大腦皮質功能定位診斷[深度講解]

1、大腦皮質功能定位診斷,1,行業(yè)參考,1.大腦皮質結構分區(qū) 2.大腦皮質功能分區(qū) 3. 定位分析注意事項 4.定位分析要求及原則,2,行業(yè)參考,肉眼觀大腦分為大腦皮質、皮質下髓質和基底節(jié)。 大腦皮質（cerebral cortex）是大腦的表層，由灰質構成，其厚度約為1.5mm到4mm，其下方大部分則由白質構成。大腦中間有一裂溝（大腦縱裂，longitudinal fissure），由前至后將大腦分為左右兩個半球，稱為大腦半球（cerebral hemisphere）。兩個半球之間，由胼胝體（corpus collosum）連接在一起，使兩半球的神經傳導得以互通。,大腦皮質結構分區(qū),3,行業(yè)參考

2、,解剖位置分區(qū) 細胞結構分區(qū) 髓質結構分區(qū) 膠質結構分區(qū) 血管結構分區(qū) 免疫細胞化學分區(qū),大腦皮質結構分區(qū),4,行業(yè)參考,大腦半球分為額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉（外側裂深部）和邊緣系統。,解剖位置分區(qū),5,行業(yè)參考,6,行業(yè)參考,與大腦表面垂直，大腦 皮質由外向內分為以下 6層： I 分子層/切線纖維層 II 外顆粒層/無纖維層（新） III 體細胞層/紋上層（新） IV 內顆粒層/外紋層 V 節(jié)細胞層/內紋層 VI 棱形細胞 層/紋下層,細胞結構分區(qū),7,行業(yè)參考,Brodmann分區(qū) ：依據皮質各部細胞的纖維構筑，將全部皮質分為若干解剖區(qū)域的系統（不同區(qū)域的皮質、各層的厚薄、纖維的疏密以

3、及細胞成分都不同）。 現在廣為人們所采用的是Brodmann（1909）分區(qū)，將皮質分成52區(qū)。 12-16,48-51尚未在人類腦皮質中確定。,細胞結構分區(qū),8,行業(yè)參考,大腦皮質分區(qū)(外側面),9,行業(yè)參考,大腦皮質分區(qū)(內側面),10,行業(yè)參考,髓質神經纖維 投射纖維（Projection Fibers）:將相隔甚遠的不同中樞神經系統區(qū)域相互連接起來。 聯合纖維（Association Fibers）：將同側大腦半球的鄰近腦回和遠處的皮質區(qū)相互連接。 連合纖維（Commissural Fibers）：穿過胼胝體和前連合，連接兩側大腦半球。,大腦皮質功能分區(qū),11,行業(yè)參考,神經元網絡學說

4、 皮質功能中樞 聯絡區(qū),大腦皮質功能分區(qū),12,行業(yè)參考,腦功能性顯像正電子發(fā)射斷層檢查（PET）,13,行業(yè)參考,額葉:與軀體運動、發(fā)音、語言及高級思維活動有關。 頂葉：與軀體感覺、味覺、語言等有關。 顳葉：與聽覺、語言和記憶功能有關。 枕葉：與視覺信息的整合有關。 島葉：與內臟感覺和運動有關。 邊緣系統：高級神經、精神和內臟的活動 。,大體說來，大腦左半部分主要處理語言、邏輯、數學和次序的作用，即所謂的學術學習部分。大腦右半部分處理節(jié)奏、旋律、音樂、圖像和幻想，即所謂的創(chuàng)造性活動。,14,行業(yè)參考,額葉,占大腦半球表面的前1/3，與精神、語言和隨意運動有關。中央溝以前有中央前溝與之并行，中

5、央前溝前面自上而下有額上溝、額下溝，將該部位額葉分為額上回、額中回及額下回，額下回又由外側裂的升支和水平支分為眶部、三角部和島蓋部。額葉底面有直回和眶回。,15,行業(yè)參考,皮質運動區(qū)：位于中央前回/4區(qū)，主要與對側偏身隨意運動有關。 運動前區(qū)：皮質運動區(qū)前方/6區(qū)，是椎體外系的皮質中樞，與聯合運動、姿勢調節(jié)、共濟運動、肌張力抑制等相關。 皮質側視中樞：額中回后部/6、8、9區(qū)的相鄰部分 書寫中樞：優(yōu)勢側額中回后部/ 8、9區(qū) 運動性語言中樞：Broca運動語言中樞，優(yōu)勢側額下回后部（島蓋部）/44和45區(qū)，管理語言運動。 額葉前部（聯絡區(qū)）：額極，三個額回大部及眶回和額內側回/9-12區(qū)，與記

6、憶、判斷、抽象思維、情感和沖動行為有關。,16,行業(yè)參考,皮質運動區(qū) 傳入纖維： 經丘腦腹外側核中繼的源于小腦的纖維和來自丘腦、下丘腦的 感覺纖維 來自Brodmann1、5、7、8、 9、 10區(qū)的聯合纖維 經胼胝體來自對側Brodmann 4區(qū)的連合纖維 傳出纖維： 發(fā)出纖維組成錐體束，至腦干一般軀體運動核，特殊內臟運動 核和脊髓前角運動神經元 錐體外系、皮質丘腦下丘腦纖維、皮質腦橋纖維,17,行業(yè)參考,額葉相關病損表現及定位診斷 皮質運動區(qū)：破壞性病變多引起對側單癱，癥狀主要在下肢者，病變在中央前回上部，特別是膝部以下癱瘓，病變位于內側面的旁中央小葉；癱瘓主要在上肢者，病變在中央前回中部

7、；在顏面及舌病變在中央前回下部受損產生對側下肢偏癱。在臨床上，可有少數病例通過大腦鐮壓迫或經大腦鐮下方侵及對側運動區(qū)，出現雙側病變的體征，或僅表現為病灶同側體征。如發(fā)生矢狀竇腦膜瘤時壓迫兩側下肢運動區(qū)產生癱瘓，伴有尿便障礙。臨床上罕見4區(qū)單獨破壞性改變。刺激性病變可導致對側上、下肢或面部的抽搐（Jackson epilepsy ）或繼發(fā)全身性癲癇發(fā)作。發(fā)作的起點常指明病灶的具體部位。,18,行業(yè)參考,運動前區(qū)：破壞后出現額葉釋放癥狀，表現為對隨意運動失去控制能力，如強握反射、摸索反射等。單側出現是額葉損害的有力證據，雙側出現則病變未必在額葉；可發(fā)生額葉共濟失調，雙側額葉病損，可出現步態(tài)搖曳蹣跚

8、，易向后傾倒；一側病損時，對側下肢動作顯著笨拙，無眼球震顫。 皮質側視中樞：破壞性病變雙眼向病灶側凝視。刺激性病變雙眼向病灶對側凝視，也稱頭眼旋轉發(fā)作，不伴意識喪失。這種刺激性病變也可發(fā)生于視皮質代表區(qū)，但同時必伴其他癥狀，如枕葉（視野缺損）、顳葉（溝回發(fā)作）。 書寫中樞：病變時出現書寫不能（失寫癥），但孤立的失寫癥少見，也可發(fā)生在其他言語中樞區(qū)病變時。,19,行業(yè)參考,運動性語言中樞：產生運動性失語，是一種言語肌的失用，與舌肌麻痹造成的構音困難不同，患者可正確說出某些詞字，但喪失了言語運動的技巧，構不成句，不能表現思維，即電報式語言。運動性失語多伴有書寫不能，而構音障礙者可用書面表達。病變較

9、輕者，可表現為不完全運動性失語，似為口吃。 額葉前部（聯絡區(qū)）：以精神障礙為主，多發(fā)展緩慢，表現為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應遲鈍，缺乏始動性和內省力，思維和綜合能力下降，可有欣快感或易怒。有報道稱小便時有特殊行為障礙，是額葉病變可靠癥狀。精神癥狀特異性較差，僅就精神癥狀對額葉病變的診斷價值不大。,20,行業(yè)參考,其他 福斯特-肯尼迪綜合征（Foster-Kennedy syndrome）:一側額葉底部占位性病變可引起同側嗅覺缺失和視神經萎縮，對側視乳頭水腫。 病變侵及運動前回或雙側額葉可出現吸吮反射或啜嘴反射。額葉病損偶可出現木僵癥，患者可維持某一固定姿式且無任何疲勞征象。此外，額葉損

10、害還可表現為貪食、性功能亢進，額葉深部病變也偶可出現病變對側肢體輕微震顫等。 其他刺激性運動癥狀，如全身發(fā)作、麻痹發(fā)作等,21,行業(yè)參考,頂葉,通過中央后溝和頂間溝可以分為中央后回、頂上小葉和頂下小葉三部分。 皮質感覺區(qū)：位于中央后回/3、1、2區(qū)，接受對側肢體深淺感覺信息。 頂上區(qū)：頂上小葉/5、7區(qū)，是觸覺和實體覺的皮質中樞。 運用中樞：優(yōu)勢側緣上回/40區(qū)，與復雜動作和勞動技巧有關。 閱讀中樞：視覺性語言中樞，角回，靠近視覺中樞/區(qū)，可理解看到的文字和符號,22,行業(yè)參考,頂葉相關病損表現及定位診斷 中央后回和頂上小葉病變：破壞性病變多表現為病灶對側肢體復合感覺障礙，淺感覺障礙較輕，多出

11、現在肢體遠端。刺激性病變可出現病灶對側肢體部分感覺性癲癇，如擴散到中央前回運動區(qū)，可引起部分性運動性發(fā)作，也可擴展為全身抽搐意識喪失。 非優(yōu)勢側頂葉病變：體象障礙，患者基本感知功能正常，但對自身軀體的存在、空間位置及各部分之間的關系失去辨別能力，表現為：a. 偏側忽視（病變對側空間和物體）；b.病覺缺失（否認對側肢體偏癱）；c.手指失認；d.自體認識不能（否認對側肢體存在）；e.幻肢現象。,23,行業(yè)參考,優(yōu)勢側緣上回：發(fā)出纖維分別到達同側和對側中央前回運動中樞，病變時產生運用功能障礙雙側失用癥（觀念運動性失用）。 優(yōu)勢側角回：出現古茨曼綜合征（Gerstmann syndrome），表現為計

12、算不能（失算）、手指失認、左右辨別不能（左右失認）、失寫，有時伴失讀。 其他 頂葉病變侵及運動區(qū)時，可有對側輕偏癱。頂葉病變可累及視放射的上部分纖維，產生雙眼對側同向性下象限性盲。兒童期頂葉病變可引起的對側肌萎縮多發(fā)生于上肢近端。非優(yōu)勢側頂葉病變可有結構性失用、穿衣失用、空間認識障礙和視前庭障礙等。,24,行業(yè)參考,感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）：聽覺性語言中樞，優(yōu)勢側顳上回后部/42區(qū)。 聽覺中樞：顳上回中部及顳橫回/41、42區(qū)。 嗅覺中樞：鉤回和海馬回前部/25、28、34、35區(qū)，接受雙側嗅覺纖維傳入。 顳葉前部（聯絡區(qū)）：與記憶、聯想和比較等高級神經活動有關。 顳葉內側面：屬于

13、邊緣系統。,顳葉,外側面通過顳上溝和顳下溝可以分為顳上回、顳中和顳下回，其中顳上回掩入外側裂的部分，稱為顳橫回。,25,行業(yè)參考,顳葉相關病損表現及定位診斷 優(yōu)勢側顳上回后部（ Wernicke區(qū)）：損害時出現不能理解別人和自己說話的含義，出現答非所問，既感覺性失語，常伴閱讀和書寫障礙。 優(yōu)勢側顳中回后部：損害時出現談話時較少用名詞，喪失了稱呼“物品名稱”的能力，即命名性失語，能作為感覺性失語的一部分出現，在感覺性失語恢復過程中，可長時間命名性失語。也可出現在中央溝前大片病損時，但考慮是運動性失語所致說不出物品的名稱。,26,行業(yè)參考,顳葉鉤回損害：出現顳葉刺激征，表現為幻嗅和幻味，做舔舌、咀

14、嚼動作，稱為鉤回發(fā)作。此癥對定位診斷雖有特殊意義，但并不多見。如在鉤回發(fā)作后，緊接著出現頭、眼旋轉，說明病灶已經擴延至顳葉外側面。 顳葉癲癇：為復雜部分性發(fā)作（也稱精神運動性發(fā)作），突出表現為自動癥，如有先兆，對定位診斷有參考價值（如先有嗅幻覺，說明病灶在鉤回；先有咀嚼運動、咳嗽先兆或上消化道先兆，說明病灶接近島葉）。額葉病變也可出現復雜部分性發(fā)作。 優(yōu)勢側顳葉廣泛病變或雙側顳葉病變：可出現精神癥狀，多為人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情淡漠。 顳葉深部的視輻射纖維和視束受損：兩眼對側同向性上象限盲。,27,行業(yè)參考,紋狀區(qū)：圍繞距狀裂的皮質 為視中樞，也稱紋狀區(qū)（17 區(qū)）。接受來

15、自外側膝狀體 的纖維，距狀溝上方的視皮 質接受上部視網膜來的沖動， 下方的視皮質接受下部視網 膜來的沖動，距狀溝后1/3上、下方接受黃斑區(qū)來的沖動，前部上、下方接受視網膜前部（周邊區(qū)）傳來的沖動。損傷一側視區(qū)可引起雙眼對側視野偏盲稱同向性偏盲。 視聯絡區(qū)：包括紋狀旁區(qū)（18區(qū)）、紋周區(qū)（19區(qū)），感知、整合視覺信息。,枕葉,為大腦后部的小部分，其后端為枕極，內側面以距狀裂分為楔回和舌回。,17區(qū),28,行業(yè)參考,視覺中樞病變 全盲：雙側視覺中樞病變，雙眼全盲，光反射存在。 黃斑回避：一側視中樞病變，雙眼對側同向性偏盲而中心視力不受影響。 象限盲：一側距狀裂以下舌回損害，雙眼對側同向性上象限盲；

16、一側距狀裂以上楔回損害，雙眼對側同向性下象限盲。 單獨發(fā)生于枕葉的病變較少見，常同時侵犯頂枕葉,枕葉相關病損表現及定位診斷：,29,行業(yè)參考,優(yōu)勢側紋狀區(qū)周圍病變：視覺失認，患者并非失明，但對圖形、面容或顏色等都失去辨別力，需借助觸覺方可辨認。 優(yōu)勢半球枕葉病變可表現為失認癥、失讀癥和視物變形。 頂枕顳交界區(qū)病變：可出現視物變形，患者對所看物體發(fā)生變大、變小、形狀歪斜及顏色改變等現象，這些癥狀有時是癲癇的先兆。如17、18區(qū)有致癇病灶，可出現不定型光幻視，如病灶在19區(qū)，可出現人、動物或無生命物象，并?？梢苿印?30,行業(yè)參考,島葉又稱腦島，位于外側裂深面，被額、頂、顳葉所覆蓋。島葉功能與內臟

17、感覺和運動有關。刺激島葉可引起內臟運動感覺異常，如：唾液分泌增加、惡心、呃逆、胃腸蠕動增加、飽脹感和口中有奇怪不適的味覺。,島葉病損表現及定位診斷：,島葉 Insular,31,行業(yè)參考,邊緣葉由半球內側面位于胼胝體周圍和側腦室下角底壁的一圓弧形結構構成，包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回。,邊緣系統,32,行業(yè)參考,邊緣系統由邊緣葉和杏仁核、丘腦前核、下丘腦、中腦被蓋、島葉前部、額葉框面等結構共同組成。邊緣系統與網狀結構和大腦皮質有廣泛聯系，參與高級神經、精神（情緒和記憶等）和內臟的活動 。 邊緣系統損害時可出現情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應遲鈍等精神障礙及內臟活動障礙。,邊緣系

18、統病損表現及定位診斷：,33,行業(yè)參考,內囊前肢：尾狀核與豆狀核之間，主要走行額橋束和丘腦前輻射 內囊膝部：前、后肢相連處，走行皮質延髓束； 內囊后肢：丘腦和豆狀核之間，走行纖維按前后順序分別為皮質脊髓束（支配上肢者靠前，支配下肢者靠后）、丘腦中央輻射（丘腦皮質束）、聽輻射、丘腦后輻射和視輻射等。,內囊是寬厚的白質層，位于尾狀核、豆狀核及丘腦之間。在水平切面上，內囊形成尖端向內的鈍角型，分為前肢、膝部和后肢。,34,行業(yè)參考,完全性內囊損害：“三偏”綜合征，病灶對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。 部分性內囊損害 ：不同部位和不同程度的損害可出現偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟失調、一側中樞性面舌癱或運動性失語中的1至2個或更多癥狀。,內囊病損表現及定位診斷：,35,行業(yè)參考,假性定位體征 有些顱內腫瘤可引起顱內壓升高，腦組織移位，從而可引起一些無定位意義的臨床表現，如VI腦神經麻痹：腦干下降牽拉VI神經產生外直肌麻痹；“額葉”體征，上視障礙：阻塞腦脊液回流的中線病變或后顱窩病變產生側腦室擴張，引起智能、行為變化等“額葉”體征，第三腦室后部及導水管擴張引起垂直眼球運動障礙（中腦上端