控制性降壓理論基礎(chǔ)

1、控制性降壓 Controlled Hypotension,控制性降壓,概念：全麻時，在保證重要臟器氧供情況下，采用降壓藥物和技術(shù)，人為地將MAP降至5060 mmHg（6.678.67kPa），使手術(shù)野出血量相應(yīng)，不致有重要臟器缺血缺氧性損害，終止降壓后血壓可迅速回復(fù)至正常水平，不產(chǎn)生永久性器官損害。 時間：30min,一 控制性降壓的理論基礎(chǔ) 一、理論基礎(chǔ) 1、理論依據(jù)： （平均動脈壓血管內(nèi)徑4） 組織血液灌流量 = （8血液粘度血管長度） 2、維持血壓因素：心排血量（CO）、總外周血管阻力（TSVR）、 循環(huán)血容量、血管壁彈性、血液粘度 3、MAP= CO TSVR,3、降壓措施： TSV

2、R：小動脈 CO：靜脈血管擴張 V系統(tǒng)：容量血管 擴張V回心血量COBP 4、安全界限： 5055 mmHg 腦血流量在此期間可自主調(diào)節(jié),二 控制性降壓對重要臟器的影響 一、腦： 1、對腦血管和CBF的影響 （1）腦血管自身調(diào)節(jié)功能： MAP = 60150 mmHg，CBF無明顯變化 （2）MAP 60 mmHg自身調(diào)節(jié)功能消失CBF隨BP而 （3）CPP（腦灌注壓）=MAP-ICP （4）腦代謝可隨CBF 而 （5）PaCO2每1mmHg，CBF2.65% 但當MAP50mmHg，CBF無反應(yīng),ICP者，在切開硬脊膜前不宜控制性降壓，否則可致CBF，產(chǎn)生腦缺血。,2、對顱內(nèi)壓（ICP）的影

3、響： （1）ICP：ICP顯著升高者，控制性降壓極不安全 腦血流量= 腦灌注壓 / 腦血管阻力 =（MAP 平均ICP）/ 腦血管阻力 （2）小劑量硝酸甘油、硝普鈉ICP， 隨藥量、MAPICP作用逐漸明顯 （3）硝普鈉消除、降低CBF自動調(diào)節(jié)作用 停藥后ICP迅速,二、心： 1、控制性降壓CO冠脈灌注 2、冠狀動脈自身調(diào)節(jié)能力： （1）冠狀血管阻力可根據(jù)代謝需要改變 （2）周圍血管擴張心臟前后負荷心肌耗氧 （3）MAP 50mmHg，保證有效肺通氣 3、動脈壓反射性心動過速冠脈血流 4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置,三、腎： 1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓801

4、80 mmHg 腎血流量維持恒定 2、SBP至75mmHgGFR無尿 3、充分供氧、擴張腎血管不會出現(xiàn)腎小球、腎小管上皮細胞永久性損害 4、 腎功正常：降壓蛋白尿、管型、紅細胞 但程度輕、恢復(fù)快 腎病病人降壓嚴重損害,四、肝： 1、缺氧危險： （1）降壓門靜脈SvO2，只依靠肝A供氧 （2）降壓肝A壓力肝血流缺氧 2、肝功能： （1）有一定改變，但不顯著 （2）肝功基本正常如降壓得當，不致引起顯 著的肝缺血、缺氧和肝細胞損害,五、肺： 1、降壓肺血管擴張肺動脈壓 肺內(nèi)血液重新分布V/Q失調(diào) 2、V/Q失調(diào)主要與重力有關(guān)：尤頭高位 （1）Q、V不足肺內(nèi)分流量 （2）V正常而Q不足無效腔量 3、措

5、施： （1）降壓前：增加輸液量維持CO恒定、 V/Q失調(diào)、避免無效腔量 （2）降壓時：適當VT和吸入O2濃度,六、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差：嚴重低血壓血管收縮低灌流狀態(tài) 七、眼：眼壓 = 眼內(nèi)血壓 + 房水壓力 血壓眼內(nèi)壓視力模糊even失明 八、皮膚、肌肉：降壓皮膚、肌肉血流量 九、微循環(huán)： 1、硝普鈉：擴張毛細血管前小AA-V直捷通路分流 毛細血管內(nèi)RBC流量不足組織缺氧 2、硝酸甘油：擴張小靜脈靜脈回心血量 不易產(chǎn)生組織缺氧,三 適應(yīng)證與禁忌證 一、適應(yīng)證 1、心血管手術(shù)：（1）降壓主A張力便于操作、安全性 （2）主動脈縮窄、主動脈瘤、動脈導管未閉等 2、神外手術(shù)：（1）降壓出血病灶顯

6、露清楚 （2）顱內(nèi)血管瘤、A瘤、腦血管畸形、腦膜瘤 3、血供豐富組織和器官手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換 4、精細手術(shù)：中耳手術(shù)、顯微外科手術(shù) 5.嗜鉻細胞瘤手術(shù)：防止高血壓危象 6、急性閉角性青光眼，降壓眼內(nèi)壓 7、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者 8、術(shù)中：BP過高、急性左心功能不全和肺水腫 9、宗教信仰拒絕輸血,二、禁忌證 1、絕對禁忌證： （1）器質(zhì)性疾病：嚴重呼吸功能障礙，心功能不全，肝腎功能不全 （2）血管病變者，腦血管病，HT，動脈硬化，外周血管疾病，器官灌注不良 （3）低血容量或嚴重貧血 （4）技術(shù)方面：不熟悉控制性降壓理論和技術(shù) （5）對有明顯機體、器官、組織氧運輸降低者，應(yīng)衡量利弊后酌情使

7、用,四 并發(fā)癥 1、腦栓塞、腦缺氧 2、冠狀動脈栓塞、心力衰竭、心臟停搏 3、腎功能衰竭、少尿、無尿 4、呼吸功能衰竭 5、血管栓塞 6、反應(yīng)性缺血 7、持續(xù)性低血壓 8、蘇醒延遲、蘇醒后精神障礙、視物模糊,（一）原因：降壓灌注壓血流減慢血栓形成、血管栓塞 （二）相關(guān)因素： 1、適應(yīng)證掌握不嚴 2、血壓過低、持續(xù)時間過長 3、技術(shù)管理失誤 4、輸血輸液不足，造成血容量減少 5、呼吸管理欠妥 6、術(shù)后監(jiān)護不嚴格等,（三）預(yù)防和處理： 1、嚴格掌握適應(yīng)證 2、靜脈通暢，精確估算，及時等量補充 3、適當降壓，緩慢進行，不隨意延長 4、充分供氧，保持PaCO2正常、氣道通暢 5、加強術(shù)后護理：清醒、反

8、應(yīng)活躍、膚色紅潤,五 控制性降壓的方法 一、方法： 1、聯(lián)合用藥： （1）快速、短效血管活性藥：硝普鈉、硝酸甘油 （2）輔用：揮發(fā)性麻醉劑（異氟醚） -受體阻滯劑（艾司洛爾） 2、優(yōu)點：聯(lián)合用藥增強降壓效應(yīng)用藥量 防止不良反應(yīng)的發(fā)生,二、常用藥物： 1、吸入麻醉藥：降壓迅速； 簡便，短暫降壓時首選； 易于控制低血壓程度，易于恢復(fù)血壓； 很少出現(xiàn)反跳性高血壓 （1）氟烷：深麻醉抑制心肌CO組織灌流量 （2）異氟醚：擴張周圍血管降壓對CO無明顯影響 老年及高血壓CO （3）七氟烷、地氟烷,2、血管擴張藥：最常用 （1）硝普鈉：首選 性質(zhì)：不穩(wěn)定、遇光分解，應(yīng)避光 機理：干擾巰基、細胞內(nèi)鈣活性 松弛

9、小A平滑肌BP 作用：迅速短暫，易于調(diào)節(jié) 心臟：反射性心率、CO 腦：擴張腦血管ICP 方法：0.01%溶液、0.58.0g/kg/min 注意：血壓反跳、快速耐藥、心動過速 氰化物中毒,不可用于腦動脈瘤者,（2）硝酸甘油： 機理：松弛容量血管平滑肌擴張V 作用：降低SBP，對DBP影響較小 方法：0.01%溶液、1g/kg/min 優(yōu)點：擴張冠脈、改善心肌供血 無反跳現(xiàn)象 注意：劑量過大顱內(nèi)壓 減少腎血流量,（3）ATP和腺苷 作用：ATP分解腺苷 擴張阻力血管降壓 優(yōu)點：起效快恢復(fù)快，降壓平穩(wěn) 無快速耐藥性、無反跳現(xiàn)象 缺點：ICP、削弱CBF自身調(diào)節(jié)作用 心傳導阻滯 心肌竊血 可控性差

10、適于腦動脈瘤夾閉、動脈導管結(jié)扎,（4）前列腺素E1 機理：抑制去甲腎上腺素（NE）釋放 直接松弛血管平滑肌血管擴張血壓 作用：均衡擴張動靜脈 作用時間短，易于調(diào)節(jié) 方法：0.10.41g/kg/min滴注,（5）鈣通道阻滯劑 機理： a.特異性抑制Ca2+內(nèi)流抑制血管平滑肌收縮 b.減弱NE和血管緊張素的反應(yīng) 作用：體循環(huán)阻力 CO、擴張冠脈 常用藥：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平 尼莫地平：適用于顱腦手術(shù),（6）-R阻滯劑 機理：阻斷-R心率、CO 美托洛爾：選擇性1-R阻斷劑 艾司洛爾：選擇性1-R阻斷劑 起效十分迅速，作用時效短暫 拉貝洛爾：1和1-R阻斷劑 CO 、外周血管阻力,3、神經(jīng)

11、節(jié)阻滯劑： （1）機理：阻斷自主神經(jīng)節(jié)突觸部位傳導 （2）代表藥物：可樂定、酚妥拉明、壓寧定 （3）阻斷副交感N心動過速、瞳孔散大、睫狀肌麻痹、尿潴留、胃腸道運動功能減弱,六 監(jiān)測與管理 一、限度： 1、盡可能維持較高的血壓水平 2、避免降壓過快有一個調(diào)節(jié)適應(yīng)的過程 3、安全界限： （1）健康人肱或橈動脈 6070 mmHg （2）高血壓、血管硬化、老年人 原血壓水平的3040% 或SBP比術(shù)前DBP低010 mmHg,二、監(jiān)測： 1、血壓：有創(chuàng)或無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測 2、ECG：有無心肌缺血 3、SPO2、PETCO2 4、尿量：維持1 ml/kg/h 5、定期進行血氣分析，測定Hb、Hct,三、管理: 1、麻醉要求：平穩(wěn)，避免生命體征劇烈波動 2、補足血容量： （1）及時等量補充晶體、膠體或全血 （2）低血容量時加速輸液、輸血 3、調(diào)節(jié)體位： （1）改變體位血液潴留于下垂部位有