無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用 (2)ppt課件

1、1,無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,2,機(jī)械通氣,基本原理 1.正壓通氣 臨床最常用 2.負(fù)壓通氣 近于淘汰 3.膈神經(jīng)或膈肌刺激器 尚在實(shí)驗(yàn)中 4.高頻振蕩通氣 彌散障礙為主的疾病如ARDS,3,機(jī)械通氣,有創(chuàng)凡需要建立氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣的方式叫做有創(chuàng)機(jī)械通氣（Invasive Mechanical Ventilation，IMV） 無創(chuàng)通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無需建立人工氣道的通氣方式叫做無創(chuàng)機(jī)械通氣（Non-invasive Mechanical Ventilation，NIMV）,有創(chuàng)無創(chuàng)有創(chuàng)共存,4,有創(chuàng)原理圖,5,無創(chuàng)原理圖,面罩,6,模式：定容

2、、定壓、混合 如：SIMV、PCV、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont 參數(shù)：VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP,7,歷史,1952年美國哥本哈根 脊髓灰質(zhì)炎流行 Blegdam Hospital 31名呼吸肌麻痹患者 27名相繼死亡 麻醉醫(yī)生Bjan Ibsen：氣管插管+氣囊通氣,24小時(shí)內(nèi) 動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊 260名護(hù)士參加床邊護(hù)理 消耗250筒氧氣 27名工人更換氧氣筒 死亡率從87%降低到40%以下,8,無創(chuàng)通氣的鼻祖鐵肺,9,10,NPPV,急診科,ICU,普通病房 （呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）,圍手術(shù)期 （外科

3、、麻醉）,家庭、社區(qū),康復(fù)治療,無創(chuàng)通氣的適用范圍,11,適應(yīng)證,1.急、慢性呼吸衰竭， 2.COPD急性加重早期， 3.COPD的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣， 4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS， 5.急性心源性肺水腫， 6.免疫力低下患者 7.術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭， 8.家庭呼吸康復(fù)等。,12,禁忌證,無絕對禁忌證， 相對禁忌證為 氣胸及縱隔氣腫未行引流者。,13,絕對禁忌癥 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作,相對禁忌癥 氣道分泌物多/排痰障礙 嚴(yán)重感染 極度緊張 嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg 嚴(yán)重酸中毒pH7.20 近期

4、上腹部手術(shù)后 嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞,無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議 中華結(jié)核和呼吸雜志 2002;25(3):130-4,14,優(yōu)點(diǎn),1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除 2、無需插管，避免相關(guān)并發(fā)癥 3、用不同通氣方法 4、生理性加溫和濕化氣體，正常吞咽 5、保留其說話和吞咽功能，病人舒適感 6、容易脫機(jī),15,缺點(diǎn),1、吸入性肺炎、低血壓、氣胸 2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性 3、吸入氧濃度調(diào)節(jié) 監(jiān)測 不精確 4、鼻粘膜、鼻竇充血 干燥；眼刺激，胃脹氣 5、氣道引流不充分，容易誤吸，面部壓紅，鼻破損,16,上機(jī)前準(zhǔn)備,向患者說明上機(jī)目的，消除其顧慮及精神緊張； 監(jiān)測患者生命體征，檢測動

5、脈血?dú)夥治觯?根據(jù)病情及臉型選擇合適的面罩或鼻罩； 正確連接呼吸及管道； 檢測呼吸機(jī)及濕化器是否能正常工作。,17,使用程序,管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過 評估患者的適應(yīng)證、禁忌證 講解使用呼吸機(jī)的重要性及配合方法 體位：半臥位 佩戴面罩：先適應(yīng)面罩,18,連接方式,19,比較,20,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)面板,呼吸機(jī)的工作面板均包括3部分： 監(jiān)測面板：顯示患者的實(shí)際通氣情況 報(bào)警面板：設(shè)置各種參數(shù)的理想范圍 控制面板：為患者人為設(shè)置的通氣參數(shù),21,操作步驟,（1）根據(jù)患者病情選擇合適的呼吸機(jī)模式及起始參數(shù) 模式：S/T（自主模式/時(shí)間控制模式）； 吸氣壓力（IPAP）：6cmH2O； 呼氣壓力（

6、EPAP）：4cmH2O； 呼吸次數(shù)（BPM）：8次/min； 吸氣時(shí)間（Ti）：1.5s。,22,通氣模式,單純低氧 睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征 哮喘 限制性胸肺疾病 心力衰竭,低氧合并CO2潴留 COPD 神經(jīng)肌肉疾病,持續(xù)氣道正壓CPAP,雙水平氣道正壓 BiPAP S/T模式,23,（2）將供氧設(shè)備與呼吸機(jī)相連，并選擇合適的給氧濃度 低流量氧3L/min起， 高濃度氧25%-30%起， 不能超過60%，以防氧中毒,24,（3）將可正常運(yùn)行的呼吸機(jī)通過面罩/鼻罩與患者相連 鼻罩用于神志清楚、配合好的患者； 面罩用于神志模糊、不配合、易張口呼吸患者。,25,（4）開始運(yùn)行呼吸機(jī)，監(jiān)測患者各

7、項(xiàng)呼吸指標(biāo)，并逐漸調(diào)整參數(shù)。 監(jiān)測患者呼吸指標(biāo)： 呼吸頻率， 血氧飽和度， 呼吸及監(jiān)測：IPAP、EPAP、BPM、潮氣量（Vt）、分鐘通氣量（MV）、漏氣量（Leak）；,26,監(jiān)護(hù),鼻/面罩與患者面部接觸舒適？漏氣量？防人機(jī)對抗 呼出氣潮氣量 氣道分泌物 神志，呼吸頻率，血壓，心率 血?dú)猓躏柡投?胸廓運(yùn)動是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時(shí)間上一致 腹部膨脹，面部皮膚 鼻梁或其他壓力點(diǎn)放置如紗布來避免壓疼 60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù),27,IPAP設(shè)置： 每隔5-10min上調(diào)1-2 cmH2O，以潮氣量足夠，患者舒適為準(zhǔn)； EPAP上調(diào)

8、時(shí)，IPAP隨即上調(diào)； IPAP一般在12-20 cmH2O；,28,EPAP設(shè)置： 每隔5-10min上調(diào)1-2 cmH2O，以氧飽和度90%以上，患者不覺呼氣困難為準(zhǔn)； EPAP一般在4-8 cmH2O； 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）可達(dá)15 cmH2O；,29,BPM設(shè)置： 一般8-12次/min，低于患者呼吸頻率4-6次/min。 S/T模式的自動切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對應(yīng)的周期，如：BPM=10次/min，呼吸周期=60s/10=6s，則呼吸機(jī)等待6s，如患者在6s內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式。,30,吸氣時(shí)間設(shè)置： 設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際

9、為調(diào)節(jié)吸呼比。 計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比調(diào)節(jié)。,31,壓力上升時(shí)間（rise time）、壓力上升斜率（BAMP）設(shè)置：以患者舒適為準(zhǔn)。,32,（5）及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警； （6）復(fù)查患者動脈血?dú)?，并根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。,33,應(yīng)用呼吸機(jī)的成功指征,病人感覺舒適，同步滿意 呼吸頻率下降 潮氣量增加 心率下降 PaO2升高 上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善,34,呼吸機(jī)失敗指征,肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物 沒有合適的鼻面罩 血液動力學(xué)不穩(wěn)定 氧合狀況惡化 進(jìn)行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997; 42: 364-367,35,中斷,1

10、、不能耐受面罩 2、不能改善氣體交換或呼吸困難 3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道 4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定 5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治療30分鐘后 神志無改善,36,撤機(jī),患者舒適，臨床穩(wěn)定 6小時(shí) 逐步減低壓力到58cmH2O，降低氧濃度 延長間隔時(shí)間 改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧 部分病人不需持續(xù)治療,37,常見問題及注意事項(xiàng),1.同步不良 （1）原因：患者精神緊張、漏氣過大、管道積水過多、機(jī)器故障。 （2）解決方法：加強(qiáng)患者的輔導(dǎo)和訓(xùn)練；調(diào)整鼻面罩的佩戴，加用下頜帶，減少漏氣口的開放，檢查管道是否漏氣；及時(shí)清除管道積水，調(diào)整合適的濕化溫度；維修。,38,2.低氧血癥改善不明顯 （1）原因：EPAP太高或太低，氧源有問題，吸入氧濃度太低，分泌物過多，排出不暢，漏氣量過大，治療時(shí)間不足等。 （2）解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大功能殘氣量（FRC）。注意同時(shí)提高IPAP，檢查氧源，提高吸入氧流量，及時(shí)吸痰，調(diào)整合適的漏氣量，延長治療時(shí)間；調(diào)整其他治療措施。,39,3.CO2潴留改善不明顯 （1）原因：PS不夠，漏氣量不夠，EPAP不夠，分泌物過多，排出不暢，治療時(shí)間不夠，合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整等。 （2）解決方法：增大PS，適當(dāng)增大漏氣量；打開EPAP鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩