多發(fā)傷護理查房課件

1、多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷護理查房,總綱,概述 致傷因素 死因特點 臨床表現(xiàn) 臨床特點 治療護理原則 救治進展 相關護理,入院情況 病情演變 檢查化驗 患者現(xiàn)狀,護理問題 預期目標 護理措施 評價 總結(jié),多發(fā)傷護理查房,概述（多發(fā)傷,由于認識上的不一致對多發(fā)傷一不同解釋。 DOLAND醫(yī)學辭典說：凡多于一個機體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)性損傷。 Nato野戰(zhàn)外科學指出多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷，并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴重，常有致死性后果。 我們現(xiàn)在對多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上的解剖

2、部位和臟器的損傷，即使這些創(chuàng)傷單獨存在也是較嚴重的。該定義較為準確不足之處是對“較嚴重的”界定不明確,多發(fā)傷護理查房,致傷因素,創(chuàng)傷,其他,城市第五死因，農(nóng)村第四死因,機械性的鈍力和利器： 如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸,報告預測到2020年交通事故造成的死亡人數(shù)將超過呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總死亡人數(shù),多發(fā)傷護理查房,死因特點,傷后數(shù)分鐘 50,傷后68小時30,傷后數(shù)天或數(shù)周20,多發(fā)傷護理查房,臨床表現(xiàn),7,嚴重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、 危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、 呼吸困難以及不同臟器功能衰竭,多發(fā)傷護理查房,臨床特點,生理紊亂嚴重，病情變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高

3、 嚴重低氧血癥發(fā)生率高 容易漏診 多發(fā)傷存在處理順序上問題 傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高,多發(fā)傷護理查房,治療護理原則,急救順序（VIPC,手術順序及方式,手術后的監(jiān)測及處理,多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷救治進展,1院前,2急診科,3專科監(jiān)護,急診救治,4創(chuàng)傷病房,專業(yè)救護隊伍,院內(nèi)救治、手術,重癥監(jiān)護,康復治療及鍛煉,多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷救治進展,1輸液量,2輸液種類,液體復蘇,大量輸液,限制輸液,晶體,代血漿,全血或血漿,多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷救治進展,1基本目標,2 DC,預防控 制方法,快速停止體腔內(nèi)出血,階段性生理復蘇,初始簡化手術,繼續(xù)復蘇,確定性手術,多發(fā)傷護理查房,相關護理,1、休克的

4、處理：補充有效循環(huán)血量是成功的關鍵。早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補充血容量。 2、防止窒息。 3、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則 4、胸部損傷，呼吸困難的處理。 5、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，2000ml/日；顱內(nèi)血腫一旦確診應盡快鉆孔減壓。 6、腹部內(nèi)臟損傷：應盡早剖腹探查。 7、骨科處理：多發(fā)傷者90%合并骨折，骨折本身 即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術,多發(fā)傷護理查房,擴展知識-顱腦外傷,顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，約占全身損傷的15%-20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復合存在，其致殘率及致死

5、率均居首位。多見于交通事故、工礦作業(yè)等，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生,多發(fā)傷護理查房,正常與異常-信號不均,多發(fā)傷護理查房,影像與解剖-根據(jù)斷面看斷面,多發(fā)傷護理查房,未然與已然-腦疝的早期發(fā)現(xiàn),占位效應引起的腦組織移位 影像上識別腦疝的關鍵是看腦池的變化,多發(fā)傷護理查房,擴展知識-脊髓損傷,脊髓損傷(spinal cord injury)常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運動創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素，常遺留嚴重的殘疾，包括運動功能喪失（癱瘓），感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至

6、呼吸障礙。在中醫(yī)學屬外傷瘀血所致“腰痛”、“痿證”、“癃閉”等病證范疇,多發(fā)傷護理查房,脊髓損傷的病理改變可分為四級,一)脊髓橫斷 見于嚴重的脊柱骨折服位，火器性椎管貫通傷，銳器傷割斷等。 (二)脊髓震蕩 組織學上可見灰質(zhì)中有小灶性出血及神經(jīng)組織退變，但不形成壞死性，可自行完全恢復。 (三)不完全性各髓損傷 脊髓中心出血、水腫較輕，其繼發(fā)損傷較輕且為進行性.但灰白質(zhì)中可部分壞死軟化，故可白行恢復但不能完全恢復。 (四)完全性脊髓損傷 大多數(shù)在最初68小時內(nèi)，脊髓中心有出血、水腫，但尚未壞死，周圍白質(zhì)尚好。之后繼發(fā)進行性的水腫，微循環(huán)障礙，自內(nèi)基、神經(jīng)遞質(zhì)的改變，直至脊髓壞死,多發(fā)傷護理查房,查

7、體,一般體檢： T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身評估 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識狀態(tài)與精神狀態(tài) 腦神經(jīng) 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng) 神經(jīng)反射 自主神經(jīng) 骨科專科體檢：胸廓擠壓征等,多發(fā)傷護理查房,下面有請吳曉晶介紹病史,多發(fā)傷護理查房,多發(fā)傷病史匯報,吳曉晶,多發(fā)傷護理查房,入院情況介紹,患者，男，64歲，于06-17 15:03因車禍致昏迷，醒后訴多處疼痛不適、頭皮破裂流血，以左胸壁及腰背部疼痛為主，活動受限，120急救送來我院，途中無再次昏迷、嘔吐，無四肢抽搐、無大小便失禁，急診檢查后清創(chuàng)縫合后收住入神經(jīng)外科。入神經(jīng)外科時生命體征：T36.5 P98次/分 、R19次/分 、BP85/58mmHg，雙側(cè)瞳

8、孔等大等圓，光反射靈敏，左側(cè)顳頂部見5cm，橫行創(chuàng)口，活動出血，頸軟，左肘部見1.5cm創(chuàng)口，活動出血，左側(cè)胸壁壓痛明顯，骨擦音，胸廓擠壓征（+），兩肺呼吸音粗 ，腹平軟，肝脾肋下未及，腰背部壓痛明顯，翻身困難，雙下肢感覺障礙,多發(fā)傷護理查房,入院情況介紹,頭顱+胸部+腹部+腰椎CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭皮挫傷；肺挫傷；肺出血 ；胸腔積液； T12壓縮性骨折,多發(fā)傷護理查房,入院情況介紹,診斷：多發(fā)性創(chuàng)傷 1、創(chuàng)傷性休克 2、重型顱腦損傷 蛛網(wǎng)膜下腔出 血 、頭皮挫裂傷 3、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 4、肺挫傷 肺出血 5、左側(cè)胸腔積液 6、T12壓縮性骨折 7、脊髓創(chuàng)傷 8、多處軟組織挫裂傷,多發(fā)

9、傷護理查房,入院診療經(jīng)過,患者入院后給予監(jiān)護生命體征、吸氧、肋骨固定帶固定、開放兩條靜脈通道，補液擴容、止血、防感染、神經(jīng)營養(yǎng)支持等。病人血壓下降、尿量減少、氧飽和度95%以下，病情較重當日即轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療,多發(fā)傷護理查房,入監(jiān)護室情況介紹,入室時T：36.1C，P：100次/分，R：22次/分，BP：67/50mmHg。神清、精神差，痛苦貌。左側(cè)顳頂部見5cm，橫行創(chuàng)口，活動出血；左肘部見1.5cm創(chuàng)口，活動出血，左側(cè)胸壁壓痛明顯，骨擦音，胸廓擠壓征（+）；兩肺呼吸音粗；腰背部壓痛明顯，翻身困難，雙下肢感覺及運動障礙?；颊呱嘧稀⑻Ρ“?、脈弦，證屬：氣滯血瘀。Braden評分12分，

10、屬重度發(fā)生壓瘡危險患者。 予心電監(jiān)護，吸氧、抗炎、擴容升壓、抗休克，大劑量激素沖擊，清創(chuàng)縫合，胸部多頭帶固定，密切觀察患者生命體征。予頸內(nèi)深靜脈置管、動脈置管，持續(xù)監(jiān)測ABP,多發(fā)傷護理查房,頸內(nèi)深靜脈和左橈動脈置管,多發(fā)傷護理查房,演變過程,患者入室后躁動較甚，持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分 在3-5分之間。 反復查血氣分析示HB進行性下降，復查頭顱+胸部+腹部CT顯示：雙側(cè)胸腔積液加強明顯增多，予大量輸血擴容 6月18日，休克癥狀已予糾正 6月19日，請胸外科會診，并予行胸腔閉式引流 6月20日，停鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑應用,多發(fā)傷護理查房,演變過程,6月21日雙下肢感覺、遠端障礙明顯改善 6月24日查胸

11、部CT，示大量腹水，予腹腔引流,多發(fā)傷護理查房,輔助檢查,CT:6月17日,多發(fā)傷護理查房,輔助檢查,CT： 6月17日 CT示：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折,多發(fā)傷護理查房,輔助檢查,血氣分析： 6月17日晚反復復查血氣分析顯示血紅蛋白進行性下降，予輸注紅細胞懸液6U，血漿1175ml，冷沉淀8.75U，復查頭顱+胸部+腹部CT顯示：雙側(cè)胸腔積液加強明顯增多,多發(fā)傷護理查房,輔助檢查,血常規(guī)及生化檢查,多發(fā)傷護理查房,輔助檢查,6月24日,腹部CT顯示大量腹水,多發(fā)傷護理查房,護理診斷 措施.評價,陳紅霞,多發(fā)傷護理查房,護理診斷,護理診斷,有深靜脈血栓形成的危險 便秘,皮膚完整性受損 有再出血的危險

12、 疼痛,體液不足 清理呼吸道無效 氣體交換受損,體溫升高 恐懼 自我形象紊亂,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P1,I,O,體液不足-與失血過多有關（6月17日,迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路 遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿。 快速輸入膠體、等滲鹽水 密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓變化,預期目標：12小時內(nèi)體液不足得到糾正,評價：6月18日08:00血壓恢復至正常,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P2,I,O,清理呼吸道無效-與胸部創(chuàng)傷有關（6月17日,密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果 保持呼吸道通暢，按需吸痰 病情允許時，抬高床頭 給予霧化吸入Bid，以及化痰藥物氨溴索q8

13、h運用 患者清醒鼓勵患者進行有效咳嗽,預期目標：有效咳嗽,評價： 6月18日患者能有效咳嗽，掌握方法,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P3,I,O,氣體交換受損-與肺挫傷有關（6月17日,予雙鼻塞吸氧，必要時予面罩吸氧 及時吸出痰液，保持呼吸道通暢 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血氣分析的變化 指導病人練習有效咳嗽方法 指導患者使用腹式呼吸及縮唇呼吸,預期目標：顯示有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,評價：患者目前生命體征平穩(wěn)，SPO2正常,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P4,I,O,皮膚完整性受損-與外傷有關（6月17日,受壓部位給予減壓貼應用 使用氣墊床 保持皮膚清潔干

14、燥，避免刺激性物品接觸 加強營養(yǎng) 保持傷口清潔干燥，及時換藥,預期目標：受損處皮膚愈合,評價：6月20日患者傷口愈合良好，無壓瘡,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P5,I,O,有再出血的危險-與血小板降低有關（6月17日,給予輸血輸液 制動 密切觀察全身皮膚黏膜情況及血壓變化 動態(tài)監(jiān)測血小板變化,預期目標：無再出血發(fā)生,評價：至轉(zhuǎn)科前無再出血發(fā)生,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P6,I,O,疼痛-與外傷有關（6月17日,遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達唑侖、芬太尼、嗎啡等應用 積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛 保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激 進行護理操作時動作應輕柔,預期目標：鎮(zhèn)痛評

15、分34分,評價：患者安靜,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P7,I,O,有深靜脈血栓形成的危險-與骨折、制動有關（6月18日,雙下肢氣壓治療 藥物應用 被動肢體按摩 密切觀察足背動脈搏動、末梢循環(huán)及皮膚溫度,預期目標：無深靜脈血栓形成,評價：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P8,I,O,便秘-與應激有關（6月18日,遵醫(yī)囑予中藥湯劑 予富含高纖維的流質(zhì) 充足的水分，保持大便通暢 予環(huán)形按摩腹部 提供適宜的排便環(huán)境,預期目標：患者無便秘發(fā)生,評價：6月20日患者解大便一次,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P9,I,O,體溫升高-與感染有關（6月20日

16、,遵醫(yī)囑予有效抗生素、甲強龍應用 予冰塊冷敷大血管處、溫水擦浴 Q4h測量體溫，并及時報告醫(yī)生 密切觀察生命體征變化,預期目標：體溫降至正常范圍,評價：6月21日體溫（腋溫）36.5-36.9,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P10,I,O,恐懼、焦慮-與應激及預后有關 （6月21日,避免在病人床邊談論病情 向病人講解所處環(huán)境 適當給予鎮(zhèn)靜藥物 在實施各項操作時要向患者解釋操作目的， 緩解精神壓力 取得家人支持,預期目標：病人減輕恐懼的感覺，正確面對現(xiàn)實情況,評價：6月22日患者克服恐懼心理，積極配合治療,多發(fā)傷護理查房,護理診斷、措施、評價,P11,I,O,自我形象紊亂（6月22日,保