妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南.PPT

1、定,義,妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生,目錄,運(yùn),籌,引產(chǎn)的適應(yīng)證,引產(chǎn)的禁忌證,引產(chǎn)的禁忌證,引產(chǎn)的相對(duì)禁忌證,引產(chǎn)前的準(zhǔn)備,促子宮頸成熟的方法,促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法。對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2 倍。此外，引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)

2、宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以決定適合的引產(chǎn)方式并預(yù)測成功概率,促子宮頸成熟的方法,目前，公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop 評(píng)分法，評(píng)分6 分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分6 分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。孕婦宮頸Bishop 評(píng)分需要被記錄在病案中,可控釋地諾前列酮栓,優(yōu)點(diǎn)：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻時(shí)能方便取出,禁忌證:包括哮喘、青光眼、嚴(yán)重肝腎功能不全等；有急產(chǎn)史或有3 次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦；瘢痕子宮妊娠；有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；已臨產(chǎn)；Bishop 評(píng)分6 分；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對(duì)地

3、諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者,可控釋地諾前列酮栓,應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道口外保留23 cm 終止帶以便于取出。在藥物置入后，囑孕婦平臥2030 min 以利栓劑吸水膨脹；2 h 后復(fù)查，栓劑仍在原位后孕婦可下地活動(dòng),可控釋地諾前列酮栓,出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)取出,米索前列醇,優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低、性質(zhì)穩(wěn)定、易于保存、作用時(shí)間長，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。一些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25 g 相關(guān),禁忌證與取出指征：

4、應(yīng)用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同,米索前列醇,應(yīng)用常規(guī),機(jī)械性促宮頸成熟,優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能,機(jī)械性促宮頸成熟,在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性，與單獨(dú)使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley 導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。目前，尚無足夠的研究進(jìn)行機(jī)械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，與Foley 導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻（伴或不伴胎心率改變）

5、的風(fēng)險(xiǎn),常規(guī)引產(chǎn)方法-縮宮素靜脈滴注,縮宮素靜脈滴注 小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時(shí)停藥?？s宮素作用時(shí)間短，半衰期為512 min,常規(guī)引產(chǎn)方法-縮宮素靜脈滴注,方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，有條件者最好使用輸液泵。 具體應(yīng)用方法： （1）靜脈滴注中縮宮素的配制方法：應(yīng)先用乳酸鈉林格注射液500 ml，行靜脈滴注，按每分鐘8 滴調(diào)好滴速，然后再向輸液瓶中加入2.5 U 縮宮素，將其搖勻后繼續(xù)滴入。切忌先將2.5 U 縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)

6、時(shí)不易掌握滴速，可能在短時(shí)間內(nèi)使過多的縮宮素進(jìn)入體內(nèi)，不夠安全。 （2）合適的濃度與滴速：因縮宮素個(gè)體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開始循序增量，起始劑量為2.5 U 縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液500 ml 中即0.5縮宮素濃度，以每毫升15 滴計(jì)算相當(dāng)于每滴液體中含縮宮素0.33 mU。從每分鐘8 滴開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔20 分鐘調(diào)整1 次。應(yīng)用等差法，即從每分鐘8 滴（2.7 mU/min）調(diào)整至16 滴（5.4 mU/min），再增至24 滴（8.4 mU/min）；為安全起見也可從每分鐘8 滴開始，每次增加4 滴，直至出現(xiàn)有效宮縮,常規(guī)引產(chǎn)方法-縮宮素靜

7、脈滴注,有效宮縮的判定標(biāo)準(zhǔn)： 10 min 內(nèi)出現(xiàn)3 次宮縮，每次宮縮持續(xù)3060 s，伴有宮頸的縮短和宮口擴(kuò)張。最大滴速不得超過每分鐘40 滴即13.2 mU/min，如達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml 中加5 U 縮宮素變成1縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40 滴（26.4 mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。 副反應(yīng)： 縮宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，最常見的副反應(yīng)是宮縮過頻和胎心率異常。宮縮過頻會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心

8、率改變的宮縮過頻的發(fā)生。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻,常規(guī)引產(chǎn)方法-縮宮素靜脈滴注,常規(guī)引產(chǎn)方法-人工破膜術(shù),人工破膜：用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對(duì)宮頸條件理想者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦。單獨(dú)使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時(shí)，引產(chǎn)到宮縮發(fā)動(dòng)的時(shí)間間隔難以預(yù)料。尚無足夠證據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。1 項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)比了人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素靜脈滴注與單獨(dú)使用人工破膜術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。 人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：

9、臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭先露未入盆的孕婦。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況,足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn),目前，較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應(yīng)用，未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率。1 項(xiàng)包括6 814 例足月妊娠胎膜早破孕婦的薈萃分析將使用前列腺素制劑或縮宮素引產(chǎn)與期待療法對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者患絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，入住新生兒ICU（NI

10、CU）的新生兒數(shù)也明顯下降。因此，建議對(duì)于未臨產(chǎn)的足月妊娠孕婦胎膜早破2 h 以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn)，以減少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),特殊情況下的引產(chǎn),特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、胎盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知,特殊情況下的引產(chǎn),主要方法： （1）利凡諾引產(chǎn)術(shù)：利凡諾引產(chǎn)術(shù)適用于妊娠1427 周要求終止妊娠而無禁忌證者，以及妊娠27 周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。 禁忌證：有急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；各種急性感染性疾?。蝗頎顟B(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；術(shù)前有兩次體溫在37.5 以上者。子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用。 在引產(chǎn)過程中應(yīng)密切觀察患者有無副反應(yīng)、體溫及宮縮等情況，10%20%的孕婦在應(yīng)用利凡諾后2448 h 體溫一過性上升達(dá)37.5 ，1%超過38 ，偶有達(dá)到39 以上者。大多數(shù)不需