心臟大血管疾病本科教學外科學課件

1、心臟大血管疾病本科教學外科學,1,后天性心臟病的外科治療Surgical Treatment of Posteriority Heart Disease,心臟大血管疾病本科教學外科學,2,2002年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計數(shù)據(jù): 心腦血管疾病死亡占總死亡人口43% 心腦血管疾病復發(fā)率高達87% 心腦血管疾病致殘率高達50% 中國每年死于心腦血管疾病260萬人,“人類健康的頭號劊子手” -心腦血管疾病,心臟大血管疾病本科教學外科學,3,重點學習內(nèi)容： 1.后天性心臟瓣膜疾病(Posteriority Valve Heart Disease) 2.體外循環(huán)技術(shù)(Cardiac-Pulmonary Bypa

2、ss) 一般了解內(nèi)容： 1.慢性縮窄性心包炎(Chronic Constrictive Pericarditis ) 2.冠狀血管粥樣硬化性心臟病(Coronary Artery Disease) 3.心臟黏液瘤(Cardiac Myxoma) 4.主動脈瘤(Aortic Aneurysm),心臟大血管疾病本科教學外科學,4,一、心臟瓣膜病變 Valve Heart Disease,心臟大血管疾病本科教學外科學,5,心臟大血管疾病本科教學外科學,6,心臟大血管疾病本科教學外科學,7,心臟大血管疾病本科教學外科學,8,致病因素,1.感染。2.退行性變。3.缺血。4.外傷。 風濕性感染最多見，近年

3、有下降勢。 退行性變和缺血性瓣膜病近年逐步增加。,心臟大血管疾病本科教學外科學,9,風濕性瓣膜病發(fā)病特點(Rheumatic valve disease,RHD),二尖瓣發(fā)病率最高，其次主動脈，三尖瓣少尖見，肺動脈瓣罕見。 可以損害一個瓣膜，也可以損害多個瓣膜，二尖瓣合并主動脈瓣病變最常見。,心臟大血管疾病本科教學外科學,10,1.二尖瓣狹窄Miltral Stenosis,MS,心臟大血管疾病本科教學外科學,11,心臟大血管疾病本科教學外科學,12,病理特點,瓣葉交界粘著融合，瓣口狹窄。 瓣葉增厚攣縮變硬和鈣化加重狹窄并限制瓣葉活動。 腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，向下牽拉瓣葉形成漏斗狀。

4、瓣葉僵硬失去開閉功能。后瓣較嚴重。,心臟大血管疾病本科教學外科學,13,病理分型,隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連。 漏斗型：大小瓣均增厚攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，下拉瓣葉，瓣口狹窄呈魚口狀。常常有關(guān)閉不全。,心臟大血管疾病本科教學外科學,14,病理生理,正常瓣口面積45cm2（約45升/分血液通過） 小于1.5cm2產(chǎn)生血流障礙。 小于1.0cm2血流障礙更明顯（左房壓升高、呈現(xiàn)明顯的左房室舒張期壓力階差） 左房擴大，肺靜脈淤血，肺高壓、肺水腫。 肺動脈性高壓，右心衰。,心臟大血管疾病本科教學外科學,15,臨床表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,16,臨床癥狀（取決于瓣口狹窄的程度）：

5、 2.5cm2時，可聽到心臟雜音，但靜息時無明顯癥狀。 1.5cm2時，左房排血困難，肺淤血，出現(xiàn)氣促咳嗽、咯血和發(fā)紺癥狀。 嚴重者端坐呼吸、急性肺水腫等心功能衰竭表現(xiàn)。,心臟大血管疾病本科教學外科學,17,臨床體征： 二尖瓣面容 心房顫動 右室擴大而抬舉性心臟搏動 心尖區(qū)DM雜音和震顫 右心衰表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,18,心電圖： 輕度者無明顯改變， 中度以上可有電軸右偏，P波增寬。 肺高壓者可有右室肥大，右束支傳導阻滯，可有房顫。,心臟大血管疾病本科教學外科學,19,X線表現(xiàn)： 輕度者無明顯改變， 中度以上可有左房擴大（雙房影），主動脈結(jié)小，肺動脈段突出，肺淤血等表現(xiàn)。,心臟大

6、血管疾病本科教學外科學,20,心臟大血管疾病本科教學外科學,21,心臟大血管疾病本科教學外科學,22,心臟超聲診斷和心導管檢查。,心臟大血管疾病本科教學外科學,23,外科治療,心臟大血管疾病本科教學外科學,24,外科手術(shù)適應癥： 1.心功能級以上 2.風濕不活動 3.左房血栓形成 4.有反復全身栓塞史者（無左房血栓形成也存在手術(shù)指征）,心臟大血管疾病本科教學外科學,25,外科手術(shù)方法： 1.經(jīng)皮球囊導管擴張術(shù)。 2.閉式擴張手術(shù)。 3.瓣膜成形術(shù)。 4.瓣膜替換術(shù)。 （機械瓣膜，生物瓣膜）,心臟大血管疾病本科教學外科學,26,心臟大血管疾病本科教學外科學,27,心臟大血管疾病本科教學外科學,2

7、8,心臟大血管疾病本科教學外科學,29,心臟大血管疾病本科教學外科學,30,心臟大血管疾病本科教學外科學,31,思考問題： 1.二尖瓣狹窄患者手術(shù)前應用洋地黃類藥物目的是什么？用量上要注意什么？ 2.二尖瓣重度狹窄伴端坐呼吸患者，你如何進行治療？ 3. “二尖瓣面容”的典型表現(xiàn)是會描述嗎？形成的原因是什么？,心臟大血管疾病本科教學外科學,32,2.二尖瓣關(guān)閉不全Miltral Insufficiency,MI,心臟大血管疾病本科教學外科學,33,心臟大血管疾病本科教學外科學,34,病理特點,瓣葉、腱索增厚攣縮，瓣膜面積縮小，限制瓣葉活動及瓣環(huán)擴大造成二尖瓣關(guān)閉不全。 細菌性心內(nèi)膜炎造成瓣膜贅生

8、物和穿孔。 腱索斷裂、乳頭肌功能不全和二尖瓣脫垂等造成二尖瓣關(guān)閉不全。,心臟大血管疾病本科教學外科學,35,病理生理,兩個瓣葉不能對攏閉合，部分血液反流入左房，體循環(huán)的血流量減少。 左房室擴大肥厚。 二尖瓣環(huán)擴大進一步加重二尖瓣關(guān)閉不全。 左心室長期負荷加重產(chǎn)生心衰，肺靜脈淤血，進一步產(chǎn)生右心衰。,心臟大血管疾病本科教學外科學,36,臨床表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,37,臨床癥狀（主要與病變程度有關(guān)）： 1.病變輕者可無明顯癥狀 2.重者有心功能不全表現(xiàn) 急性肺水腫和咯血的發(fā)生率較低 臨床上一旦出現(xiàn)癥狀，可迅速惡化,心臟大血管疾病本科教學外科學,38,體格檢查： 心尖搏動增強并向左下擴

9、大 心尖區(qū)全收縮期雜音 P2亢進、 P1減弱 晚期左、右心衰,心臟大血管疾病本科教學外科學,39,心電圖（根據(jù)病變程度和病期而不同）： 輕者可以正常。 重者出現(xiàn)電軸左偏、二尖瓣P(guān)波、左心肥厚與勞損。,心臟大血管疾病本科教學外科學,40,X線：左房室增大等表現(xiàn) 。 心臟超聲檢查（食道超聲檢查）。 心導管檢查與造影。,心臟大血管疾病本科教學外科學,41,心臟大血管疾病本科教學外科學,42,心臟大血管疾病本科教學外科學,43,外科治療,心臟大血管疾病本科教學外科學,44,手術(shù)適應癥： 1.風濕不活動 2.心功能級以上 3.心功能較好但病變程度較重者（早期） 4.級心功能者最好先給藥物治療改善心功能,

10、心臟大血管疾病本科教學外科學,45,手術(shù)方法： 二尖瓣成形術(shù) 二尖瓣替換術(shù) （機械瓣膜和生物瓣膜）,心臟大血管疾病本科教學外科學,46,心臟大血管疾病本科教學外科學,47,心臟大血管疾病本科教學外科學,48,思考問題： 1.二尖瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全相比，何者左心房增大更明顯？ 2.二尖瓣關(guān)閉不全中前瓣和后瓣何者病變引起的病變更嚴重？為什么？ 3.二尖瓣的正常結(jié)構(gòu)是什么形態(tài)？,心臟大血管疾病本科教學外科學,49,3.主動脈瓣狹窄Aortic Stenosis,AS,心臟大血管疾病本科教學外科學,50,心臟大血管疾病本科教學外科學,51,病理特點,主動脈瓣葉增厚粘連、鈣化，瓣口狹窄。 細菌性心內(nèi)

11、膜炎贅生物形成。 常合并主動脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變。 先天性主動脈二瓣化畸形的病人，晚期發(fā)生瓣葉鈣化，瓣口狹窄。,心臟大血管疾病本科教學外科學,52,病理生理,正常瓣口面積3cm2。 1cm2時，左心室排血遇到阻礙。 左心室壁逐漸高度肥厚，左心衰竭。 重度狹窄時左心室壁高度肥厚、心肌耗氧增加，主動脈平均壓低、進入冠脈血流量減少，出現(xiàn)心肌缺血。,心臟大血管疾病本科教學外科學,53,主動脈狹窄程度,根據(jù)左心室與主動脈的收縮壓力階差： 中度狹窄3050mmHg 重度狹窄50mmHg 以上,心臟大血管疾病本科教學外科學,54,臨床表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,55,臨床癥狀： 輕度狹窄無明顯癥

12、狀。 中重度狹窄：心腦供血不足 左心衰 細菌性心內(nèi)膜炎 猝死。,心臟大血管疾病本科教學外科學,56,體格檢查： L2SM和收縮期震顫， 重度狹窄可出現(xiàn)脈搏細小、血壓偏低及脈壓小等體征。,心臟大血管疾病本科教學外科學,57,心電圖：左心肥大伴勞損 電軸左偏、 左束支傳導阻滯。 X線檢查 心臟超聲檢查。 心導管檢查,心臟大血管疾病本科教學外科學,58,心臟大血管疾病本科教學外科學,59,心臟大血管疾病本科教學外科學,60,治 療,臨床上一旦出現(xiàn)心、腦缺血表現(xiàn)，病情往往迅速惡化，可在23年內(nèi)死亡。 手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。 瓣膜成形術(shù)。 ROSS術(shù)。,心臟大血管疾病本科教學外科學,61,心臟大血管疾病

13、本科教學外科學,62,心臟大血管疾病本科教學外科學,63,心臟大血管疾病本科教學外科學,64,思考問題： 1.主動脈瓣置換術(shù)和二尖瓣置換術(shù)相比 較，對左心功能的影響有何不同之處？ 2.主動脈瓣下的重要組織結(jié)構(gòu)有那些？,心臟大血管疾病本科教學外科學,65,4.主動脈關(guān)閉不全Aortic Insufficiency,AI,心臟大血管疾病本科教學外科學,66,心臟大血管疾病本科教學外科學,67,心臟大血管疾病本科教學外科學,68,發(fā)病因素,風濕性因素：常常合并主動脈瓣狹窄。 細菌性感染性心內(nèi)膜炎。 馬凡氏綜合征。 先天性主動脈瓣畸形。 主動脈夾層動脈瘤。,心臟大血管疾病本科教學外科學,69,病理生理

14、,舒張期血液返流入左心室。 左室舒張期充盈過度、肌纖維伸長、收縮力增強，逐漸擴大肥厚。 左心室逐漸失去代償，左心衰竭。 舒張壓低、冠狀動脈灌注量減少。左室高度肥厚氧耗量加大，心肌供血不足。,心臟大血管疾病本科教學外科學,70,臨床表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,71,臨床癥狀： 輕度者無任何癥狀 重度者：心衰表現(xiàn) 心肌缺血表現(xiàn),心臟大血管疾病本科教學外科學,72,體格檢查： 心界向左下擴大，心尖部抬舉性搏動 L3.4和R2有嘆息樣DM。 周圍血管征（脈壓差增大）。,心臟大血管疾病本科教學外科學,73,心電圖檢查：電軸左偏、左心肥大伴勞損 X線檢查：左室大、主動脈結(jié)龍隆起。 心臟超聲檢查和造

15、影。,心臟大血管疾病本科教學外科學,74,心臟大血管疾病本科教學外科學,75,治 療,臨床上一旦出現(xiàn)癥狀、可迅速惡化，一般在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)死亡。 手術(shù)方法：瓣膜替換術(shù)。 瓣膜成形術(shù)。,心臟大血管疾病本科教學外科學,76,心臟大血管疾病本科教學外科學,77,思考問題： 1.主動脈關(guān)閉不全引起的猝死有哪些機制？ 2.心臟對主動脈瓣關(guān)閉不全和二尖瓣關(guān)閉不全兩者的代償能力哪個更好？為什么？,心臟大血管疾病本科教學外科學,78,5.瓣膜手術(shù)的抗凝問題,心臟大血管疾病本科教學外科學,79,1.機械瓣膜終身抗凝，生物瓣膜抗凝6個月。 2.目前常用華法令或（和）阿司匹林抗凝。 3.不同單位的抗凝標準略有區(qū)別。

16、4.抗凝存在不足和過度兩個問題。,心臟大血管疾病本科教學外科學,80,6.瓣膜手術(shù)后問題,感染性心內(nèi)膜炎 瓣膜機械障礙,心臟大血管疾病本科教學外科學,81,7.聯(lián)合瓣膜病的特點：（作用相互制約或疊加）,二尖瓣狹窄合并主動脈瓣狹窄 二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全 二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全,心臟大血管疾病本科教學外科學,82,二、體外循環(huán)技術(shù)Cardiac-Pulmonary Bypass,心臟大血管疾病本科教學外科學,83,概 念,人工裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、溫度調(diào)節(jié)、過濾后回輸體內(nèi)動脈的這樣一個過程稱為體外循環(huán)。 體外循環(huán)目的：暫時取代

17、心肺功能，維持機體血液供應和氣體交換，使手術(shù)獲得一個清晰的視野。,心臟大血管疾病本科教學外科學,84,體外循環(huán)的組成,血泵（人工心臟） 氧合器（人工肺） 變溫器、過濾器和連接管道。,心臟大血管疾病本科教學外科學,85,體外循環(huán)的實施,1.血液預充。 2.肝素化。 3.插管。 4.放出靜脈血，向體內(nèi)注入氧合血。 5.維持溫度。 6.阻斷主動脈后向心臟注射心肌保護液、使心臟停跳。,心臟大血管疾病本科教學外科學,86,心肌保護方法：心肌保護關(guān)鍵在于防 止高能磷酸鹽耗竭。,低溫方法。 心臟停搏液（高鉀、心肌代謝底物）。 防止心臟過脹、心肌纖維拉傷。,心臟大血管疾病本科教學外科學,87,三.慢性縮窄性心

18、包炎Chronic Constrictive Pericarditis,心臟大血管疾病本科教學外科學,88,定 義,是由于心包慢性炎癥所導致心包 增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、 收縮受限，心功能減退，引起全身血 液循環(huán)障礙的疾病。,心臟大血管疾病本科教學外科學,89,病 因,結(jié)核性 化膿性 創(chuàng)傷性 非特異性 其他：寄生蟲，惡性腫瘤,心臟大血管疾病本科教學外科學,90,病理及病理生理,心包壁層和臟層之間粘連增厚，鈣化。 增厚心包的束縛、心臟舒張、靜脈回流受限，全身各臟器淤血。 心肌收縮力減弱。 心肌早期發(fā)生廢用性萎縮，晚期可發(fā)生心肌纖維化 。,心臟大血管疾病本科教學外科學,91,臨床表現(xiàn),右心

19、功能不全 左心功能不全,心臟大血管疾病本科教學外科學,92,輔 助 檢 查,心電圖 超聲心動圖 X線 右心導管檢查,心臟大血管疾病本科教學外科學,93,心臟大血管疾病本科教學外科學,94,診 斷,病史 體格檢查 輔助檢查,心臟大血管疾病本科教學外科學,95,外科治療原則,應盡早手術(shù) 充分術(shù)前準備 手術(shù)經(jīng)路：胸骨正中切口，左前外切口 心包剝離順序：左心尖，左室 左房右室流出道，右室右房，上腔下腔 加強強心，利尿,心臟大血管疾病本科教學外科學,96,思考問題： 1.慢性縮窄性心包炎手術(shù)剝脫的順序是什么？為什么？,心臟大血管疾病本科教學外科學,97,四、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病Coronary Ar

20、tery Disease,心臟大血管疾病本科教學外科學,98,心臟大血管疾病本科教學外科學,99,心臟大血管疾病本科教學外科學,100,心臟大血管疾病本科教學外科學,101,病理特點,冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。 冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯動脈主干及其近段的分支。 左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高。,心臟大血管疾病本科教學外科學,102,病理生理,正常人靜息時冠狀動脈血流量250ml/min，占心排血量的5%。 心肌細胞氧分壓是調(diào)節(jié)冠狀動脈血流量的主要因素。 長時間可使心肌壞死。,心臟大血管疾病本科教學外

21、科學,103,臨床表現(xiàn),輕度狹窄無明顯癥狀。 大部分病人存在心絞痛癥狀。 心肌梗死（最常發(fā)生在前降支分布的區(qū)域 乳頭肌或腱索斷裂，二尖瓣關(guān)閉不全。室間隔穿孔。 缺血性心肌病，心肌廣泛變性、心臟擴大。,心臟大血管疾病本科教學外科學,104,心絞痛(Angina)的分型,勞力型心絞痛： 自發(fā)型心絞痛： 不穩(wěn)定型心絞痛,心臟大血管疾病本科教學外科學,105,心電圖診斷,心臟大血管疾病本科教學外科學,106,主要是S-T段改變和T波的變化。 心肌梗塞者可有異常Q波。,心臟大血管疾病本科教學外科學,107,心肌梗塞的診斷方法(miocardial infarcton),典型胸疼史 心電圖 心肌酶學檢查：

22、GOT LDH CPK和MB- CPK,心臟大血管疾病本科教學外科學,108,冠狀動脈造影,診斷價值（判斷狹窄位置和程度，為外科冠狀動脈搭橋手術(shù)提供依據(jù)）。 應用PTCA放置血管支架。,心臟大血管疾病本科教學外科學,109,心臟大血管疾病本科教學外科學,110,心臟大血管疾病本科教學外科學,111,其它診斷方法,心臟超聲診斷：了解心內(nèi)結(jié)構(gòu)、測定EF值、心室血栓和室壁反常擺動等。 左室造影。 應用核素檢查心肌存活細胞。,心臟大血管疾病本科教學外科學,112,治 療,內(nèi)科藥物：1.-腎上腺素能受體阻斷劑。 2.硝酸脂類藥物。 3.抗凝血藥物。 4.鈣離子吉抗劑。 5.其它藥物。 PTCA。 CAB

23、G。,心臟大血管疾病本科教學外科學,113,心臟大血管疾病本科教學外科學,114,心臟大血管疾病本科教學外科學,115,PTCA與CABG的比較,單支病變：兩者成功率都高，但是PTCA更容易復發(fā)。 多支病變：兩者的成功率和風險差不多，但是PTCA更容易復發(fā)。對于較輕的兩支病變PTCA較好，而較重的兩支病變CABG占優(yōu)。 左主干病變、三支病變、心功能不全（再血管化比較徹底）和彌漫性病變： CABG首選。 血管分叉部位和轉(zhuǎn)彎部位的狹窄： CABG首選。,心臟大血管疾病本科教學外科學,116,CABG的血管選擇,左主干狹窄50%以上，分支血管狹窄75%以上。 狹窄遠端血管直徑在1.5mm以上。 左主干和左前降支的病變必須手術(shù)治療，其它兩支的狹窄手術(shù)選擇要慎重。 移植物的選擇。,心臟大血管疾病本科教學外科學,117,CABG手術(shù)方法,Beating-heart（OPCABG）。 CPB。,心臟大血管疾病本科教學外科學,118,思考問題： 1.哪些冠狀血管分支嚴重狹窄需要外科處理?為什么？ 2.CABG術(shù)和PTCA術(shù)屬于根治性手術(shù)嗎？,心臟大血管疾病本科教學外科學,119,五、心臟黏液瘤Cardiac Myxoma,心臟