膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖課件

1、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,1,前交叉韌帶的解剖,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,2,摘要：,對(duì)前交叉韌帶重建失敗模型的評(píng)估顯示導(dǎo)致重建失敗的最常見(jiàn)的原因是股骨骨隧道建立不恰當(dāng)。充分理解前交叉韌帶的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的解剖和功能是十分必要的。與治療骨折時(shí)必須達(dá)到解剖復(fù)位一樣，前交叉韌帶重建技術(shù)也必須重建韌帶的正常解剖結(jié)構(gòu)。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,3,前交叉韌帶,1.前交叉韌帶的主要功能是限制脛骨前移，其維持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的次要功能。 2.前交叉韌帶是關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，但是它位于關(guān)節(jié)滑囊外，由含粘性蛋白的I型膠原組成，與其他關(guān)節(jié)外韌帶組成相同。 3.前交叉韌帶的主要供血?jiǎng)用}是膝中動(dòng)脈，由腘動(dòng)脈發(fā)出，另外，膝中下動(dòng)脈和

2、下外動(dòng)脈也是通過(guò)前方脂肪墊為前交叉韌帶提供血供。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,4,前交叉韌帶,4.前交叉韌帶的極限抗拉強(qiáng)度約為1725269 N，韌帶內(nèi)存在來(lái)自于脛后神經(jīng)的機(jī)械感受器，為一種本體感受器。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,5,前交叉韌帶,5.前交叉韌帶的兩束是基于它們?cè)诿劰巧现裹c(diǎn)的相互關(guān)系來(lái)命名的。前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束起于股骨外髁的內(nèi)后側(cè)面，止于脛骨髁間嵴的稍前方的一個(gè)呈橢圓形的區(qū)域。 6.前束的平均長(zhǎng)度（28 -38 mm）比后束（17.8 mm）的略長(zhǎng)，但是兩束的直徑相差甚微，約為7-17 mm (平均 11 mm)。 7.有研究顯示其最狹窄的部位位于其中部，橫斷面積在男性和女性分別為36

3、 和 44 mm2。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,6,前交叉韌帶,8.前交叉韌帶在脛骨上的止點(diǎn)，如足跡一樣呈扇形散開(kāi)，這樣避免了其在完全伸直時(shí)發(fā)生于髁間窩的撞擊征。為了避免在行前交叉韌帶重建后發(fā)生髁間窩撞擊征，多數(shù)外科醫(yī)師在后束的脛骨上止點(diǎn)附近，即足跡的后方建立脛骨骨隧道。 9.前交叉韌帶完全伸直時(shí)，兩束在矢狀面平行。在冠狀面前內(nèi)側(cè)束（約為70）比后外側(cè)束（約為50）更垂直于關(guān)節(jié)線。 10. 膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，后外側(cè)束的股骨起點(diǎn)前移，兩束互相交叉。在屈膝大于60時(shí)，前內(nèi)側(cè)束緊張；而后外側(cè)束相對(duì)松弛，在伸膝和內(nèi)外旋時(shí)都處于緊張狀態(tài)。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,7,股骨上的起點(diǎn),1.Zantop等人對(duì)尸體的

4、膝關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行橫斷切片后，測(cè)量了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著處的中點(diǎn)距關(guān)節(jié)軟骨邊緣的距離，前內(nèi)側(cè)束的均值為18.9 mm，后外側(cè)束為6.5 mm。相對(duì)于后外側(cè)束附著處的重點(diǎn)，前內(nèi)束的在外髁內(nèi)面的位置要更深和偏上。 2. Takahashi等人報(bào)道了前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著處的中點(diǎn)距外髁后部的距離分別為7.6和7 mm，補(bǔ)充了它們?cè)谑笭钗坏奈恢玫拿枋觥?膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,8,股骨上的起點(diǎn),膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,9,股骨上的起點(diǎn),3. Yasuda等人將前交叉韌帶的兩束在股骨的附著部的形狀描述為蛋形。屈膝90時(shí)，連兩束的中點(diǎn)作一連線剛好為蛋形附著處的長(zhǎng)軸?！続FS,與股骨長(zhǎng)

5、軸平行的直線】,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,10,股骨上的起點(diǎn),4.通過(guò)股骨關(guān)節(jié)面的接觸點(diǎn)作一垂線可以與后外側(cè)束附著部的中點(diǎn)相交，中點(diǎn)距軟骨邊緣的距離為5-8mm。同樣的方法測(cè)得前內(nèi)側(cè)束附著部的中點(diǎn)距股骨后側(cè)的距離為5-6mm。如果前交叉韌帶是完整而且可以確認(rèn)的，通過(guò)接觸點(diǎn)作一垂線將與前交叉韌帶和后外側(cè)束的中點(diǎn)相交。如果前交叉韌帶的附著部已缺失或者不能辨認(rèn)，在通過(guò)接觸點(diǎn)的垂直線上，于接觸點(diǎn)的前方5-8mm可以確定后外側(cè)束股骨附著部的中點(diǎn)。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,11,股骨上的起點(diǎn),5.,在屈膝90位，通過(guò)接觸點(diǎn)作一垂線（VL）通過(guò)股骨外髁和脛骨平臺(tái)，這條直線與前交叉韌帶的股骨附著部的長(zhǎng)軸（AX）

6、的交點(diǎn)剛好是后外側(cè)束附著部的中點(diǎn)，中點(diǎn)距軟骨邊緣的距離為5-8mm。前內(nèi)側(cè)束附著部的中點(diǎn)距股骨后側(cè)的距離為5-6mm。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,12,股骨上的起點(diǎn),6. Yasuda在文中描述：在右膝，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束在股骨外髁的附著部位于10點(diǎn)至11點(diǎn)之間；在左膝，為于1點(diǎn)至2點(diǎn)之間。Mochizuki等人細(xì)化了這一結(jié)構(gòu)，他們描述右膝的前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部分別位于10:20 和 8:50的位置，在左膝分別位于1:40 和 3:10的位置。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,13,脛骨上的止點(diǎn),1. 高分辨率CT圖像顯示了前交叉韌帶的附著區(qū)域。圖中顯示了脛骨上的骨性標(biāo)記（A）和跟骨性標(biāo)記相關(guān)的長(zhǎng)

7、度寬度測(cè)量情況（B）。（A，后交叉韌帶纖維的前緣；B，結(jié)節(jié)間嵴前部或前交叉韌帶嵴和前交叉韌帶纖維的后緣；C，內(nèi)側(cè)髁間結(jié)節(jié)；D，脛骨的內(nèi)側(cè)髁間嵴；E，外側(cè)髁間結(jié)節(jié)。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,14,脛骨上的止點(diǎn),2. F，后交叉韌帶纖維的前緣到位于結(jié)節(jié)間嵴上前交叉韌帶纖維后緣的距離；G，前結(jié)節(jié)間嵴或脛骨的前交叉韌帶前部纖維的長(zhǎng)度；H，前交叉韌帶前后部的分區(qū)以及其附著部占從內(nèi)向外隆起部的百分比。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,15,3.前交叉韌帶的兩束的纖維擴(kuò)散附著于內(nèi)外側(cè)脛骨嵴之間的前部。Odensten 和 Gilquist將前交叉韌帶的脛骨附著部描述為橢圓形，前后走向，大小約為17*11mm。 4.

8、前內(nèi)側(cè)束呈擴(kuò)散的扇形止于脛骨，前緣大約位于脛骨前皮質(zhì)后方10到14 mm處，其解剖中心大約位于13到17mm處。 5.前交叉韌帶自中間的圓形向遠(yuǎn)端扁平附著的移行變化，有利于膝關(guān)節(jié)作完全的功能活動(dòng)，在伸直位時(shí)不會(huì)發(fā)生撞擊征。 6.后外側(cè)束大約位于脛骨前皮質(zhì)后方20到25 mm處.后外側(cè)束部分附著于外側(cè)半月板的后角。如果在這個(gè)部位發(fā)生醫(yī)源性損傷，則有可能會(huì)危及外側(cè)半月板的穩(wěn)定性。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,16,前交叉韌帶與外側(cè)半月板,1.前內(nèi)側(cè)束在脛骨上的附著部中心位于外側(cè)半月板前附著部的后方2.7 mm和內(nèi)側(cè)5.2mm處 。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,17,前交叉韌帶與外側(cè)半月板,2.后外側(cè)束在脛

9、骨上的附著部中心位于位于其后方11.2mm和內(nèi)側(cè)4.1mm處 。 3.在脛骨側(cè)位平片上，參照脛骨前皮質(zhì)，其前內(nèi)側(cè)束位于30%的位置，而后外側(cè)束位于44%的位置。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,18,對(duì)于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考,1.前交叉韌帶單束重建技術(shù)具有長(zhǎng)期的關(guān)于成功重建膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的記錄，這些記錄都是用KT-1000關(guān)節(jié)動(dòng)度計(jì)測(cè)量的，臨床效果基本都優(yōu)良。 2.前交叉韌帶單束重建技術(shù)一般是僅重建前內(nèi)側(cè)束，很少處理后外側(cè)束。結(jié)果，由于缺乏后外側(cè)束重建肌腱的作用，在一些病例中，單束重建術(shù)后不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。為了支持這個(gè)理論，一些研究報(bào)道有31%的接受單束重建術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)了殘留

10、的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)和功能性疼痛。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,19,3.一些研究證實(shí)原始的前交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍內(nèi)并非等長(zhǎng)的，而且還承受了不同的拉力。脛骨遷移時(shí)施加在前交叉韌帶的負(fù)荷在膝關(guān)節(jié)彎曲30時(shí)最大，當(dāng)屈曲度數(shù)增加時(shí)負(fù)荷減小。 4.在膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)過(guò)程中，前交叉韌帶所承受的負(fù)荷并非局限于單束韌帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，前內(nèi)側(cè)束承受的負(fù)荷最大，伸直時(shí)，后外側(cè)束承受的負(fù)荷最大。Zantop等人在他們的生物力學(xué)研究中報(bào)道單獨(dú)離斷后外側(cè)束后，膝關(guān)節(jié)在完全伸直位和屈膝30位時(shí)脛骨前向平移的程度增大。,對(duì)于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,20,對(duì)于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的

11、思考,5.后外側(cè)束對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)平移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要性 :在膝關(guān)節(jié)整個(gè)活動(dòng)過(guò)程中，后外側(cè)束承受了持續(xù)的張力，與伸屈膝狀態(tài)下原始前交叉韌帶所承受的負(fù)荷最相似，這與前內(nèi)側(cè)束不同。在建立單側(cè)單束股骨隧道時(shí)綜合考慮后外側(cè)束在股骨上的止點(diǎn)的解剖，這樣會(huì)獲得更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,21,對(duì)于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考,6.前交叉韌帶雙束重建強(qiáng)調(diào)了用2束韌帶植入物恢復(fù)前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的附著部對(duì)于減少持續(xù)的陽(yáng)性軸移試驗(yàn)和提高Lachman試驗(yàn)結(jié)果非常重要。盡管體外生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)非常支持解剖雙束重建前交叉韌帶的理念，但是早期臨床隨訪結(jié)果并沒(méi)有顯示在功能評(píng)分或者恢復(fù)正常活動(dòng)方面，雙束重建比單束重建有何優(yōu)勢(shì)。除此以外，交叉韌帶雙束重建技術(shù)要求較高，而且需要更高的費(fèi)用、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和更多的植入物。,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖,22,對(duì)于前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束的生物力學(xué)的思考,7.近年來(lái)，隨著這方面生物力學(xué)和臨床研究的深入和增多，交叉韌帶重建技術(shù)獲得了許多