糖尿病胰島素治療課件

1、糖尿病胰島素治療,主要內(nèi)容,什么是糖尿??？ 胰島素的適應(yīng)癥及不良反應(yīng) 目前常用的胰島素劑型 胰島素的注射方法 針頭重復(fù)使用的危害 諾和筆4簡單操作 胰島素的貯存及攜帶,什么是糖尿病,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀且隨機(jī)血漿葡萄200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血漿葡萄糖濃度 126mg/dl (7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小時血漿葡萄糖濃200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非顯

2、著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗(yàn) 隨機(jī)是指任何時候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系 空腹指無能量攝入至少8小時 隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG 應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,高血糖的癥狀,三多，一少,糖尿病治療五架馬車,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病 2型糖尿病有以下情況： 口服藥控制不佳 有糖尿病慢性并發(fā)癥 肝、腎功能不全 消瘦、體重在理想體重的90以下 非酮癥性高滲性昏迷，乳酸性酸中毒，酮癥酸中毒。 合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。 妊娠糖尿病或糖尿病妊娠 遲

3、發(fā)型自身免疫型糖尿病 繼發(fā)性糖尿病：胰源性（壞死性胰腺炎、胰腺切除術(shù)后）、肝源性糖尿病等,胰島素治療的不良反應(yīng),低血糖 水腫（4-6周） 眼屈光不正 體重增加 皮下脂肪萎縮或肥大 過敏,胰島素的發(fā)展史,不同物種胰島素氨基酸組成上的差別,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,A

4、rg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,動物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥 血糖不穩(wěn)定 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏反應(yīng) 水腫（水鈉潴留） 80年代人類基因重組技術(shù)出現(xiàn)，制造出大量高純度的合成人胰島素，動物胰島素時代因此結(jié)束,目前常用的人胰島素制劑,餐時 短效人胰島素 例如諾和靈 R,基礎(chǔ) 中效人胰島素 例如諾和靈 N,預(yù)混制劑(基礎(chǔ)+餐時） 例如諾和靈30R、 50 R,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素 無色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、 靜脈點(diǎn)滴,起始作用時間:0.5小時 最大作

5、用時間:1至3小時 作用維持時間:8小時,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：1.5小時 最大作用時間：4至12小時 作用維持時間：24小時,預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,30%R+70%N,預(yù)混人胰島素,雙時相低精蛋白鋅人胰島素 白色混懸液 只用于皮下注射,起始作用時間：0.5小時 最大作用時間：2至8小時 作用維持時間：24小時,50%R+50%N,通過辯別顏色就可以選擇諾和靈的種類,短效 諾和靈R 黃色,中效 諾和靈N 綠色,預(yù)混 諾和

6、靈30R 紅棕色,預(yù)混 諾和靈50R 灰色,瓶裝與筆芯濃度不同，相差2.5倍,人胰島素的局限性,生理性的胰島素分泌模式 進(jìn)餐后餐時胰島素的快速分泌 基礎(chǔ)胰島素作用曲線平緩，無明顯的作用高峰和穩(wěn)定的、可預(yù)測的基礎(chǔ)胰島素水平 人胰島素的局限 不能模擬生理性胰島素分泌模式 可溶性人胰島素需要餐前30分鐘注射， 患者依從性差 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,胰島素類似物-胰島素治療史的第二次飛躍,目前臨床常見胰島素類似物的種類 速效胰島素類似物：諾和銳 長效胰島素類似物: 諾和平 預(yù)混胰島素類似物：諾和銳 30,Pro,Asp,門冬胰島素-諾和銳,諾和銳理想的餐時胰島素類似物,模擬生理性餐時胰島素作用模式 更有效地降低

7、餐后血糖 更少的低血糖發(fā)生 餐時注射，靈活方便,諾和銳擁有最廣泛的適用人群,諾和銳第一個獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類似物 2006年諾和銳相繼在歐洲和美國被批準(zhǔn)在1型糖尿病妊娠的患者中使用 2009年6月，中國SFDA批準(zhǔn)諾和銳可應(yīng)用于妊娠合并糖尿病患者,組成,預(yù)混胰島素類似物-諾和銳30,30,諾和銳30,精蛋白結(jié)合結(jié)晶 門冬胰島素,門冬胰島素,30,人胰島素30R,可溶性人胰島素,中效胰島素 (NPH,雙相混懸,門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖,諾和銳 30 -更接近生理性胰島素分泌模式,生理性胰島素分泌模式,門冬胰島素,精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素,諾和銳30,諾和銳 30

8、的作用時間,諾和銳 30：同時提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，全面控制血糖,速效部分迅速起效，顯著降低餐后血糖；中效部分緩慢作用，有效控制空腹血糖 2針起始-3針強(qiáng)化，只需一種胰島素、一支注射筆即可實(shí)現(xiàn)血糖長期達(dá)標(biāo) 餐時注射，靈活方便,Karsholm 5:1-8,諾和平-理想的基礎(chǔ)胰島素類似物,諾和平臨床優(yōu)勢,小結(jié)-胰島素類似物的優(yōu)勢,更好地模擬生理胰島素分泌模式 更好的血糖控制 更少的低血糖發(fā)生 更方便的給藥時間 患者的依從性較好 越來越多的患者選擇胰島素類似物,胰島素的給藥方式,皮下注射：所有胰島素 靜脈注射： 短效人胰島素（諾和靈R） 速效人胰島素類似物（諾和銳,胰島素注射的方法,注射前清潔雙手

9、 注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感 如果注射混懸型胰島素時，需充分混勻 將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動10次, 通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動10次 注:以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻一致的云霧狀白色液體 注射前需排凈藥液和針頭中的氣體,胰島素注射的方法,注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生 用酒精進(jìn)行注射部位的消毒后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射 捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針,12mm,8mm,6mm,Evidence-based clinical guidelines for injection of insuli

10、n for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 52,捏起皮膚注射,保證皮下注射，避免誤入肌肉層,胰島素注射的方法,正確捏起皮膚的方法： 用拇指和食指捏起皮膚,不正確捏起皮膚的方法： 用多個手指捏起皮膚可能會捏起肌肉層,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 37,胰島素的注射部位是哪里,同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換 每次的注射點(diǎn)應(yīng)距

11、離3cm，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點(diǎn),注射點(diǎn)與注射點(diǎn)之間，距離約3 cm,Diabetes Educ. 1990 Nov-Dec;16(6):474-7,胰島素注射部位的輪換,胰島素注射的方法,完成注射時，應(yīng)等待至少6秒后再將針頭拔出，以避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生。 注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下。 應(yīng)避免注射部位的激烈運(yùn)動。運(yùn)動會加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006

12、, page 53,同一部位多次注射的弊端,形成皮下脂肪組織增生： 由于胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起 不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺得到 影響胰島素的吸收，引起血糖波動而影響代謝控制 影響個人外觀形象，加大精神壓力 引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖,胰島素注射部位的輪換,Question:針頭需要消毒針頭嗎,不需要，胰島素注射筆的針頭是一次性使用無菌的注射針頭，使用前無需做任何消毒處理 酒精消毒存在的問題 酒精擦拭會破壞針頭表面的硅化層，從而增加注射時的疼痛感 常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影響胰島素的效能 目前尚沒有關(guān)于這些消毒液用于胰島素注射方面的安全性報(bào)道,Eviden

13、ce-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 47,重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi) 而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的,使用前,使用一次,使用兩次,使用六次,針頭重復(fù)使用安全嗎,針頭重復(fù)使用的危害,增加注射疼痛感 會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤形，導(dǎo)致注射部位流血、擦傷，增加了患者注射的疼痛感 斷針的幾率增加 多次重復(fù)使用使針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴(yán)重后果 感染機(jī)會增加 針頭阻塞 使用過的針管內(nèi)殘留

14、的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞,BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 48,導(dǎo)致皮下脂肪組織增生 未采用正確的注射部位的輪換模式（已述） 重復(fù)使用針頭,針頭重復(fù)使用的危害,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes me

15、llitus , 2nd edition，2006, page 36,48,胰島素吸收不穩(wěn)定，無法平穩(wěn)有效地控制血糖 所需的胰島素劑量將越來越大 影響個人外觀形象，加大精神壓力，不利于糖尿病病情的控制,皮下脂肪組織增生的不良后果,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus , 2nd edition，2006, page 62 King L,et al. nursing standard2003;17:45-52,采用正確的注射部位的輪換模式 避免重復(fù)

16、使用胰島素注射器/針頭 定期用指尖或掌心輕按每一個注射部位,如感覺有腫塊或表皮凹陷,應(yīng)避免再在該部位注射,直至該現(xiàn)象消失,如何避免或減少皮下組織增生,重復(fù)使用的患者通常會在注射后不卸下針頭， 在筆芯和外界間建立起了開放的通道， 從而導(dǎo)致： 細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，既污染了藥液，也增加了患者注射部位感染的機(jī)會,針頭重復(fù)使用的危害,King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,溫度降低時，胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，影響注射劑量的準(zhǔn)確性,針頭重復(fù)使用的危害,King L,et al. Nursing Standard.2003;17:45

17、-52,溫度升高時，胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏，浪費(fèi)胰島素并會改變混合胰島素的濃度,諾和筆4簡單操作,諾和筆 4結(jié)構(gòu)圖,開始使用,使用時，將筆帽拔出，把諾和筆 4筆芯架旋開,推回活塞桿,如果活塞桿尚未被推回，用手指直接按壓活塞桿頂部，直至活塞桿不能移動，此時你會聽到或者感覺到“咔嗒”一聲,活塞桿可直接回推，且采用金屬材質(zhì)制造，更加耐用,亮點(diǎn),插入筆芯,將筆芯插入筆芯架，再輕輕將筆芯架卡到筆身上，直至聽到或感覺到“咔嗒”一聲提示音,筆芯架和筆身之間改成了卡口設(shè)計(jì)，連接更方便,亮點(diǎn),混勻操作,如果筆芯內(nèi)含有諾和銳 30等需要混勻的胰島素制劑，先水平滾動10次，然后再上下晃動10次（如圖所示），以均勻混合,套上諾和針,擰上一個新的諾和針針頭，依次取掉外針帽和內(nèi)針帽,檢查胰島素（排氣,拔出注射推鍵，調(diào)取： 新筆芯：4個單位 已開始使用的筆芯：1個單位,豎直筆身，用手指聯(lián)系輕彈筆芯架數(shù)下。完全按下注射推鍵，直至聽到或感覺到“咔嗒”一聲，劑量顯示應(yīng)回到零，針尖應(yīng)出現(xiàn)胰島素液滴。如果沒有，重復(fù)步驟6、7，直至出現(xiàn)液滴為止,檢查胰島素（排氣,拔出注射推鍵（如果未拔出）并旋轉(zhuǎn)，選擇需要的劑量。要改變劑量，只需朝任何方向簡單旋轉(zhuǎn)注射推鍵即可,選擇劑量,劑量可直接回調(diào)；劑量調(diào)節(jié)視窗更大，讀數(shù)更清晰,亮點(diǎn),完全按下注射推鍵