冠心病診斷評價方面的常見誤區(qū).ppt

1、診斷冠心病最準確的方法是什么,冠脈造影 心電圖 常規(guī)心電圖 運動心電圖 動態(tài)心電圖 心臟超聲 冠脈血管內超聲 放射性核素檢查 病史采集 體格檢查,第一個誤區(qū),知道冠脈造影是冠心病診斷的金標準，“金色的光芒籠罩一切”，而忽略仔細詢問病史，造成誤診或漏診,冠病的臨床分型中，癥狀在診斷中起作用的有幾個,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina） 變異型心絞痛（variant angina） 急性心肌梗塞（AMI） 無痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia） 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy） 心

2、臟性猝死（sudden cardiac death 30,關于胸痛和心絞痛,臨床上沒有胸痛（悶），能否診斷心絞痛？ 臨床上沒有痛（悶），能否診斷心絞痛？ 少數(shù)病人無胸痛或無典型心絞痛 老年 糖尿?。?0,病史診斷心絞痛中，最重要的一點是什么,痛的部位 痛的性質 痛的時程 痛的誘發(fā)因素 痛的緩解因素 有無放射痛 有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感,第二個誤區(qū),病史診斷心絞痛中，認為胸痛的性質最為重要,胸痛的性質,壓迫樣，悶壓感（30-40%） 緊縮、懸吊感（ 10-20 %） 燒灼樣痛（ 10-20 %） 刺痛，刀割樣痛（5-10%） 隱痛（10-20%） 胸部不適（10-20,再問，最重要的一點是什么

3、,部位 性質 時程 誘發(fā)因素 緩解因素 有無放射痛 有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感,典型心絞痛的時程大概是多長,下列疾病的胸痛時程大概是多長,胸壁疾病 帶狀皰疹 肋間神經炎 肋軟骨炎 胸壁外傷 心血管系統(tǒng) 心肌梗死？ 心絞痛？ 主動脈夾層？ 心包炎？ 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 氣胸,消化系統(tǒng) 膈下膿腫 肝膿腫 脾梗死 急性胃炎 縱隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 縱隔腫瘤 縱隔炎 神經精神系統(tǒng) 癔病 過度換氣綜合征,再問，除時程外又最重要的一點是什么,部位 性質 誘發(fā)因素 緩解因素 有無放射痛 有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感,下列疾病的胸痛誘因是由勞累活動誘發(fā)的又有多少,胸壁疾病 帶狀皰

4、疹 肋間神經炎 肋軟骨炎 胸壁外傷 心血管系統(tǒng) 心肌梗死？ 心絞痛？ 主動脈夾層？ 心包炎？ 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 氣胸,消化系統(tǒng) 膈下膿腫 肝膿腫 脾梗死 急性胃炎 縱隔、食道疾病 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 縱隔腫瘤 縱隔炎 神經精神系統(tǒng) 癔病 過度換氣綜合征,病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素最為重要，若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達90%以上。女性病人診斷的特異性可能為80,心絞痛可能性?。?）的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)） 原發(fā)于中腹或下腹的疼痛 胸痛范圍局限，可以1指尖描指 胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時的胸痛 持續(xù)時間非常短

5、的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,病人男性，57歲，反復胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人無高血壓、糖尿病史，門診血脂檢查正常，且部分偏低（HDL高,問題：該病人是否是冠心病,病人女性，45歲，反復胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，活動時可減輕。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁而就診。病人有高血壓史7年，糖尿病史2年，門診血脂檢查總膽固醇、LDL-膽固醇明顯增高,問題：該病人是否診斷冠心病,第三個誤區(qū),過分夸大危險因素在冠心病診斷中的作用,危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥

6、、吸煙、肥胖等）在冠心病診斷中的作用,癥狀、心電圖等異?；A上增加冠心病診斷可靠性 沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，診斷的確切性與癥狀、心電圖等異常最相關 單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病,女，57歲，無糖尿病，無胸痛，此心電圖能否診斷冠心病,第四個誤區(qū),心電圖ST-T改變都等于心肌缺血、冠心病,下列ST-T改變，哪種診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高,應該是E，但還有圖上沒有的特異性更高的ST-T改變,J點本身就已壓低的斜下型ST壓低 ST水平壓低伴T波對稱倒置,ST-T波改變并非心肌缺血所特有,可見于其他器質性心臟病 高血壓病 心肌疾病 心包疾病 可見于心肌梗死. 可

7、見于電解質紊亂 可見于藥物的影響 可見于其他系統(tǒng)疾病病人 膽道 腦 可見于正常人,此ST-T能否診斷冠心病,左束支阻滯阻滯時（本身就有ST-T改變），ST-T改變診斷冠心病相當復雜，不能輕易根據(jù)ST抬高就診斷冠心病,男，62歲，20年慢支炎病史，無胸痛，此ST-T能否診斷冠心病,不診斷，診斷為右室肥厚伴勞損,男57歲，胸痛20分鐘，此能否診斷冠心病,診斷，ST-T改變特異性高，伴胸痛,男，67歲，無胸痛，糖尿病病史15年，此能否診斷冠心病,診斷，ST-T改變特異性高，糖尿病病人可能沒有胸痛癥狀,女，43歲，16年風心病史，無胸痛，3年房顫病史，此能否診斷冠心病,典型的洋地黃作用心電圖，不診斷,

8、男，34歲，車禍傷， 12小時，顱內血腫能否診斷冠心病,顱內血腫導致的ST-T改變，不診斷,病人男性，57歲，反復胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛程度增加而就診。病人今日發(fā)作時心電圖見下頁,問題：該病人是否是冠心病,病人癥狀發(fā)作時心電圖,第五個誤區(qū),心電圖沒有ST-T改變就能排除冠心病 不是每個冠心病病人胸痛發(fā)作時都有心電圖改變，若癥狀典型，不能排除冠心病診斷,病人男性，57歲，反復胸前區(qū)悶壓痛半年，均因勞累后誘發(fā)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可緩解。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻率和疼痛無顯著變化，未予診治，

9、因來出差而就診,問題：該病人是否該做冠脈造影,病人女性，45歲，反復胸前區(qū)隱痛不適1年，休息時易發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，有時活動亦可誘發(fā)。每月發(fā)作3-4次，近日發(fā)作頻繁，而就診,問題：該病人是否該做冠脈造影,病人男性，78歲，反復活動后心累、氣緊2+年，無明顯胸痛，感冒后易發(fā)作，伴夜間不能平臥。病人無高血壓、糖尿病。心臟超聲見左心室長大，EF 34,問題：該病人有無可能是冠心??？ 是否該做冠脈造影,第六個誤區(qū),冠狀動脈造影檢查的濫用,冠狀動脈造影的應用,對冠心病診斷確切的病人，若病人不愿意冠脈介入或CABG，無需行冠脈造影 對冠心病診斷可基本排除的病人，無需行冠脈造影 對心臟長大的心力

10、衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人沒有心絞痛，沒有發(fā)作性心衰，無需行冠脈造影,根據(jù)病史和常規(guī)心電圖檢查不能明確診斷的病人，但也不能排除，為明確診斷，首選何種檢查,A 超聲心動圖 B 動態(tài)心電圖 C 運動試驗 D 冠脈造影,高級誤區(qū),男，65歲。因活動后胸痛6年，加重5天入院。近6年，體力活動后感胸痛，位于胸骨中下段后，為壓榨性疼痛，伴燒灼感，持續(xù)3-5分鐘，休息可緩解。5天前，疼痛加重，每天發(fā)作5-10次，每次持續(xù)20分鐘，伴出汗、乏力、夜間和白天休息時也有胸痛發(fā)作。10年前發(fā)現(xiàn)高血壓（200/100mmHg）長期服羅布麻，未監(jiān)測血壓。半年前發(fā)生腦梗塞，吸煙7-8支/天,發(fā) 作 時 心 電

11、圖,問題：此時能否診斷冠心病,能診斷冠心病的哪一型,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina） 不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina） 變異型心絞痛（variant angina） 急性心肌梗塞（AMI） 無痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia） 缺血性心肌?。╥schemic cardiomyopathy） 心臟性猝死（sudden cardiac death 30,阿司匹林 300mg/天 氯吡格雷 75mg/天 依諾肝素 40mg 皮下, 每天2次 硝酸甘油靜脈滴注 -阻滯劑 倍他樂克 25mg bid 他丁類：來適可 40 mg qn ACE抑制

12、劑：洛丁新 10 mg qd 通便藥：麻仁丸 1包 tid,治療用藥物,第二天，他又痛了，怎么辦,哪些沒做好導致心絞痛不易控制？ 血壓？ 心率？ 是否有冠脈痙攣,BP 110-138/60-86 mmHg HR 50-62次/分 仍有心絞痛發(fā)作，加用恬爾心,仍有心絞痛發(fā)作，怎么辦,嗎啡能控制,3天后發(fā)生前壁心肌梗死 CK 升至 1219 U/L（5-130,心梗發(fā)生后仍有胸痛發(fā)作，伴呼吸困難，血壓下降 ，使用多巴胺升壓，停用ACE抑制劑、硝酸甘油、倍他樂克,第五天，他走了,從本例中應吸取哪些教訓,高級誤區(qū),診斷冠心病時，注重冠心病的分型診斷而不注重冠心病的危險分層,早就該解決的問題,如何對本例病人危險分層 分層確定是否該“早期介入”還是“早期保守,立即,24-48小時,3天,是否做冠狀動脈造影？何時,以TnT分層，介入和保守治療結果迥然不同,以ST是否持續(xù)壓低分層，死亡率大有區(qū)別,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險分層,ACC/AHA 不穩(wěn)定型心絞痛危險分層（續(xù)表,心肌梗死病人如何的危險分層,是否可用肌鈣蛋白是否陽性分層？ 是否可用心肌梗死的持續(xù)時間