全科思維與全科住培課件

1、如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,中國醫(yī)大一院,全科醫(yī)學科,齊殿君,1,如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,?,全科住培教學簡介,?,全科臨床思維,?,如何在全科住培教學中體現(xiàn)全科思維,?,教學管理,?,全科帶教,?,?？茙Ы?2,全科住培簡介,?,建立全科醫(yī)生制度是新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一（分級診療、,基本藥物制度、全科醫(yī)生制度），是緩解“看病難、看,病貴”的希望，經(jīng)過了發(fā)達國家長期實踐檢驗，是衛(wèi)生,領域的“國策”（國家戰(zhàn)略）。,?,沒有全民健康就沒有全民小康，發(fā)展全科醫(yī)學，加強初,級衛(wèi)生保健,具有重要的現(xiàn)實意義，甚至政治意義,。,?,建立全科醫(yī)生制度的瓶頸是人才培養(yǎng)和待遇。,?,我國全科醫(yī)生

2、人才缺口巨大（,2020,年,2-3,名,/,萬人；,2030,年,5,名,/,萬人），加快培訓勢在必行,3,全科住培教學簡介,?,全科醫(yī)生教育包括本科生教育、,住院醫(yī)生規(guī)范化培訓,、,轉(zhuǎn)崗培訓和繼續(xù)教育。,?,住培（,5+3,）是全科醫(yī)生培養(yǎng)的核心，是目前培養(yǎng),“合格全科醫(yī)生”的唯一途徑。,?,全科住培基地包括臨床基地和基層實踐基地。,?,住培基地所在醫(yī)院必須有全科住培基地。,全科住培基,地不合格，該醫(yī)院其他?？谱∨嗷厝咳∠??,三級醫(yī)院必須建立全科醫(yī)學科，全科住培基地必須有,獨立的全科醫(yī)學科。,4,全科住培教學簡介,?,住培結(jié)業(yè)考試已經(jīng)升級為國考，即將增加全國統(tǒng)一的中,期考核,?,全

3、科住培學員整體起點低于其他?？?，且需要學習和考,察更多的專業(yè)和病種，學生壓力很大,?,全科住培招生規(guī)模往往遠大于其他?？疲瑢θ鹤∨嗤?過率影響很大，必須給與高度重視,?,沒有市售的專門題庫和考試指導用書，題目包羅萬象,5,如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,?,全科住培教學簡介,?,全科臨床思維,?,如何在全科住培教學中體現(xiàn)全科思維,?,教學管理,?,全科帶教（臨床基地和社區(qū)基地）,?,?？茙Ы?6,全科思維與?？扑季S的相似之處：臨床思維,1.,推理法（縱向）,2.,橫向列舉法（橫向）,3.,模型識別法（例如動脈栓塞,5P,征、腹膜炎三聯(lián)征）,危險因素,診,斷,隨,訪,治,療,鑒別診斷,鑒別

4、診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,7,全科臨床,診療思維,以人為中心,以社區(qū)為范圍,以問題為導向,以證據(jù)為基礎,全科思維與?？扑季S的區(qū)別：四大特點,8,一、以人為中心,?,既包括病人，也包括“健康”人,?,全人照顧，而不是只關注疾病,?,不僅關注軀體，還包括心理、社會因素（經(jīng)濟、就業(yè)等）,?,不僅處理已病，還關注未?。ㄩ_展臨床預防服務），提,供全疾病周期服務,?,不僅包括現(xiàn)患（主訴），還包括其它健康問題（綜合性,照顧、機會性就診）,?,全生命周期照顧（從子宮到墳墓），長期、連續(xù)性管理,9,一、以人為中心,?,關注家庭對求醫(yī)者的影響，其他家庭成員的已出現(xiàn)或,可能出現(xiàn)的健康問題,?,研究“全人”、“全家”

5、、“全社區(qū)”的健康,?,便宜有效，性價比高，離家近、少排隊，服務熱情,?,上門服務，顛覆“醫(yī)不叩門”的古訓,?,是求醫(yī)者健康的代理人。起碼要給患者一個出口（協(xié),調(diào)性服務）和交代（即使是對癥治療，甚至安慰）,10,以人為中心診療思維的體現(xiàn),?,全科醫(yī)生四大應診任務,1.,確認現(xiàn)患,2.,管理連續(xù)性問題,3.,預防性照顧,4.,改善遵醫(yī)行為,?,以病人為中心的五步接診法（,LEARN,模式）,1.,傾聽（,listening,）,2.,解釋（,explain,）,3.,容許（,acknowledge,）,4.,建議（,recommend,）,5.,協(xié)商（,negotiate,）,11,?,BATH

6、E,問診方法,1.Background,背景：了解病人可能的心理或社會,因素,2.Affect,情感：了解病人的情緒狀態(tài),3.Trouble,煩惱：了解問題對病人的影響程度,4.Handling,處理：了解病人的自我管理能力,5.Empathy,移情：對病人的不幸表示理解和同情,以人為中心診療思維的體現(xiàn),12,二、以問題為導向,（,1,）問題的提出,?,在全科醫(yī)療服務中，健康問題多于疾病，疑難多于危重,?,與?？撇煌?，患者就診原因常常是沒有確診的健康問題,?,患者常常因為,癥狀或體征,而求醫(yī)。社區(qū)常見的癥狀包括發(fā),熱、頭暈、疼痛（頭痛、腰腿痛、腹痛、胸痛）、麻木、,水腫、消瘦、咳嗽、便秘、腹瀉

7、、腹脹、惡心嘔吐、皮膚,瘙癢或紅腫、呼吸困難、哮喘,13,二、以問題為導向,（,2,）問題的解決,?,全科醫(yī)生首診時往往需要面對沒有確診的患者，必須,對常見癥狀、體征的鑒別診斷了如指掌，在缺乏儀器,設備的情況下做出快速、準確的判斷,?,危重的盡快轉(zhuǎn)診；疑難的及時轉(zhuǎn)診；病情穩(wěn)定的給予,長期管理；?？剖譄o策的給予對癥治療、替代治療、,關懷與安慰。語言也可以治病,?,有效的全科干預（即使僅僅是緩解癥狀，減輕焦慮）,可以獲得患者的信任，這是全科醫(yī)生的“鐵飯碗”，,也是全科醫(yī)學未來的希望,14,判斷是否為危重,是,鑒別診斷,不適宜在,社區(qū)處理,適宜在,社區(qū)處理,有效,無效,不是,繼續(xù)治療,上轉(zhuǎn)診治,長

8、期管理,治愈,治愈,死亡,病情,穩(wěn)定,無法,確診,以,問,題,為,導,向,診,療,流,程,15,三、以證據(jù)為導向,?,規(guī)范診療，不能憑經(jīng)驗“任性”,?,教科書和指南匯總了最新的循證證據(jù)，但有延遲、針對,性不強（人種不一樣）等問題,?,理想是：查找最新的個性化證據(jù)作為診療依據(jù),?,PICO,法就是在循證醫(yī)學中如何提出問題的方法，即,:,問題的對象,(patient or population,，患者或人群,),。,干預措施,(intervention,，如診斷治療方法,),。,其他備選措施,(comparison,，即比較因素,),。,結(jié)果,(outcome,，即干預措施的診療效果,),。,16

9、,四、以社區(qū)為范圍,?,社區(qū)是全科醫(yī)療的主戰(zhàn)場（三甲醫(yī)院的全科醫(yī)學是教,學立科，醫(yī)生要下社區(qū)采風，未來方向是社區(qū)醫(yī)生培,養(yǎng)社區(qū)醫(yī)生）,?,充分發(fā)揮“近水樓臺先得月”的優(yōu)勢，利用好,10,分鐘,步行圈,?,針對所在社區(qū)的人群特點，提供特色服務,?,充分利用基層現(xiàn)有資源（雙手和基本檢查、檢驗手,段），深入挖掘服務項目，讓百姓有獲得感,?,正確認識社區(qū)的局限（診療設備較少，對醫(yī)生的查體,要求較高，一般沒有急診和病房，藥物品種有限）,17,特殊說明,?,全科思維也可以給?？铺峁┙梃b，但內(nèi)科、外科、全科,各有不同，絕不能生搬硬套。這既不合理，也不可能，,不能強求。我們的目標是全科專科結(jié)合，有機融合,?,

10、要具體問題，具體分析,?,正常出門診和教學門診不同,?,門診和病房不同,?,三級醫(yī)院門診和社區(qū)門診不同,18,親身體驗美國的全科醫(yī)學,?,全科醫(yī)生收入為?？频囊话?，但也絕對是高薪。,?,看全科醫(yī)生要預約，往往需要,2-8,周。,?,實行全科首診制度。去急診或者直接找?？漆t(yī)生，,醫(yī)保不報銷，費用極高（天價救護車）。,?,醫(yī)患每年簽約，雙向選擇。,?,接診時間很充分（,30-60,分鐘），一直在嘮，很,少開藥，極少轉(zhuǎn)診。收費很高，但醫(yī)保報銷。,?,上轉(zhuǎn)后一定會轉(zhuǎn)回。全科醫(yī)生有亞專長。,?,健康和醫(yī)?！半p料守門人”。,19,全科臨床,診療思維,以人為中心,以社區(qū)為范圍,以問題為導向,以證據(jù)為基礎,2

11、0,如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,?,全科住培教學簡介,?,全科臨床思維,?,如何在全科住培教學中體現(xiàn)全科思維,?,教學管理,?,全科帶教（臨床基地和社區(qū)基地）,?,?？茙Ы蹋ㄖ攸c介紹）,21,教學管理,?,主要針對職能科室、住培基地主任和秘書,?,加強社區(qū)實踐教學基地建設（重點,+,弱點,+,難點）,?,社區(qū)是用人單位，未來要社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人為主,?,往往沒有行政隸屬關系,?,社區(qū)實踐教學基地條件有限，師資薄弱,?,要加大扶持力度，互利互惠，同舟共濟,?,加強其他?？茙Ы探處煹墓芾砗团囵B(yǎng),?,強化理論培養(yǎng),?,給與適當政策傾斜,22,教學管理,?,精心編制輪轉(zhuǎn)計劃,?,先內(nèi)科（打好基礎

12、，應對中期檢查）,?,后急診（保障醫(yī)療安全）,?,社區(qū)每年輪轉(zhuǎn),2,個月（反復社區(qū)，不忘目標，逐步深入）,?,社區(qū)實踐教學基地,?,強化理論培養(yǎng),?,臨床基地給與適當政策傾斜和扶持,23,如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,?,全科住培教學簡介,?,全科臨床思維,?,如何在全科住培教學中體現(xiàn)全科思維,?,教學管理,?,全科帶教（臨床基地和社區(qū)基地）,?,?？茙Ы蹋ㄖ攸c介紹）,24,全科帶教,?,由臨床基地和社區(qū)基地的全科專業(yè)教師師資。,?,是傳輸全科理念的主力軍（面向?qū)W生和其他?？茙?資）。,?,教學形式包括入學后的集中培訓，,6,個月的社區(qū)實踐，,臨床基地全科醫(yī)學科的輪轉(zhuǎn)，貫穿,3,年的小講

13、課、雙導,師制、教學案例討論。,25,全科帶教,?,為了保障教學質(zhì)量，臨床基地的全科師資要從,事臨床工作，要下社區(qū)出診。,?,社區(qū)基地師資要加強理論學習,?,通過“靈活多樣的教學方法、飽滿的任務量、,形成性評價、嚴格的簽到制度”保證學生的出,勤率,26,如何將全科思維貫穿于住培教學全過程,?,全科住培教學簡介,?,全科臨床思維,?,如何在全科住培教學中體現(xiàn)全科思維,?,教學管理,?,全科帶教,?,?？茙Ы蹋ㄖ攸c介紹）,27,一、為什么要帶教全科住陪學員,?,內(nèi)因：,全科醫(yī)生需要了解其他?？浦R,?,外因：,如果全科住培基地不合格，將取消醫(yī)院所,有?？谱∨嗷??,收益：,提高知名度，拓展病人來

14、源，通過轉(zhuǎn)診到,基層進行康復縮短平均住院日、提高床位周轉(zhuǎn)率、,實現(xiàn)對患者的長期控制。,28,二、帶教基本要求,?,教師要了解全科醫(yī)生的工作條件，重點培養(yǎng)社區(qū)適宜技術、,居民常見病種、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。,教會他們在社區(qū)把該干、,能干的工作干好。,?,主要任務是傳授?？浦R和培養(yǎng)臨床技能（病史采集、臨床,思維），兼顧全科理念的鞏固。特別是,危險因素的評估、疾病,篩查、院外隨訪和基層長期管理。,?,嚴格執(zhí)行教學大綱，不得根據(jù)科室需求篡改。,?,嚴格執(zhí)行每日親筆簽到制度。發(fā)現(xiàn)異常，及時上報，必要時,要報警。學生的人身安全第一重要，醫(yī)療安全并列第一重要。,29,二、帶教基本要求,?,妥善保存出科考試試卷

15、備查。每名學生,4,張試卷。,?,妥善記錄小講座、病歷書寫、教學查房、案例討論記錄。,內(nèi),容要體現(xiàn)全科思維,。要有學生簽字。最好有照片。,?,積極參加全科師資培訓。要達到大綱要求的級別和學時數(shù)。,妥善保管證書。特別是新聘任的全科師資。,?,每個?？埔辽儆?1,名全科師資能夠接受教學查房檢查和座,談（一般是醫(yī)院推薦，也有要求抽查的）。,30,三、對學生多理解、多鼓勵、多幫助,?,全科住陪學員整體基礎較差,?,需要學習的內(nèi)容太多，輪轉(zhuǎn)過于頻繁，難度很高,?,造成學員心有余而力不足，心理健康問題相對高發(fā),?,請其他專科的師資多理解，多包含，多幫助,?,多鼓勵，能點石成金，逢兇化吉,31,四、醫(yī)療任務要充實,?,只有任務充實，才能學生的保障出勤率。,?,盡量安排學生將來能用上的任務，學生才會用心去做。,?,要跟學生說明白：“學生只有親手做了，才能提高。拈,輕怕重，斤斤計較，三年就白混了”,。,?,老師要嚴格監(jiān)督和檢查，,放手不放眼，保證醫(yī)療安全,。,?,告訴同學，要勤請示勤匯報，切忌自作主張！,32,五、依靠醫(yī)療水平吸引學生,?,學生是一張白紙，老師要對學生負責，也是對,自己和家鄉(xiāng)父老負責,?,精彩的查房、精湛的技術、高尚的人格，肯定,可以吸引學