《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證申請書

1、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書NO ：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書企業(yè)名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請材料、證明材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件應(yīng)當(dāng)注明“與原件一致 ”并由申請人或指定代表（委托代理人）簽字、加蓋企業(yè)印章。4、企業(yè)不得隱瞞、謊報(bào)、漏報(bào)，否則將駁回認(rèn)證申請、中止認(rèn)證現(xiàn)場檢查或判定其認(rèn)證不合格。5、申請書應(yīng)打印，簽字應(yīng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請

2、書的內(nèi)容。7、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4 紙并按順序裝訂成冊。1 / 8附申報(bào)資料資料名稱1、 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請書；2、企業(yè)實(shí)施藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范情況的自查報(bào)告；3、企業(yè)非違規(guī)經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件；4、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表；企業(yè)藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況表；5、企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲(chǔ)、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)等設(shè)施、設(shè)備情況表；6、企業(yè)所屬非法人分支機(jī)構(gòu)情況表；7、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理制度目錄；8、企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖；9、企業(yè)所處位置圖及經(jīng)營場所、倉庫平面布局圖。10、 Q2 / 8企業(yè)名稱認(rèn)證證書號許可證號許可證有效期至認(rèn)證證書有效期至注冊地址經(jīng)

3、營范圍倉庫地址開辦時(shí)間職工人數(shù)人員情況姓名學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師和注冊有培訓(xùn)時(shí)間專業(yè)體檢時(shí)間技術(shù)職稱效期至法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員聯(lián)系人姓名聯(lián)系方式企業(yè)基本情況保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致，相關(guān)人員均無法律、法規(guī)禁止從業(yè)的情形，如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章） ：年月日- 3 - / 8審核人：年月日（公章）縣（市、區(qū)）局初審意見行政審批服務(wù)辦公室受理意見審核人：年月日檢查時(shí)間檢查組成員現(xiàn)場檢查意見組長：自：年月日組員：至：年月日紀(jì)檢監(jiān)察人員：現(xiàn)場檢查情況組長：自：年月日組員：至：年月日紀(jì)檢監(jiān)察人員：- 4 - / 8行政審批服務(wù)辦公室審核意見經(jīng)辦人：年月日分管領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽字：年月日公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果公示自：