心電圖(常見(jiàn))ppt課件

1、心肌缺血、心肌梗死及各 種心律失常的心電圖診斷,襄陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室,1,；.,一心肌缺血與ST-T改變,（一）概念： 冠狀動(dòng)脈血流量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足心肌代謝需要，心肌消耗其糖原儲(chǔ)備進(jìn)行無(wú)氧代謝時(shí)，稱為心肌缺血。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈狹窄是心肌缺血的最重要原因。心肌缺血的心電圖改變類(lèi)型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血的發(fā)生部位。,2,；.,（二）心肌缺血的心電圖類(lèi)型 ： 心肌缺血時(shí)，心室肌復(fù)極過(guò)程發(fā)生變化，心電圖上表現(xiàn)為缺血性T波改變和（或）損傷性ST段改變。若心內(nèi)膜下心肌層缺血，則T波高聳直立；若心外膜下心肌層缺血（包括透壁性心肌缺血），則T波倒置（T波倒置深尖、雙肢對(duì)稱

2、的，稱為冠狀T）；若心內(nèi)膜下心肌損傷，則ST段降低；若心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌損傷），則ST段抬高。,3,；.,4,；.,A.正常ST段；B.由于Ta（Tp）的加大而引起的假性ST段下移；C.單純J點(diǎn)下降；D. ST段傾斜型下移（計(jì)算下移程度時(shí)應(yīng)計(jì)算其最低處至等電位線的距離）；E.ST段水平型下移；F.單純的T波倒置；G.ST段弓背狀抬高；H.ST段抬高呈單向曲線,5,；.,（三）心肌缺血的臨床意義 ：,心肌缺血的心電圖特征主要是ST段改變和（或）T波改變，多表現(xiàn)為心絞痛。典型的心絞痛發(fā)作時(shí)，缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示ST段壓低（水平型或下斜型下移0.10mv）和（或）T波倒置；慢性冠狀動(dòng)脈

3、供血不足常出現(xiàn)持續(xù)和較恒定的ST段壓低（水平型或下斜型0.05mv）和（或）T波低平、負(fù)正雙向、倒置；變異型心絞痛（冠狀動(dòng)脈痙攣為主要因素）多引起暫時(shí)性的ST段抬高，并常伴有高聳T波和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，這是急性心肌缺血的表現(xiàn)，如果ST段持續(xù)的抬高，提示可能發(fā)生心肌梗死。但應(yīng)注意，心電圖上的ST-T改變并非心肌缺血所特有，還可見(jiàn)于許多其他情況，如：心肌炎、心包炎、心肌病（心尖肥厚型）、腦血管意外、肺動(dòng)脈栓塞、電解質(zhì)紊亂、藥物影響以及繼發(fā)性復(fù)極異常等。因此，遇到ST-T改變的心電圖，在做出心肌缺血的診斷時(shí)，必須結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，與非缺血性ST-T改變相鑒別。,6,；.,二 心肌梗死,（

4、一）心肌梗死的圖形演變及分期 ：,7,；.,1. 早期（超急性期） 急性心肌梗死數(shù)分鐘后，首先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血，心電圖上產(chǎn)生高大的T波，隨后ST段上斜型抬高，個(gè)別出現(xiàn)QRS波群振幅增高，但尚未出現(xiàn)異常Q波。此期心肌仍處于可逆階段，若能及時(shí)有效的治療，可不發(fā)生心肌梗死。 2. 急性期（充分發(fā)展期） 此期開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，是一個(gè)演變過(guò)程，主要表現(xiàn)為R波降低，Q波變深、變寬（QRS波群呈QR或QS型），ST段呈弓背向上抬高，甚者呈單向曲線，然后ST段開(kāi)始緩慢下移，T波由高聳逐漸下降，多呈對(duì)稱性倒置。此期壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可同時(shí)并存。 3. 近期（亞急性期）

5、 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死和缺血圖形為主要特征。抬高的ST段基本回至基線，壞死型Q波持續(xù)存在，缺血型T波倒置由深逐漸變淺。 4. 陳舊期（愈合期） 常出現(xiàn)在急性心肌梗死后3個(gè)月以上，壞死的Q波多持續(xù)存在，ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變。,8,；.,近年來(lái)，由于臨床上的溶栓、介入治療的應(yīng)用，可使閉塞的冠狀動(dòng)脈及時(shí)再通，大大縮短各期的進(jìn)程，可不呈現(xiàn)上述典型心肌梗死的演變過(guò)程。此外，若梗死范圍局限、多部位梗死或梗死區(qū)位于心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)，也可產(chǎn)生不典型的心肌梗死圖形。,9,；.,（二）心肌梗死的定位診斷 : 下壁：aVF (應(yīng)描記十八導(dǎo)聯(lián)) 前間壁：V1V2

6、 V3 前壁：V2V3V4 前側(cè)壁：V4V5V6 高側(cè)壁：aVL 廣泛前壁：aVLV1V2V3V4V5V6 后壁：V7V8V9 （V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高） 右室： V3RV4RV5R,10,；.,急性下壁心肌梗死，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，前壁V1-V4、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下降。冠脈造影發(fā)現(xiàn)梗死面積較大 ,常伴有左前降支病變和前壁缺血。,11,；.,急性下壁前壁心肌梗死，前壁ST段呈墓碑型抬高,12,；.,急性前壁心肌梗死，巨R形ST段抬高,13,；.,（三）等位性Q波： “等位性Q波”是指心肌發(fā)生梗死時(shí)，因某種原因未形成典型的病理性Q波，而形成各種具有診斷價(jià)值的特征性心電圖改變。 1

7、. 臨界性Q波或q波： 左胸前導(dǎo)聯(lián)的q波未達(dá)到病理性Q波的標(biāo) 準(zhǔn)，但寬度和深度超過(guò)下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的q波，即qV3qv4或 qV4qv5或qV5qv6； 右胸v1v2導(dǎo)聯(lián)呈qrS或v1-v3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)q波，排除右室肥大左前分支阻滯后，多提示前間壁心肌梗死。 2. 進(jìn)展型Q波：同一患者相同體位動(dòng)態(tài)觀察，出現(xiàn)Q波進(jìn)行性增寬或加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)q 波，并能排除間歇性束支阻滯或預(yù)激綜合征。 3. Q波區(qū)：面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周?chē)ㄉ舷禄蜃笥遥┛捎涗浀絈波。 4. R波振幅減低： v1-v4導(dǎo)聯(lián)的R波遞增不良； 兩個(gè)連續(xù)胸導(dǎo)聯(lián)的R波振幅相差50%； 同一導(dǎo)聯(lián)的R波振幅進(jìn)行性減低； R RaVF振幅0

8、.25mv，伴Q存在考慮下壁梗死的診斷。 5. QRS波起始部的切跡頓挫：指具有定位意義的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中QRS波起始后40ms內(nèi)R波中出現(xiàn)0.05mv的負(fù)向波，多與小面積梗死有關(guān)。 6. 對(duì)應(yīng)性R波增高：Rv1 Rv2增高，伴ST壓低T波高聳，提示急性正后壁心肌梗死。,14,；.,（四）心肌梗死的鑒別診斷 ： ST段抬高還可以見(jiàn)于急性心包炎、早期復(fù)極綜合征、變異型心絞痛等，根據(jù)有無(wú)異常Q波，ST-T的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，結(jié)合臨床癥狀及血清心肌酶學(xué)的改變，可與急性心肌梗死鑒別；感染或腦血管意外時(shí)，可出現(xiàn)短暫的、無(wú)典型演變過(guò)程的Q波或QS波；順鐘向轉(zhuǎn)位、左心室肥大及左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS

9、波；心臟橫位可導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但導(dǎo)聯(lián)通常正常；,預(yù)激綜合征的負(fù)向波在心電圖上可以表現(xiàn)為異常Q波，容易誤診為心肌梗死，或者其QRS波初始向量有改變時(shí)（如正向波），可以掩蓋真正心肌梗死存在的異常Q波 ；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯可以掩蓋心肌梗死圖形的表現(xiàn)，新近出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)考慮急性心肌梗死的可能。,15,；.,（五）急性心肌梗死伴束支阻滯： 1前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滯 是心梗早期病死率和總死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。前壁心梗即使束支阻滯是暫時(shí)的也是高危的信號(hào)，是發(fā)生室顫的重要先兆。 2新出現(xiàn)的完全性左束支阻滯 常表明心肌廣泛受損，是急性心肌梗死后發(fā)生主要不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 3交替出現(xiàn)

10、的完右阻滯和完左阻滯 是危險(xiǎn)性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，易發(fā)展為完全性房室阻滯或心室停搏，引起猝死。 4完右阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，或三分支阻滯 都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性房室阻滯的危險(xiǎn)性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室顫動(dòng)。,16,；.,三心律失常,（一）心律失常的心電圖分析步驟： 1. 全面了解臨床資料，通讀一遍心電圖。 2. 分析P波 肯定有P波：p波的形態(tài)，確定是竇性還是房性。 p波的頻率，確定系心動(dòng)過(guò)速過(guò)緩或停搏。 p波的節(jié)律，如節(jié)律不整，應(yīng)觀察是否與呼吸有關(guān)，或與P-P間插的QRS波群有關(guān)。 如找不到P波：P波是否隱藏在QRS波群ST段或T波中，此時(shí)可用壓迫頸動(dòng)脈竇屏氣等方法減慢

11、心率，使P波顯露。是否有f波或F波。少數(shù)嚴(yán)重心臟病人，尤其是瀕死患者，可出現(xiàn)心房靜止。,17,；.,3. 分析QRS波群 觀察QRS波形態(tài)及時(shí)間，以確定系室上性激動(dòng)室上性激動(dòng)伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，還是室性激動(dòng)。 測(cè)量QRS波群間距是否規(guī)整。 4. 分析P波與QRS波群之間的關(guān)系 觀察每個(gè)P波后均有QRS波，還是幾個(gè)P波后出現(xiàn)一個(gè)QRS波，或P波與QRS波無(wú)關(guān)（完全性房室脫節(jié)或完全性房室傳導(dǎo)阻滯）。 測(cè)量P-R間期，看P-R間期固定還是逐漸延長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象），或是無(wú)固定的P-R間期（P與QRS無(wú)關(guān)） 5. 注意識(shí)別假性心律失常，如基線擺動(dòng)引起的“假P波”或“假顫動(dòng)波”；干擾引起的“假Q(mào)R

12、S波”。,18,；.,（二）常見(jiàn)心律失常的心電圖診斷 1.竇性心律 正常竇性心律的心電圖特征是：規(guī)律出現(xiàn)的P波在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)上直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。其頻率范圍為60100次/分。 P-R間期為0.120.20s P-P間期可輕度不齊，但差別0.12s。,19,；.,竇性心動(dòng)過(guò)速 正常竇性節(jié)律，心率每分鐘在100次以上，160次以下（成人）,20,；.,2.早搏（提前出現(xiàn)異位激動(dòng)；代償間歇） 房性早搏 提前出現(xiàn)的異位P波，其形態(tài)與竇性P波不同。P-R間期0.12s。大多為不完全性代償間歇（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距小于正常P-P間距的兩倍）。房性期前收縮在下傳時(shí)，房室交界區(qū)或心

13、室若處于絕對(duì)不應(yīng)期，則異位P波后沒(méi)有QRS波群，稱為“未下傳的房性早搏”；若心室處于相對(duì)不應(yīng)期，則可使QRS波群畸形、增寬，稱為“房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”，多呈右束支阻滯圖形 。,21,；., 交界性早搏 提前出現(xiàn)QRS波群，形態(tài)基本正常。逆行P波可有或無(wú)，可出現(xiàn)在QRS波群之前（P-R間期0.12s）或QRS波群之后（R-P間期0.20s）或者被QRS波群掩蓋。多為完全性代償間歇（即期前收縮前后兩個(gè)竇性P波的間距等于正常P-P間距的兩倍）。,22,；.,室性早搏 提前出現(xiàn)寬大、畸形的QRS波群，時(shí)間多在0.12s以上，其前無(wú)相關(guān)的P波。T波方向多與QRS的主波方向相反。多為完全性代償間歇

14、。,23,；.,室性二聯(lián)律 竇性搏動(dòng)和室性期前收縮交替出現(xiàn) 竇性搏動(dòng)和室性期前收縮之間聯(lián)律間期，有固定關(guān)系，說(shuō)明竇性心搏與室內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)的沖動(dòng)的釋放有關(guān)。,24,；.,3.異位性心動(dòng)過(guò)速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT） 相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的房性或交界性早搏（連續(xù)次以上），頻率一般在150 250次/分，節(jié)律一般絕對(duì)規(guī)則QRS波形態(tài)基本正常，時(shí)間 0.1s 。但有時(shí)可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而使QRS波增寬、畸形（多呈右束支阻滯圖形） ST-T可無(wú)變化，但發(fā)作時(shí)S-T段下移和T波倒置者亦不少見(jiàn) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于心臟無(wú)器質(zhì)性病變的患者，多由于情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)分疲勞、煙酒過(guò)度等誘發(fā)也可見(jiàn)

15、于器質(zhì)性心臟病患者、甲亢等，亦見(jiàn)于急性感染、缺氧、低血鉀和洋地黃中毒,25,；.,室性心動(dòng)過(guò)速 是連續(xù)3次或3次以上室性期前收縮形成的異位心律。每次發(fā)作在30s之內(nèi)能自行停止者，稱為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速；每次發(fā)作持續(xù)30s 以上或是未達(dá)到30s，但伴有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙，需立即電復(fù)律者，稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。室性心動(dòng)過(guò)速大多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病且有嚴(yán)重心肌損害的患者。 其心電圖表現(xiàn)為：相當(dāng)于一系列連續(xù)很快的室性早搏（連續(xù)次或次以上）頻率多在150200次/分，室律可略有不齊。QRS波寬大、畸形，時(shí)限0.12s， T波方向多與QRS的主波方向相反。若能發(fā)現(xiàn)竇性P波，且P波的頻率比QRS波的頻率

16、明顯緩慢，P波與QRS波無(wú)關(guān)，P-R間期不固定，呈現(xiàn)房室分離，則可明確診斷。偶可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波，這有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷 。,26,；.,27,；.,4.心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 心電圖表現(xiàn)為：正常P波消失，代之以間距勻齊、波形一致、連續(xù)呈鋸齒狀的撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，其頻率約250350次/分，以、aVF導(dǎo)聯(lián)上明顯。房撲的心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，傳導(dǎo)比例固定（如21或41）則心室率勻齊，比例不固定則不勻齊。 QRS波群形態(tài)和時(shí)限正常 典型房撲的F波連續(xù)呈尖端向下的鋸齒狀，心房快速調(diào)搏可終止其發(fā)作，現(xiàn)多用導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療,28,；.,心房顫動(dòng) 心電圖表現(xiàn)為：P波消

17、失，代之以大小不等、形態(tài)各異、間隔不勻的顫動(dòng)波（f 波），頻率為350600次/分，常以V1導(dǎo)聯(lián)最明顯；心室率絕對(duì)不規(guī)則（RR間距絕對(duì)不勻齊）QRS波形態(tài)一般與正常竇性者相同。當(dāng)伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)則QRS波群增寬畸形，應(yīng)與室性早搏相鑒別。一般室內(nèi)差異性傳導(dǎo)常發(fā)生在較長(zhǎng)的RR間歇之后，多呈右束支阻滯圖形，其后無(wú)代償間歇 心房顫動(dòng)在伴有三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，所有的f波均不能下傳心室，心電圖上見(jiàn)心房顫動(dòng)伴緩慢而勻齊的交界性或室性逸搏心律。,29,；.,心房顫動(dòng)絕大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病變，最長(zhǎng)見(jiàn)于風(fēng)心病，其次為冠心病尤其是急性心肌梗死、高血壓性心臟病及甲亢、洋地黃中毒等 心房顫動(dòng)的主要危害心室搏動(dòng)極不

18、勻齊而引起心悸、乏力等癥狀心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮，使心室充盈度及心輸出量明顯減少，可誘發(fā)或加重心功能不全長(zhǎng)期房顫還可導(dǎo)致心房?jī)?nèi)附壁血栓形成，血栓脫落往往造成栓塞尤其是腦栓塞。,30,；.,5.心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)均是極嚴(yán)重的致死性心律失常 。,心室撲動(dòng)是介于室性心動(dòng)過(guò)速與心室顫動(dòng)之間的心律，心電圖表現(xiàn)為： QRS-T波群消失，代之以連續(xù)、快速而勻齊的大振幅波動(dòng)，頻率超過(guò)200次/分。正弦波 心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血功能，時(shí)間很短暫，或恢復(fù)為原心律，但更多的是迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。 心室顫動(dòng)時(shí)心電圖表現(xiàn)為： QRS-T波群完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的低小波動(dòng)，頻率約為250500次/分心室