)。 但由于術(shù)前難以確定為腺瘤抑或非腫瘤性病變。術(shù)中應(yīng)將切除的膽囊連同腫瘤送冰凍切片或快速切片病理檢查，不僅要確定有無癌變，還要確定癌變部位是在腫瘤的頂部或基底部，膽囊壁層有無侵犯及侵犯的深度。 術(shù)后還應(yīng)作常規(guī)石蠟切片檢查。如發(fā)現(xiàn)癌變需按膽囊癌的治療原則處理,膽道疾病1,69,膽 道 腫

23、 瘤,二、膽囊癌 膽囊癌(carcinoma of gallbladder)是膽道系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，女性多見。發(fā)病率隨年齡增長而增高，高峰年齡為6070歲。 病因： 膽囊結(jié)石的長期刺激損傷及膽石和膽汁內(nèi)較高濃度的致癌物質(zhì)，可引起膽囊粘膜上皮細(xì)胞出現(xiàn)化生和異型增生，發(fā)生癌變的危險(xiǎn)性亦增高。膽囊腺瘤樣息肉有癌變傾向，特別是與結(jié)石并存時(shí)。此外，膽囊腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊、瓷化膽囊等亦可發(fā)生癌變,膽道疾病1,70,膽 道 腫 瘤,病理 膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。腺癌為主。膽囊癌可經(jīng)淋巴、靜脈、腹腔內(nèi)種植、神經(jīng)、膽管等途徑轉(zhuǎn)移和直接侵犯周圍器官組織，以淋巴轉(zhuǎn)移多見，首先轉(zhuǎn)移至膽囊淋巴結(jié)和膽

24、總管周圍淋巴結(jié)，再向下轉(zhuǎn)移至胰上淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)、腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。除非發(fā)生逆行性淋巴轉(zhuǎn)移，一般不會(huì)發(fā)生肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移是發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的主要原因，也可通過膽管和靜脈轉(zhuǎn)移至肝。 按病變侵犯范圍，Nevin將膽囊癌分為5期：I期：粘膜內(nèi)原位癌；期：侵犯粘膜和肌層；期：侵犯膽囊壁全層；期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期：侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移至其他臟器,膽道疾病1,71,膽 道 腫 瘤,臨床表現(xiàn) 引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疸、惡心嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水

25、等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA、CA-19-9、CA-125等在膽囊癌中均可呈陽性，隨病情進(jìn)展陽性率亦增高，但無特異性。 影像學(xué)檢查：B超、CT檢查均可顯示膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有位置及形態(tài)固定、不伴聲影、強(qiáng)度不一的回聲腫塊，并可發(fā)現(xiàn)肝受侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等征象。B超、CT聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷率,膽道疾病1,72,膽 道 腫 瘤,治療 膽囊癌的治療主要是手術(shù)切除。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病理及臨床分期決定。 1單純膽囊切除術(shù) 適用于Nevin 期者。對因膽囊結(jié)石等而施行膽囊切除術(shù)后，病理檢查意外發(fā)現(xiàn)的膽囊癌，可不必再行手術(shù)。 2膽囊癌根治性切除術(shù) 適用于Nevin、期者。切除范圍除膽囊外還包括距膽囊床2cm以遠(yuǎn)的肝楔形切除及膽囊引流區(qū)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。在根治術(shù)的基礎(chǔ)上的擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，且效果不明顯。 3姑息性手術(shù) 適用于晚期伴梗阻性黃疸而不能手術(shù)切除者，以緩解癥狀,膽道疾病1,73,三、膽管癌 膽管癌(carcinoma o