對護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)培訓(xùn)PPT-醫(yī)療教育宣傳PPT

1、醫(yī)-療-教-育-培-訓(xùn)-護(hù)-理-教-育-宣-傳,匯報(bào)人：XXX,匯報(bào)時間：20XX,護(hù)理不良事件的分類,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第一章節(jié),護(hù)理不良事件的分類,用藥錯誤：錯用藥、多用藥、漏用藥。 輸液問題：化療藥外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)。 預(yù)防不足：跌倒、燙傷、墜床、自殺、走失。 醫(yī)囑錯誤：執(zhí)行錯誤或遺漏。 其他

2、：醫(yī)療器械或設(shè)備、院內(nèi)感染、門診、保衛(wèi)、工務(wù)人員等相關(guān)事件。,護(hù)理不良事件的分類,不良事件等級劃分,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第二章節(jié),不良事件等級劃分,級事件發(fā)生錯誤，造成患者死亡（包括損害程度I級）。 級事件發(fā)生錯誤，且造成患者傷害（包括損害程度E、F、G、H）。,護(hù)理不良事件等級劃分,級事件發(fā)生錯誤，但未造

3、成患者傷害（包括損害程度B、C、D） 級事件錯誤未發(fā)生（錯誤隱患）（包括損害程度A級）。,不良事件等級劃分,級事件（隱患事件） A級:客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件（不良事件隱患） 級事件（未造成后果的事件） B級：不良事件發(fā)生但未累及患者 C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害 D級：不良事件累及到患者需要進(jìn)行監(jiān)測以確保患者不傷害或需通過干預(yù)阻止傷害發(fā)生 級事件（不良后果事件） E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進(jìn)行治療干預(yù) F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間 G級：不良事件造成患者永久性傷害 H級：不良事件發(fā)生并導(dǎo)致患者需要治療挽救生命 級事件（警告事件） ：不良

4、事件發(fā)生導(dǎo)致患者死亡,護(hù)理不良事件報(bào)告,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第三章節(jié),護(hù)理不良事件報(bào)告,護(hù)理不良事件報(bào)告,4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。 5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論

5、，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。 6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。,護(hù)理不良事件報(bào)告,7. 科室鼓勵護(hù)理人員積極、主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息。 經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎勵。,護(hù)理不良事件報(bào)告,口頭報(bào)告：發(fā)生不良事件時，知情人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報(bào)告事件情況。 書面報(bào)告：當(dāng)事人書面填寫xxx市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告：登陸醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，填寫完成護(hù)理不良事件報(bào)告單電子表格，以網(wǎng)絡(luò)形式報(bào)告。,報(bào)告形式,護(hù)理不良事件報(bào)告,不良事件報(bào)告與處理流程

6、,評估：發(fā)生的原因、過程及結(jié)果等。,逐級上報(bào)：1、報(bào)告形式：口頭、書面、網(wǎng)絡(luò)。 2、報(bào)告內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、事件發(fā)生經(jīng)過、原因、后果、報(bào)告人等。 3、報(bào)告時間：發(fā)生不良事件后，立即報(bào)告護(hù)士長、科主任，同時向護(hù)理部及相關(guān)部門報(bào)告，于24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。,采取補(bǔ)救措施：1、積極采取有效措施，降低或控制損害程度，減 少或消除不良后果。,護(hù)理不良事件報(bào)告,不良事件報(bào)告與處理流程,記錄：事實(shí)經(jīng)過、原因及后果等。,討論分析填寫不良事件報(bào)告：1、不良事件發(fā)生后7日內(nèi)組織全科人員進(jìn)行分析討論，查明原因，提出處理意見及防范措施。 2、填寫“枝江市人民醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告”。,持續(xù)改進(jìn)：1、科室組織質(zhì)控人員

7、每月檢查整改后的效果，及時調(diào)整完善各項(xiàng)制度。 2、護(hù)理部每月對上報(bào)的不良事件組織分析討論，提出整改與防范措施，記錄存檔。,不良事件案例分析,We have many PowerPoint templates that has been specifically designed to help anyone that is stepping into the world of PowerPoint for the very first time.,第四章節(jié),不良事件案例分析,把青霉素誤用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后無好轉(zhuǎn)，搶救無效死亡。應(yīng)屬于級事件。 把青霉素誤

8、用在有青霉素過敏史的患者身上，導(dǎo)致青霉素過敏性休克，緊急處理后仍需要轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。應(yīng)屬于級事件。 因?yàn)榻渝e瓶，誤把有耳毒性的藥物給一患兒使用導(dǎo)致聽力喪失。應(yīng)屬于級事件。,不良事件案例分析,給藥內(nèi)容錯誤： 1.22床患者醫(yī)囑NS100ml奧美拉唑40mg靜脈滴注，醫(yī)生要求立即輸入，護(hù)士認(rèn)為32床加好的也是此藥可以先挪用，結(jié)果輸液后發(fā)現(xiàn)32床實(shí)際配置的是NS100ml奧拉西坦40mg，患者未訴不適。應(yīng)屬于級事件,術(shù)中，巡回發(fā)現(xiàn)治療臺上有一只空氯化鉀安瓶 急問誰用的這只藥？都說沒有用。這時巡回護(hù)士一看說：這好像是我剛才放下的，原來他把氯化鉀當(dāng)成氯化鈉用來配藥了，幸好還沒有推藥，大家都嚇出了身冷汗

9、。后來這位護(hù)士說:我是從氯化鈉的盒子里拿的藥,我們是否都應(yīng)該把好每一關(guān)因?yàn)椤拔覀兪窃诤蜕蚪坏??！奔壥录?警示：抽藥前、抽藥中、抽藥后都應(yīng)仔細(xì)核對,不良事件案例分析,發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,20 xx年1月25日11：00左右44床家屬來治療室說：“鹽水掛完了，并說鈴壞了”，實(shí)習(xí)生拿了42床黃庭順的奧美拉唑，問是黃庭順嗎，家屬含糊答應(yīng)是，接液體時家屬問什么作用？回答：“護(hù)胃的”家屬表示疑問：“昨天沒有這瓶藥”回答：“今天臨時加的”并自己在輸液卡上加上了這瓶藥，液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上姓名不對，來詢問，發(fā)現(xiàn)接錯液體。,不良事件案例分析,實(shí)習(xí)生 1、查對不到位，要求問：“您叫什么名字？” 2

10、、未核對住院卡、床號、輸液卡 3、病人有疑問未經(jīng)核查就擅自在輸液卡上寫藥， 帶教老師 未做到放手不放眼，違反了帶教原則，平時有無檢查學(xué)生三查七對是否真正落到實(shí)處，沒有對學(xué)生的能力進(jìn)行考評,帶教是否言傳身教。,原 因 分 析,不良事件案例分析,發(fā)生在實(shí)習(xí)生身上的事,晚班護(hù)士帶實(shí)習(xí)生，醫(yī)囑21床患者低壓灌腸，老師叫實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。結(jié)果實(shí)習(xí)生給16床病人進(jìn)行了一次灌腸。及時發(fā)現(xiàn)并向醫(yī)生匯報(bào)。,原因分析,實(shí)習(xí)生：太依賴?yán)蠋煟瑘?zhí)行一個操作應(yīng)進(jìn)行哪些查對不知道帶教老師：讓實(shí)習(xí)生獨(dú)立操作，未做到放手不放眼；平時有無培養(yǎng)和考核學(xué)生是否真正做到三查七對。,不良事件案例分析,工作中怎樣預(yù)防不良事件的發(fā)生？,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度及操作規(guī)程，提高護(hù)士的慎獨(dú)工作作風(fēng),加強(qiáng)各種藥品管理，定時檢查各種急救藥品、物品、急救設(shè)備,定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果,不良事件案例分析,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度提高護(hù)士綜合素質(zhì)學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力,不良事件案例分析,嚴(yán)把語言關(guān)口 避免禍從口出，惡語相