心臟電復律的護理

1、心臟電復律的護理,1,心臟電復律的護理,心臟電復律的護理,2,心臟電復律的護理,3,心臟驟停,未預料的停搏,剛剛的停搏,心臟電復律的護理,4,突然發(fā)生心跳驟停或者心室顫動怎么辦,心臟電復律的護理,5,死 亡,臨床死亡 標志呼吸心搏停止 特點可逆 生物學死亡 標志腦死亡 特點不可逆 臨床死亡向生物學死亡發(fā)展,心臟電復律的護理,6,時間就是生命,心臟電復律的護理,7,各臟器對無氧缺血的耐受能力,腦循環(huán)中斷： 10秒 腦氧儲備耗盡 20-30秒 腦電活動消失 4分鐘 腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止 5分鐘腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止 6分鐘腦神經元發(fā)生不可逆的病理改變大腦 小腦-10-15分鐘

2、延髓-20-25分鐘 心肌和腎小管細胞-30分鐘 肝細胞-1-2小時 肺組織-大于2小時,心臟電復律的護理,8,胸泵學說,心臟電復律的護理,9,心泵學說,心臟電復律的護理,10,治療原則,心肺復蘇 直流電復律和除顫,心臟電復律的護理,11,心肺復蘇,呼救,體位,開氣道,胸外按壓,心臟電復律的護理,12,直流電復律和除顫,1933年 電除顫首次用于狗心除顫。 1947年美國Claud Beek首次報道電擊除顫成功 1956年 胸外電除顫首次用于臨床 1962年 發(fā)明同步電復律，是心律失常 治療史上的重大突破 1980年 植入型自動復律除顫器(ICD)使用 20世紀90年代 自動體外除顫器(AED

3、)用于 臨床,發(fā)展史,心臟電復律的護理,13,遵循早期除顫原則,1 心臟驟停早期心律最多是VF 2 VF最有效治療是電除顫 3 除顫成功率隨時間延長迅速下降 第1分鐘成功率可達90%，每延遲1分鐘 下降710% 4. 基礎CPR并不能轉復VF為正常心律,心臟電復律的護理,14,及早原則,心臟電復律的護理,15,什么是心律失常？,由于心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導速度與激動次序的異常而使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂。,心臟電復律的護理,16,心電圖成份的組成及各波段,心臟電復律的護理,17,嚴重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。,致命性心律失常,心臟電復律的護理,18,室性心動過速,Q

4、RS波群寬大畸形 頻率100-250次/分,心臟電復律的護理,19,心室撲動,當心室率150-250bpm，QRS與ST-T無從分辨，但尚有一定的波形時稱心室撲動,心臟電復律的護理,20,心室顫動,頻率達到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動時稱為心室顫動（根據波形振幅的大小可分為粗顫和細顫）,心臟電復律的護理,21,心房撲動,P波消失，代之以“F”波，“F” 波在II、III、avF導聯(lián)清晰，頻率在250-350 bpm，AV傳導比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。,心臟電復律的護理,22,心房顫動,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導較易識別，“f”波頻率在

5、350-650bpm ，RR絕對不等,心臟電復律的護理,23,電復律,心臟電復律的護理,24,電復律的定義,電復律 是將電流釋放到心臟，使一定的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，使房性和室性心律失常終止，以恢復為竇性心律的方法。,心臟電復律的護理,25,除顫器分類,按電流：直流除顫器；交流除顫器 按放電方式：單向波形；雙向波形 按類型選擇: 同步電復律; 非同步電復律 按放置位置：體外除顫器；體內除顫器 ICD,心臟電復律的護理,26,同步,非同步,種 類,心臟電復律的護理,27,同步電復律,新發(fā)生的房撲或房顫 室上性心動過速 室性心動過速 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時除極

6、，折返消失，由自律性最高起搏點控制心律，通常是竇房結,適應癥,心臟電復律的護理,28,非同步直流電復律,非同步,體外,消化系統(tǒng),體內,心臟電復律的護理,29,非同步電復律,適用于室性心動過速、心室顫動,適應癥,心臟電復律的護理,30,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評價： 病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 若病人血流動力學情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。 不要過份強調心律失常的診斷，應立即準備電轉復,心臟電復律的護理,31,除顫器用途,復律 除顫 起搏 監(jiān)護,心臟電復律的護理,32,電復律的

7、基本原理,室顫的維持必須要有相當數量的心肌參與，當通過經胸壁或直接向心臟釋放直流電，即能除極一定數量的心肌，減少可興奮心肌數量。當減少至低于維持室顫所須的臨界心肌數量時，便除顫成功，使竇房結有機會主導節(jié)律點重新控制心臟,心臟電復律的護理,33,操作流程,接電源、地線和肢體導連線（上 右紅 左黃，下 黑 綠） 將開關指向交流或者電池（若使用電池則必須電池指示燈顯示電壓正常） 按體外除顫和 非同步( 同步)鍵，充電（第一次200J，以后可為300、360J) 將電極均勻涂抹導電膏或包鹽水紗布 部位為心尖處(左鎖骨中線第四肋間），心底部(右第二肋間胸骨旁) 充電后放電，操作者需按緊電極板與病人皮膚接

8、觸，待其余人離開床位后放電， 放電后觀察心電示波,持續(xù)心電監(jiān)護,心臟電復律的護理,34,影響除顫效果的因素,除顫時間 電極位置 電能及胸阻抗 除顫波型,心臟電復律的護理,35,除顫時間,心跳驟停的流行病學研究顯示，80%左右的心跳驟停類型為心室顫動，而終止室顫最為迅速、最為有效的方法即為電除顫，故目前臨床上有人主張一旦發(fā)現心跳驟停，即應行盲目電除顫,心臟電復律的護理,36,注意事項,連接電源 連接電極片 正確的體位(墊按壓板,氣道通常) 皮膚準備 建立靜脈通道,心臟電復律的護理,37,電極部位,心底處(STERNUM)電極板置于右鎖骨下胸骨右緣第23肋間 心尖部(APEX)電極板放在左鎖骨中線

9、第4肋間乳頭的左下方,心臟電復律的護理,38,注意事項,壓力: 盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻 距離: 兩電極板之間距離10CM 皮膚: 均勻導電糊(鹽水紗布),心臟電復律的護理,39,電能選擇,單期波形除顫，傳統(tǒng)上第一次電擊的能量為200J， 第二和第三次電擊可為同樣或高至360J。由于重復電擊時胸壁的阻抗下降，所以同樣的電擊可以產生更高的電流。所以折衷所有觀點，建議在第二次單期波形中應用的能量為（200- 300 J），如果兩次電擊都不能成功除顫，需立即給予第三次電擊，能量為360J。 兩次除顫之間充電約需10秒，應利用此時間繼續(xù)A、B、C。 并根據需要給予復蘇藥物及液體,

10、心臟電復律的護理,40,l雙期波形除顫：雙期波形與單期除顫相反的是，首先在一特定時間內，以正方向傳導電流，在電流釋放的數毫秒內，電流方向逆轉，并以相反方向進行傳導。150J雙期波形除顫可以獲得200J 單期波形除顫電擊的臨床效果。但是雙期除顫首次及以后的能量還無明確建議，目前研究證實，電擊的能量200J 安全有效。除顫使用能量越小對心肌的損害也越小， 如能量超過400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死，目前臨床上掌握在200-400焦耳之間,注意事項,心臟電復律的護理,41,房撲,Courtesy of Dr. Brian Olshansky.,心臟電復律的護理,42,電復律放電部位,開胸直接釋放

11、在心臟上 電極板置于胸壁，間接經胸對 心臟放電 經靜脈電極導管植入心內復律除顫,發(fā)展史,心臟電復律的護理,43,四、復律與除顫機制,復律(cardioversion)： 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時除極，折返消失，由自律性最高起搏點控制心律，通常是竇房結 主要用于藥物難以控制的影響血液動力學的快速室上性心律失常和室速（VT）. 單向除顫器有較好療效，雙向除顫器資料不足,心臟電復律的護理,44,四、復律與除顫機制,除顫：非同步除顫，發(fā)放強大電流，使75%非同步折返環(huán)同時除極，由自律性最高起搏點控制心律，通常是竇房結 主要用于室顫（VF）和心室率過快的VT，單向和雙向除顫器均

12、有較好療效，雙向除顫已由b證據向a證據提升（AHA2002）,心臟電復律的護理,45,六、常規(guī)除顫步驟（指非同步除顫）,1 明確何種心律失常 普通心電監(jiān)護； ECG； 除顫器監(jiān)護； 直接除顫電極監(jiān)測 確定為無脈性VT或VF,心臟電復律的護理,46,六、常規(guī)除顫步驟,2 患者準備 去除患者胸部絕緣和導電物質：如硝酸甘油，納洛酮，止痛藥，激素替代藥和降壓藥貼膜等 CPR正常進行 除顫前撤除不能耐高電壓的儀器,心臟電復律的護理,47,六、常規(guī)除顫步驟,3. 除顫 選擇能量：單向波200J200300J360J；雙向波150J 墊鹽水紗布或涂導電膠 充電 除顫，如未成功，可連續(xù)除顫3次 除顫后繼續(xù)CP

13、R,心臟電復律的護理,48,六、常規(guī)除顫步驟,4 除顫電極放置部位： 胸前位 左側電極置于左乳頭下方外側左腋窩頂端下方約7cm，右側電極置于右鎖骨中線第2，3肋間 前后位 兩電極分別置于心前區(qū)和左后背肩胛骨下方，效果更好,心臟電復律的護理,49,六、常規(guī)除顫步驟,5 判定效果： 電擊之后5s VF消失成功；可以是心 搏停止或無VF電活動,心臟電復律的護理,50,除顫前后ECG,心臟電復律的護理,51,六、常規(guī)除顫步驟,6 除顫注意事項 避免接觸患者； 充電要充分（3s）； 避免短路； 壓皮膚要緊； 避開潰爛或傷口部位； 避開內置式起搏器部位； 誤充電須在除顫器上放電； 盡量避免高氧環(huán)境,心臟電

14、復律的護理,52,七、關于目前自動體外除顫器（automatic external defibrillator,AED）,1.現均為雙向波（以前由單向波），RICU使用雙向截止指數波形； 2.自動識別VF或快速VT（心室率超過預定值，一般用于沒有反應，沒有呼吸和沒有循環(huán)的患者）； 3.除顫器提示除顫； 4.手工除顫； 5.能自動測量病人胸部阻抗（前1ms）,然后為每次電擊調整波形使之適合于每一位患者,心臟電復律的護理,53,AED注意事項,1.需貼專用除顫電極； 2.去除絕緣物質，如胸毛等； 3.患者須相對安靜； 4.搶救者可引起干擾； 5.無線電如手機等可干擾分析； 6.放電3次后需1min

15、后方能再次分析、充電、除顫； 7.對于能準確識別VF或VT的醫(yī)護人員，使用AED并不比全手動除顫器優(yōu)越,心臟電復律的護理,54,AED除顫電極位置,心臟電復律的護理,55,八、除顫并發(fā)癥,心肌損傷 心功能損傷； 心臟停博； AV-Blocker；,VF； 皮膚燒傷； 前胸和四肢疼痛； 周圍動脈栓塞,心臟電復律的護理,56,九、兒童除顫,兒童心跳驟停中，病因較復雜. VF約占715% 對于8歲患兒，應優(yōu)先考慮保持氣道通暢，吸氧和改善通氣狀況。,心臟電復律的護理,57,九、兒童除顫,1.單向波除顫：應用兒童電極；能量推薦24J/kg，首次可應用12 J/kg；余同成人 2.雙向波除顫：25 kg）

16、應用AED是b類推薦。,心臟電復律的護理,58,電 復 律,復律成功否取決于： 能量 跨胸阻抗 心臟本身狀況 電極位置,影響因素,心臟電復律的護理,59,同步電復律,新發(fā)生的房撲或房顫 室上性心動過速 室性心動過速,適應癥,心臟電復律的護理,60,電 復 律,絕對禁忌癥： 洋地黃中毒引起的室上性心動過速 相對禁忌癥： 轉復成功率低或復發(fā)率高的心律失常 具潛在誘發(fā)更快速心律失常危險者 可能誘發(fā)或導致心動過緩或心臟停搏 危險者,禁忌癥,心臟電復律的護理,61,電 復 律,電極板皮膚燒傷 低血壓，發(fā)生率34% 心肌細胞損傷，見于反復使用高能量 復律者。 （重復放電累計電能大于435J可引起CPK-M

17、B升高，大于700J可引起部分心肌壞死）,并發(fā)癥,輕度并發(fā)癥,心臟電復律的護理,62,電 復 律,絕對禁忌癥： 洋地黃中毒引起的室上性心動過速 相對禁忌癥： 轉復成功率低或復發(fā)率高的心律失常 具潛在誘發(fā)更快速心律失常危險者 可能誘發(fā)或導致心動過緩或心臟停搏 危險者,禁忌癥,心臟電復律的護理,63,電 復 律,電極板皮膚燒傷 低血壓，發(fā)生率34% 心肌細胞損傷，見于反復使用高能量 復律者。 （重復放電累計電能大于435J可引起CPK-MB升高，大于700J可引起部分心肌壞死）,并發(fā)癥,輕度并發(fā)癥,心臟電復律的護理,64,電 除 顫,直接開胸除顫： 成人初始能量調整在5焦耳 可增加到20焦耳,能量

18、選擇,心臟電復律的護理,65,電 除 顫,間接經胸壁除顫 ： 兒童 (體重2.550kg). 2J/kg 成人單相波形除顫： 從200焦耳開始非同步放電 無效則立即給第二次200J300J 再無效給第三次360J,能量選擇,心臟電復律的護理,66,電 復 律,室速: 單形室速，不論有無脈搏予 100J；多形室速，200J 房撲：可選用50J 室上速：50J 房顫：初始可選擇100J，如不成功， 可加大能量 (200或300J),能量選擇,心臟電復律的護理,67,電 復 律,近年的研究證明:雙相波除顫可改變經胸阻抗。通過控制補償裝置，較單相波使用更低電能即可獲得同等或更高的療效。因此可明確減少心

19、肌損傷 單相波電擊單次5J/Kg(360J)不會導致心臟損害和心臟功能紊亂 雙相波2.2J/Kg (150J)作用如同單相波5J/Kg能量,能量選擇,Resuscitation 2003;59:59,心臟電復律的護理,68,雙向波除顫器,不對稱的矩形雙相方波，伴雙相電壓在I相位放電，較相等電量傳統(tǒng)單相阻尼波轉復房顫更有效,心臟電復律的護理,69,雙向波除顫器,Am J Cardiol 2003;92:810,BTE=53, BRE=48 電量選擇:50J100J200J200J360J,療效,心臟電復律的護理,70,植入型自動復律除顫器(ICD),多中心大規(guī)模隨訪研究（MADIT、MUSTT）

20、有關惡性心律失常一級預防的結果顯示： 冠心病患者射血分數低于0.40、伴非持續(xù)性室速，且電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)室速和室顫者植入ICD可顯著降低心律失常死亡和猝死。,Am J Cardiol 1997;79:suppl6A:16 N Engl J Med 1999;341:1882,心臟電復律的護理,71,植入型自動復律除顫器(ICD),多中心大規(guī)模隨訪研究（AVID、CIDS）有關猝死存活者的二級預防結果無可置疑地表明： ICD能明顯降低心跳驟?；驀乐厥宜購吞K存活者死亡率，且明顯優(yōu)于其他治療，包括抗心律失常藥物。,N Engl J Med 1997;337:1576 Circulation 20

21、00;101:1297 or 1660,心臟電復律的護理,72,電除顫成功的關鍵： 速度,非外傷性心臟停搏者8090%初始有快速室性心律失常，室顫占猝死的3/4 呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降7 10%，超過12分鐘，生存率只有2 5% 除顫往往是搶救成功與否的關鍵，若未能在8 10分鐘內除顫并恢復自主循環(huán)，必將造成永久性大腦損害。前10分鐘是急救的關鍵,Ital Heart J 2001;(Suppl3):235,心臟電復律的護理,73,生存鏈,為取得最大的生存率 應采取下述措施： 識別早期的預告征象 啟動急癥醫(yī)療服務系統(tǒng) 基礎心肺復蘇 除顫 氣道和通氣 靜脈用藥,成人生存

22、鏈：四“早” 早進入急救系統(tǒng) 早初級心肺復蘇、 早除顫 早高級心肺復蘇 注意如果猝死事件發(fā)生5分鐘，應采取心肺復蘇3分鐘后再除顫,心臟電復律的護理,74,右向左分流,心臟電復律的護理,75,四、復律與除顫機制,復律(cardioversion)： 同步除顫，于心電圖R波降支上發(fā)放電流，使折返環(huán)同時除極，折返消失，由自律性最高起搏點控制心律，通常是竇房結 主要用于藥物難以控制的影響血液動力學的快速室上性心律失常和室速（VT）. 單向除顫器有較好療效，雙向除顫器資料不足,心臟電復律的護理,76,四、復律與除顫機制,除顫：非同步除顫，發(fā)放強大電流，使75%非同步折返環(huán)同時除極，由自律性最高起搏點控制心律，通常是竇房結 主要用于室顫（VF）和心室率過快的VT，單向和雙向除顫器均有較好療效，雙向除顫已由b證據向a證據提升（AHA2002）,心臟電復律的護理,77,五、心臟驟停遵循早期除顫原則,1 心臟驟停早期心律最多是VF 2 VF最有效治療是電除顫 3 除顫成功率隨時間延長迅速下降 第1分鐘成功率可達90%，每延遲1分鐘 下降710% 4. 基礎CPR并不能轉復VF為正常心律,心臟電復律的護理,78,六、常規(guī)除顫步驟（指非同步除