前叉韌帶術(shù)后恢復(fù)常見(jiàn)問(wèn)題及解決方案

1、精品文檔前叉韌帶術(shù)后恢復(fù)常見(jiàn)問(wèn)題及解決方案前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)期常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)發(fā)表時(shí)間： 2010-07-03 發(fā)表者：馬勇 （訪問(wèn)人次： 3839）北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的前交叉韌帶重建術(shù)后患者都會(huì)收到一份 前交叉韌帶重建術(shù) 后康復(fù)方案，上面詳細(xì)列舉了術(shù)后各個(gè)時(shí)間段的康復(fù)內(nèi)容。事實(shí)上，即便有這個(gè)康復(fù) 計(jì)劃，患者朋友還是會(huì)遇到很多問(wèn)題和困擾。在門診復(fù)查和術(shù)后患者電話咨詢中，我發(fā) 現(xiàn)了不少問(wèn)題，現(xiàn)將此類問(wèn)題做一總結(jié)并提出注意事項(xiàng)，以供參考。北京大學(xué)第三醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科馬勇一、術(shù)后常見(jiàn)癥狀1. 后方疼痛現(xiàn)在前交叉韌帶重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。 術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時(shí)取腱 器造成皮下

2、組織、深筋膜等損傷引起，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。此類疼痛 一般持續(xù)至術(shù)后 1 周左右， 也有患者根本就沒(méi)有此類疼痛。 有時(shí)會(huì)有少量出血滲至皮下 也會(huì)有刺激從而產(chǎn)生疼痛。 患者可以自己觀察，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下 有淤血，輕度壓痛，沒(méi)有明顯腫脹，就是正常現(xiàn)象。這種疼痛較輕或僅有壓痛，一般在 術(shù)后 1周左右出現(xiàn)，會(huì)持續(xù) 3-4 周。2. 體溫升高術(shù)后體溫輕度升高，在 38 C以內(nèi)，持續(xù)不過(guò) 4天，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。 如果體溫超過(guò)38 C或體溫盡管在37.5 C左右但持續(xù)時(shí)間大于 4天，要警惕術(shù)后感染或 呼吸道等感染，需盡快就醫(yī)。3. 關(guān)節(jié)腫脹前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)

3、節(jié)一般都會(huì)有腫脹， 因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也 不一樣。較輕的患者在術(shù)后 4-6 周腫脹就會(huì)好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)可以消腫，如果 軟骨損傷較重，術(shù)后 6-8 個(gè)月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議 3 個(gè)月以上膝關(guān)節(jié)沒(méi)有 消腫的患者要及時(shí)就醫(yī)。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起，若感覺(jué)膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力 很大（有時(shí)會(huì)伴有體溫升高） ，應(yīng)看門診，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及 加壓包扎等。 3個(gè)月以內(nèi)的輕度腫脹，若正在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復(fù)，可加強(qiáng)冰敷 （詳見(jiàn)后述） 。若膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)恢復(fù)，可以外用關(guān)節(jié)洗藥、口服扶他林等進(jìn)行消炎， 同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)（詳見(jiàn)后述） 。4.內(nèi)踝

4、淤血重建前交叉韌帶取腱處或者骨道口會(huì)有少量出血，出血量若在 20-30ml 以上則不能在其 附近吸收。 不能吸收的出血會(huì)沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留， 慢慢 滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后 7-10 天 出現(xiàn)，持續(xù) 3-4 周。有時(shí)淤血也會(huì)在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等，可局部熱 敷、加強(qiáng)踝泵練習(xí)，促進(jìn)其吸收。5. 皮膚麻木這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè)，其它區(qū)域麻木需 就醫(yī)。 此類皮膚麻木的原因?yàn)槿∧N繩肌腱時(shí)隱神經(jīng)損傷， 有臨床研究認(rèn)為取腱時(shí)用斜切 口可以減少隱神經(jīng)的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會(huì)對(duì)患者的生

5、活造成影響， 但是會(huì)引起輕度不適或恐慌。 大部分麻木感在術(shù)后 3個(gè)月-6個(gè)月恢復(fù)， 恢復(fù)初期可有局 部皮膚的蟲(chóng)咬感或者發(fā)癢的感覺(jué)，不必?fù)?dān)心；有的要延續(xù)到術(shù)后1 年左右才可恢復(fù)。6. 行走不利所謂行走不利即是行走時(shí)有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見(jiàn)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后早期 有些患者往往注重于屈膝練習(xí)， 伸直往往差 3-5，這樣患者在行走時(shí)患膝會(huì) “拖后腿”， 造成瘸的現(xiàn)象。 這種情況應(yīng)該到門診找手術(shù)醫(yī)生， 由醫(yī)生除外其它導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限 的原因后及時(shí)加強(qiáng)伸直練習(xí)。還有兩種情況：一是患膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，解決方法是 加強(qiáng)力量練習(xí)。 二是合并軟骨修復(fù)、 半月板縫合等手術(shù)， 負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后，

6、 解決方法是適當(dāng)增加行走時(shí)間，找雙下肢平衡的感覺(jué)。行走不利的另外一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)靈活度不夠， 這種情形一般在術(shù)后 2 個(gè)月 左右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)后表現(xiàn)尤其明顯， 與患者此時(shí)的期望值較高有關(guān)。正常的靈 活度不夠一般在活動(dòng)后會(huì)有好轉(zhuǎn)， 術(shù)后 5 個(gè)月左右時(shí)， 膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會(huì)完全恢復(fù) 正常。二、康復(fù)時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)1. 支具佩帶北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的前交叉韌帶術(shù)后佩帶支具俗稱“彎夾板” 。夾板的使用一般 需嚴(yán)格按照康復(fù)要求進(jìn)行，第一個(gè)月 24 小時(shí)佩帶，第二個(gè)月晚上睡覺(jué)時(shí)可拆下，第三 個(gè)月出門行走時(shí)需佩帶。 有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束 夾板的使

7、用。夾板的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護(hù)重建韌帶，避免使其受到過(guò)度 牽拉；當(dāng)然，保護(hù)過(guò)度了，膝關(guān)節(jié)肌肉就會(huì)萎縮，這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討。佩帶支具的常見(jiàn)問(wèn)題是“下墜” 。解決的經(jīng)驗(yàn)來(lái)自患者：用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一 周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上系緊尼龍搭扣。2. 屈膝練習(xí)屈膝時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，因人而異。嚴(yán)格按照康復(fù)程序練習(xí)的患者，一般不會(huì)有問(wèn)題。同時(shí) 行半月板縫合、 內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)的患者， 屈膝會(huì)有一些困難， 疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習(xí)時(shí)，從伸直到既定屈膝角度不要 太快，一般進(jìn)行時(shí)間為 10-20 分鐘，到了既定角度，要

8、停留 10 分鐘，停留時(shí)即可開(kāi)始 冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉，感知其僵硬程度并與對(duì)側(cè)做對(duì)比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝練習(xí)最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就會(huì)很順利，屈膝時(shí)疼痛輕微， 屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會(huì)有困難。后一類患者如 果較長(zhǎng)時(shí)間都不能學(xué)會(huì)放松，導(dǎo)致屈膝進(jìn)程過(guò)緩，主要表現(xiàn)為每次屈膝時(shí)都會(huì)“很痛” 屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時(shí)間大于 5 分鐘， 需及時(shí)求助手術(shù)醫(yī)生。 前一類患者也不要操之 過(guò)急，屈膝進(jìn)程太快， 尤其是術(shù)后 6 周左右時(shí)，易使重建韌帶發(fā)生松弛。 需要注意的是， 術(shù)后 6 周時(shí)，部分患者自我感覺(jué)很好， 能夠戴著支具

9、或者不佩戴支具進(jìn)行慢跑或快跑等， 很是危險(xiǎn)。3. 學(xué)會(huì)冰敷冰敷與屈膝進(jìn)程密切相關(guān)。屈膝時(shí)及屈膝后均要冰敷。準(zhǔn)備冰袋：超市購(gòu)物的大塑料袋，內(nèi)裝水 600ml-800ml ，置入冰塊，冰塊與水的比例約 1:1，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。扎緊袋口，盡量排除口袋內(nèi)空 氣，這樣冰袋容易貼服。冰敷部位：膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝練習(xí)時(shí)疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項(xiàng)：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術(shù)后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時(shí) 須將敷料拆除一部分，保留 2-3 層紗布（代替前述“毛巾” ）即可，紗布與冰袋之間可 放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續(xù) 20 分鐘左右，頭次冰敷可能要持續(xù)

10、25-30 分鐘， 這樣會(huì)感覺(jué)到整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透” ；皮膚冰痛持續(xù) 5 分鐘要停止冰敷，防止凍傷； 兩次冰敷間隔 40-60 分鐘，一次屈膝練習(xí)后冰敷 6 次；根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整 冰敷的次數(shù)，逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù)，屈膝練習(xí)期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹（可在復(fù) 查時(shí)讓醫(yī)生協(xié)助判斷）或者不腫為宜。4.靜蹲練習(xí)靜蹲不僅可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，正確的靜蹲姿勢(shì)及時(shí)長(zhǎng)對(duì)腰椎、 頸椎等都有 好處。正確的靜蹲姿勢(shì)康復(fù)方案中有，這里所要強(qiáng)調(diào)的是：1.靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時(shí)間直抬腿練習(xí)，注意增加直抬腿的時(shí)間和負(fù)荷（在小腿上加重物） ，一般推薦直抬腿 將患膝肌肉力量達(dá)到正常的 80%以上再進(jìn)行靜

11、蹲練習(xí)。 2.靜蹲時(shí)，后背不能倚在墻上， 不能讓墻分擔(dān)體重！ 3.膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大，除了少數(shù)肌肉力量較強(qiáng)的患者，一般 膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過(guò) 60。 4.靜蹲時(shí)，腰挺直、頭后伸，除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外，身體 其余部分均須放松。 5.練習(xí)后， 膝關(guān)節(jié)前方、 內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習(xí)姿勢(shì)正確的有效證據(jù)。 請(qǐng)注意，靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷，加重髕股關(guān)節(jié)軟 骨病變。凡出現(xiàn)這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強(qiáng)直抬 腿練習(xí)。二是靜蹲時(shí)未避開(kāi)痛點(diǎn)。 6.靜蹲的時(shí)間必須要節(jié)節(jié)提高， 不能停滯不前，這樣肌力才會(huì)順利增長(zhǎng)。 7.練習(xí)時(shí)可用種種娛樂(lè)方法來(lái)轉(zhuǎn)移疲勞，比如 說(shuō)

12、看電視、電影，聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)有聲小說(shuō)等等。5. 關(guān)節(jié)內(nèi)響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)順利后期，開(kāi)始正常行走了。有一些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)有響聲， 有些響聲較小，只能感覺(jué)到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多， 半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是前交叉韌帶重建術(shù)后常見(jiàn)的彈響原因。這 些，通過(guò)肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)適應(yīng)性訓(xùn)練都可以糾正，大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時(shí)間 為術(shù)后 1 個(gè)月左右，術(shù)后 6 個(gè)月左右就可漸趨消失。需要說(shuō)明的是， 髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。 這在手術(shù)記 錄當(dāng)中可以查閱，此類患者一般會(huì)伴有膝前區(qū)的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。 有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通，及時(shí)獲得征對(duì)髕骨軟化癥的治療措施。6. 肌肉攣縮術(shù)后 6 周左右，少數(shù)患者在作主動(dòng)屈膝時(shí)會(huì)聞及大腿后方的響聲，隨之發(fā)現(xiàn)該部位“包 塊”或者“凹陷” 。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動(dòng)收縮時(shí)缺乏遠(yuǎn)端肌腱對(duì)抗，半 腱肌本身與周圍肌肉等結(jié)構(gòu)粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對(duì)強(qiáng)壯導(dǎo)致。 作者本人在今年 發(fā)現(xiàn)一例。我所醫(yī)生調(diào)查顯示此類情況發(fā)生率較低，此前有記憶的大概 2-3 例，但不排 除有問(wèn)題未就診者。查閱文獻(xiàn)見(jiàn)一篇報(bào)道， 23 例患者中有 2 例發(fā)生半腱肌攣縮，其余 半腱肌腱可再生，術(shù)后的屈膝肌力