心臟電復(fù)律的護(hù)理

1、心臟電復(fù)律的護(hù)理,1,心臟電復(fù)律的護(hù)理,心臟電復(fù)律的護(hù)理,2,心臟電復(fù)律的護(hù)理,3,心臟驟停,未預(yù)料的停搏,剛剛的停搏,心臟電復(fù)律的護(hù)理,4,突然發(fā)生心跳驟?；蛘咝氖翌潉?dòng)怎么辦,心臟電復(fù)律的護(hù)理,5,死 亡,臨床死亡 標(biāo)志呼吸心搏停止 特點(diǎn)可逆 生物學(xué)死亡 標(biāo)志腦死亡 特點(diǎn)不可逆 臨床死亡向生物學(xué)死亡發(fā)展,心臟電復(fù)律的護(hù)理,6,時(shí)間就是生命,心臟電復(fù)律的護(hù)理,7,各臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力,腦循環(huán)中斷： 10秒 腦氧儲(chǔ)備耗盡 20-30秒 腦電活動(dòng)消失 4分鐘 腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無(wú)氧代謝停止 5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變大腦 小腦-10-15分鐘

2、延髓-20-25分鐘 心肌和腎小管細(xì)胞-30分鐘 肝細(xì)胞-1-2小時(shí) 肺組織-大于2小時(shí),心臟電復(fù)律的護(hù)理,8,胸泵學(xué)說(shuō),心臟電復(fù)律的護(hù)理,9,心泵學(xué)說(shuō),心臟電復(fù)律的護(hù)理,10,治療原則,心肺復(fù)蘇 直流電復(fù)律和除顫,心臟電復(fù)律的護(hù)理,11,心肺復(fù)蘇,呼救,體位,開氣道,胸外按壓,心臟電復(fù)律的護(hù)理,12,直流電復(fù)律和除顫,1933年 電除顫首次用于狗心除顫。 1947年美國(guó)Claud Beek首次報(bào)道電擊除顫成功 1956年 胸外電除顫首次用于臨床 1962年 發(fā)明同步電復(fù)律，是心律失常 治療史上的重大突破 1980年 植入型自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)使用 20世紀(jì)90年代 自動(dòng)體外除顫器(AED

3、)用于 臨床,發(fā)展史,心臟電復(fù)律的護(hù)理,13,遵循早期除顫原則,1 心臟驟停早期心律最多是VF 2 VF最有效治療是電除顫 3 除顫成功率隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速下降 第1分鐘成功率可達(dá)90%，每延遲1分鐘 下降710% 4. 基礎(chǔ)CPR并不能轉(zhuǎn)復(fù)VF為正常心律,心臟電復(fù)律的護(hù)理,14,及早原則,心臟電復(fù)律的護(hù)理,15,什么是心律失常？,由于心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常而使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂。,心臟電復(fù)律的護(hù)理,16,心電圖成份的組成及各波段,心臟電復(fù)律的護(hù)理,17,嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。,致命性心律失常,心臟電復(fù)律的護(hù)理,18,室性心動(dòng)過(guò)速,Q

4、RS波群寬大畸形 頻率100-250次/分,心臟電復(fù)律的護(hù)理,19,心室撲動(dòng),當(dāng)心室率150-250bpm，QRS與ST-T無(wú)從分辨，但尚有一定的波形時(shí)稱心室撲動(dòng),心臟電復(fù)律的護(hù)理,20,心室顫動(dòng),頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動(dòng)時(shí)稱為心室顫動(dòng)（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）,心臟電復(fù)律的護(hù)理,21,心房撲動(dòng),P波消失，代之以“F”波，“F” 波在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰，頻率在250-350 bpm，AV傳導(dǎo)比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。,心臟電復(fù)律的護(hù)理,22,心房顫動(dòng),P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在

5、350-650bpm ，RR絕對(duì)不等,心臟電復(fù)律的護(hù)理,23,電復(fù)律,心臟電復(fù)律的護(hù)理,24,電復(fù)律的定義,電復(fù)律 是將電流釋放到心臟，使一定的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，使房性和室性心律失常終止，以恢復(fù)為竇性心律的方法。,心臟電復(fù)律的護(hù)理,25,除顫器分類,按電流：直流除顫器；交流除顫器 按放電方式：?jiǎn)蜗虿ㄐ危浑p向波形 按類型選擇: 同步電復(fù)律; 非同步電復(fù)律 按放置位置：體外除顫器；體內(nèi)除顫器 ICD,心臟電復(fù)律的護(hù)理,26,同步,非同步,種 類,心臟電復(fù)律的護(hù)理,27,同步電復(fù)律,新發(fā)生的房撲或房顫 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時(shí)除極

6、，折返消失，由自律性最高起搏點(diǎn)控制心律，通常是竇房結(jié),適應(yīng)癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,28,非同步直流電復(fù)律,非同步,體外,消化系統(tǒng),體內(nèi),心臟電復(fù)律的護(hù)理,29,非同步電復(fù)律,適用于室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng),適應(yīng)癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,30,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。 不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),心臟電復(fù)律的護(hù)理,31,除顫器用途,復(fù)律 除顫 起搏 監(jiān)護(hù),心臟電復(fù)律的護(hù)理,32,電復(fù)律的

7、基本原理,室顫的維持必須要有相當(dāng)數(shù)量的心肌參與，當(dāng)通過(guò)經(jīng)胸壁或直接向心臟釋放直流電，即能除極一定數(shù)量的心肌，減少可興奮心肌數(shù)量。當(dāng)減少至低于維持室顫所須的臨界心肌數(shù)量時(shí)，便除顫成功，使竇房結(jié)有機(jī)會(huì)主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)重新控制心臟,心臟電復(fù)律的護(hù)理,33,操作流程,接電源、地線和肢體導(dǎo)連線（上 右紅 左黃，下 黑 綠） 將開關(guān)指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常） 按體外除顫和 非同步( 同步)鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J) 將電極均勻涂抹導(dǎo)電膏或包鹽水紗布 部位為心尖處(左鎖骨中線第四肋間），心底部(右第二肋間胸骨旁) 充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接

8、觸，待其余人離開床位后放電， 放電后觀察心電示波,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),心臟電復(fù)律的護(hù)理,34,影響除顫效果的因素,除顫時(shí)間 電極位置 電能及胸阻抗 除顫波型,心臟電復(fù)律的護(hù)理,35,除顫時(shí)間,心跳驟停的流行病學(xué)研究顯示，80%左右的心跳驟停類型為心室顫動(dòng)，而終止室顫最為迅速、最為有效的方法即為電除顫，故目前臨床上有人主張一旦發(fā)現(xiàn)心跳驟停，即應(yīng)行盲目電除顫,心臟電復(fù)律的護(hù)理,36,注意事項(xiàng),連接電源 連接電極片 正確的體位(墊按壓板,氣道通常) 皮膚準(zhǔn)備 建立靜脈通道,心臟電復(fù)律的護(hù)理,37,電極部位,心底處(STERNUM)電極板置于右鎖骨下胸骨右緣第23肋間 心尖部(APEX)電極板放在左鎖骨中線

9、第4肋間乳頭的左下方,心臟電復(fù)律的護(hù)理,38,注意事項(xiàng),壓力: 盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻 距離: 兩電極板之間距離10CM 皮膚: 均勻?qū)щ姾?鹽水紗布),心臟電復(fù)律的護(hù)理,39,電能選擇,單期波形除顫，傳統(tǒng)上第一次電擊的能量為200J， 第二和第三次電擊可為同樣或高至360J。由于重復(fù)電擊時(shí)胸壁的阻抗下降，所以同樣的電擊可以產(chǎn)生更高的電流。所以折衷所有觀點(diǎn)，建議在第二次單期波形中應(yīng)用的能量為（200- 300 J），如果兩次電擊都不能成功除顫，需立即給予第三次電擊，能量為360J。 兩次除顫之間充電約需10秒，應(yīng)利用此時(shí)間繼續(xù)A、B、C。 并根據(jù)需要給予復(fù)蘇藥物及液體,

10、心臟電復(fù)律的護(hù)理,40,l雙期波形除顫：雙期波形與單期除顫相反的是，首先在一特定時(shí)間內(nèi)，以正方向傳導(dǎo)電流，在電流釋放的數(shù)毫秒內(nèi)，電流方向逆轉(zhuǎn)，并以相反方向進(jìn)行傳導(dǎo)。150J雙期波形除顫可以獲得200J 單期波形除顫電擊的臨床效果。但是雙期除顫首次及以后的能量還無(wú)明確建議，目前研究證實(shí)，電擊的能量200J 安全有效。除顫使用能量越小對(duì)心肌的損害也越小， 如能量超過(guò)400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前臨床上掌握在200-400焦耳之間,注意事項(xiàng),心臟電復(fù)律的護(hù)理,41,房撲,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,心臟電復(fù)律的護(hù)理,42,電復(fù)律放電部位,開胸直接釋放

11、在心臟上 電極板置于胸壁，間接經(jīng)胸對(duì) 心臟放電 經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管植入心內(nèi)復(fù)律除顫,發(fā)展史,心臟電復(fù)律的護(hù)理,43,四、復(fù)律與除顫?rùn)C(jī)制,復(fù)律(cardioversion)： 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時(shí)除極，折返消失，由自律性最高起搏點(diǎn)控制心律，通常是竇房結(jié) 主要用于藥物難以控制的影響血液動(dòng)力學(xué)的快速室上性心律失常和室速（VT）. 單向除顫器有較好療效，雙向除顫器資料不足,心臟電復(fù)律的護(hù)理,44,四、復(fù)律與除顫?rùn)C(jī)制,除顫：非同步除顫，發(fā)放強(qiáng)大電流，使75%非同步折返環(huán)同時(shí)除極，由自律性最高起搏點(diǎn)控制心律，通常是竇房結(jié) 主要用于室顫（VF）和心室率過(guò)快的VT，單向和雙向除顫器均

12、有較好療效，雙向除顫已由b證據(jù)向a證據(jù)提升（AHA2002）,心臟電復(fù)律的護(hù)理,45,六、常規(guī)除顫步驟（指非同步除顫）,1 明確何種心律失常 普通心電監(jiān)護(hù)； ECG； 除顫器監(jiān)護(hù)； 直接除顫電極監(jiān)測(cè) 確定為無(wú)脈性VT或VF,心臟電復(fù)律的護(hù)理,46,六、常規(guī)除顫步驟,2 患者準(zhǔn)備 去除患者胸部絕緣和導(dǎo)電物質(zhì)：如硝酸甘油，納洛酮，止痛藥，激素替代藥和降壓藥貼膜等 CPR正常進(jìn)行 除顫前撤除不能耐高電壓的儀器,心臟電復(fù)律的護(hù)理,47,六、常規(guī)除顫步驟,3. 除顫 選擇能量：?jiǎn)蜗虿?00J200300J360J；雙向波150J 墊鹽水紗布或涂導(dǎo)電膠 充電 除顫，如未成功，可連續(xù)除顫3次 除顫后繼續(xù)CP

13、R,心臟電復(fù)律的護(hù)理,48,六、常規(guī)除顫步驟,4 除顫電極放置部位： 胸前位 左側(cè)電極置于左乳頭下方外側(cè)左腋窩頂端下方約7cm，右側(cè)電極置于右鎖骨中線第2，3肋間 前后位 兩電極分別置于心前區(qū)和左后背肩胛骨下方，效果更好,心臟電復(fù)律的護(hù)理,49,六、常規(guī)除顫步驟,5 判定效果： 電擊之后5s VF消失成功；可以是心 搏停止或無(wú)VF電活動(dòng),心臟電復(fù)律的護(hù)理,50,除顫前后ECG,心臟電復(fù)律的護(hù)理,51,六、常規(guī)除顫步驟,6 除顫注意事項(xiàng) 避免接觸患者； 充電要充分（3s）； 避免短路； 壓皮膚要緊； 避開潰爛或傷口部位； 避開內(nèi)置式起搏器部位； 誤充電須在除顫器上放電； 盡量避免高氧環(huán)境,心臟電

14、復(fù)律的護(hù)理,52,七、關(guān)于目前自動(dòng)體外除顫器（automatic external defibrillator,AED）,1.現(xiàn)均為雙向波（以前由單向波），RICU使用雙向截止指數(shù)波形； 2.自動(dòng)識(shí)別VF或快速VT（心室率超過(guò)預(yù)定值，一般用于沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有呼吸和沒(méi)有循環(huán)的患者）； 3.除顫器提示除顫； 4.手工除顫； 5.能自動(dòng)測(cè)量病人胸部阻抗（前1ms）,然后為每次電擊調(diào)整波形使之適合于每一位患者,心臟電復(fù)律的護(hù)理,53,AED注意事項(xiàng),1.需貼專用除顫電極； 2.去除絕緣物質(zhì)，如胸毛等； 3.患者須相對(duì)安靜； 4.搶救者可引起干擾； 5.無(wú)線電如手機(jī)等可干擾分析； 6.放電3次后需1min

15、后方能再次分析、充電、除顫； 7.對(duì)于能準(zhǔn)確識(shí)別VF或VT的醫(yī)護(hù)人員，使用AED并不比全手動(dòng)除顫器優(yōu)越,心臟電復(fù)律的護(hù)理,54,AED除顫電極位置,心臟電復(fù)律的護(hù)理,55,八、除顫并發(fā)癥,心肌損傷 心功能損傷； 心臟停博； AV-Blocker；,VF； 皮膚燒傷； 前胸和四肢疼痛； 周圍動(dòng)脈栓塞,心臟電復(fù)律的護(hù)理,56,九、兒童除顫,兒童心跳驟停中，病因較復(fù)雜. VF約占715% 對(duì)于8歲患兒，應(yīng)優(yōu)先考慮保持氣道通暢，吸氧和改善通氣狀況。,心臟電復(fù)律的護(hù)理,57,九、兒童除顫,1.單向波除顫：應(yīng)用兒童電極；能量推薦24J/kg，首次可應(yīng)用12 J/kg；余同成人 2.雙向波除顫：25 kg）

16、應(yīng)用AED是b類推薦。,心臟電復(fù)律的護(hù)理,58,電 復(fù) 律,復(fù)律成功否取決于： 能量 跨胸阻抗 心臟本身狀況 電極位置,影響因素,心臟電復(fù)律的護(hù)理,59,同步電復(fù)律,新發(fā)生的房撲或房顫 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速,適應(yīng)癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,60,電 復(fù) 律,絕對(duì)禁忌癥： 洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速 相對(duì)禁忌癥： 轉(zhuǎn)復(fù)成功率低或復(fù)發(fā)率高的心律失常 具潛在誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者 可能誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏 危險(xiǎn)者,禁忌癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,61,電 復(fù) 律,電極板皮膚燒傷 低血壓，發(fā)生率34% 心肌細(xì)胞損傷，見(jiàn)于反復(fù)使用高能量 復(fù)律者。 （重復(fù)放電累計(jì)電能大于435J可引起CPK-M

17、B升高，大于700J可引起部分心肌壞死）,并發(fā)癥,輕度并發(fā)癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,62,電 復(fù) 律,絕對(duì)禁忌癥： 洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速 相對(duì)禁忌癥： 轉(zhuǎn)復(fù)成功率低或復(fù)發(fā)率高的心律失常 具潛在誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者 可能誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏 危險(xiǎn)者,禁忌癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,63,電 復(fù) 律,電極板皮膚燒傷 低血壓，發(fā)生率34% 心肌細(xì)胞損傷，見(jiàn)于反復(fù)使用高能量 復(fù)律者。 （重復(fù)放電累計(jì)電能大于435J可引起CPK-MB升高，大于700J可引起部分心肌壞死）,并發(fā)癥,輕度并發(fā)癥,心臟電復(fù)律的護(hù)理,64,電 除 顫,直接開胸除顫： 成人初始能量調(diào)整在5焦耳 可增加到20焦耳,能量

18、選擇,心臟電復(fù)律的護(hù)理,65,電 除 顫,間接經(jīng)胸壁除顫 ： 兒童 (體重2.550kg). 2J/kg 成人單相波形除顫： 從200焦耳開始非同步放電 無(wú)效則立即給第二次200J300J 再無(wú)效給第三次360J,能量選擇,心臟電復(fù)律的護(hù)理,66,電 復(fù) 律,室速: 單形室速，不論有無(wú)脈搏予 100J；多形室速，200J 房撲：可選用50J 室上速：50J 房顫：初始可選擇100J，如不成功， 可加大能量 (200或300J),能量選擇,心臟電復(fù)律的護(hù)理,67,電 復(fù) 律,近年的研究證明:雙相波除顫可改變經(jīng)胸阻抗。通過(guò)控制補(bǔ)償裝置，較單相波使用更低電能即可獲得同等或更高的療效。因此可明確減少心

19、肌損傷 單相波電擊單次5J/Kg(360J)不會(huì)導(dǎo)致心臟損害和心臟功能紊亂 雙相波2.2J/Kg (150J)作用如同單相波5J/Kg能量,能量選擇,Resuscitation 2003;59:59,心臟電復(fù)律的護(hù)理,68,雙向波除顫器,不對(duì)稱的矩形雙相方波，伴雙相電壓在I相位放電，較相等電量傳統(tǒng)單相阻尼波轉(zhuǎn)復(fù)房顫更有效,心臟電復(fù)律的護(hù)理,69,雙向波除顫器,Am J Cardiol 2003;92:810,BTE=53, BRE=48 電量選擇:50J100J200J200J360J,療效,心臟電復(fù)律的護(hù)理,70,植入型自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD),多中心大規(guī)模隨訪研究（MADIT、MUSTT）

20、有關(guān)惡性心律失常一級(jí)預(yù)防的結(jié)果顯示： 冠心病患者射血分?jǐn)?shù)低于0.40、伴非持續(xù)性室速，且電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)室速和室顫者植入ICD可顯著降低心律失常死亡和猝死。,Am J Cardiol 1997;79:suppl6A:16 N Engl J Med 1999;341:1882,心臟電復(fù)律的護(hù)理,71,植入型自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD),多中心大規(guī)模隨訪研究（AVID、CIDS）有關(guān)猝死存活者的二級(jí)預(yù)防結(jié)果無(wú)可置疑地表明： ICD能明顯降低心跳驟停或嚴(yán)重室速?gòu)?fù)蘇存活者死亡率，且明顯優(yōu)于其他治療，包括抗心律失常藥物。,N Engl J Med 1997;337:1576 Circulation 20

21、00;101:1297 or 1660,心臟電復(fù)律的護(hù)理,72,電除顫成功的關(guān)鍵： 速度,非外傷性心臟停搏者8090%初始有快速室性心律失常，室顫占猝死的3/4 呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7 10%，超過(guò)12分鐘，生存率只有2 5% 除顫往往是搶救成功與否的關(guān)鍵，若未能在8 10分鐘內(nèi)除顫并恢復(fù)自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害。前10分鐘是急救的關(guān)鍵,Ital Heart J 2001;(Suppl3):235,心臟電復(fù)律的護(hù)理,73,生存鏈,為取得最大的生存率 應(yīng)采取下述措施： 識(shí)別早期的預(yù)告征象 啟動(dòng)急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng) 基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇 除顫 氣道和通氣 靜脈用藥,成人生存

22、鏈：四“早” 早進(jìn)入急救系統(tǒng) 早初級(jí)心肺復(fù)蘇、 早除顫 早高級(jí)心肺復(fù)蘇 注意如果猝死事件發(fā)生5分鐘，應(yīng)采取心肺復(fù)蘇3分鐘后再除顫,心臟電復(fù)律的護(hù)理,74,右向左分流,心臟電復(fù)律的護(hù)理,75,四、復(fù)律與除顫?rùn)C(jī)制,復(fù)律(cardioversion)： 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時(shí)除極，折返消失，由自律性最高起搏點(diǎn)控制心律，通常是竇房結(jié) 主要用于藥物難以控制的影響血液動(dòng)力學(xué)的快速室上性心律失常和室速（VT）. 單向除顫器有較好療效，雙向除顫器資料不足,心臟電復(fù)律的護(hù)理,76,四、復(fù)律與除顫?rùn)C(jī)制,除顫：非同步除顫，發(fā)放強(qiáng)大電流，使75%非同步折返環(huán)同時(shí)除極，由自律性最高起搏點(diǎn)控制心律，通常是竇房結(jié) 主要用于室顫（VF）和心室率過(guò)快的VT，單向和雙向除顫器均有較好療效，雙向除顫已由b證據(jù)向a證據(jù)提升（AHA2002）,心臟電復(fù)律的護(hù)理,77,五、心臟驟停遵循早期除顫原則,1 心臟驟停早期心律最多是VF 2 VF最有效治療是電除顫 3 除顫成功率隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速下降 第1分鐘成功率可達(dá)90%，每延遲1分鐘 下降710% 4. 基礎(chǔ)CPR并不能轉(zhuǎn)復(fù)VF為正常心律,心臟電復(fù)律的護(hù)理,78,六、常規(guī)除顫步驟（指非同步除