病史采集與技巧

1、病史采集與技巧,問診就是向病人或知道病情的人了解疾病的發(fā)生、變化和診治情況。問診是病史采集的重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了一個(gè)臨床醫(yī)生的綜合技能，包括與病人溝通能力、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、思維的條理性、概括能力和判斷能力等。病史采集是臨床診斷不可缺少的環(huán)節(jié)。病史采集是否確切、詳盡，很大程度取決于問診的方法和態(tài)度。因此，這也是職業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的重點(diǎn)之一。,一、問診的方法,1、誠(chéng)懇、耐心的態(tài)度，端莊的儀表是構(gòu)建初次醫(yī)患溝通的基石。作為一個(gè)醫(yī)生，要在病史采集中發(fā)揮職業(yè)親和力，注意語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)及運(yùn)用合適的身體語(yǔ)言。要向牧師接待信徒一樣 ，使病人感覺到醫(yī)生的確在專心致志地關(guān)心自己的疾病。,2、從簡(jiǎn)單易答的問題入手，逐漸細(xì)化、深

2、入是病史采集的基本方法。如姓名、年齡、職業(yè)、婚姻、住址、聯(lián)系方式等。然后再問“您哪兒不舒服？”“病了多少日子了？”待交談結(jié)之后，再逐漸引導(dǎo)病人描述癥狀。為了幫助病人按病情講全講清，可以插入一些啟發(fā)的問題。當(dāng)病人所述離題太遠(yuǎn)時(shí)，可以提一些與病情有關(guān)的問題，引導(dǎo)病人繼續(xù)圍繞本病敘述。,3、問答式問診是病史采集的常用方法，系統(tǒng)性、邏輯性是關(guān)鍵。有的病人不善于主動(dòng)陳述病情，問一句答一句。遇到這種情況，醫(yī)生應(yīng)盡量不提問具體癥狀，如病人剛訴完咳嗽咳痰十幾天之后，就不再向下講了，這時(shí)醫(yī)生可“咳嗽時(shí)還有哪兒不好受？痰是什么樣的？”而不要問“有沒有胸痛和血痰？”避免帶暗示性的提問，這樣很容易使病人信口附會(huì)，更應(yīng)

3、避免強(qiáng)迫性提問，迫使病人,提供迎合醫(yī)生主觀印象的材料。從而使病史采集背離實(shí)際病情，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和治療。當(dāng)病人描述所苦以后，要本著現(xiàn)已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)所苦疾病發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律來(lái)因勢(shì)利導(dǎo)的采集病史，往往較為便捷和順利。但這需要較強(qiáng)的專業(yè)基礎(chǔ)作為后盾。,4、不斷思考、不斷歸納，去偽存真，去粗存精是病史采集的深加工。這個(gè)過程是醫(yī)生提煉主訴的關(guān)鍵，是醫(yī)生綜合技能的重要體現(xiàn)。 5、按時(shí)順序編寫成病史。錄入病歷中，是病史采集的終末環(huán)節(jié)。病歷作為重要的醫(yī)療法律文件，真實(shí)性、完整性必須得到保證，這涉及到醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，也是防患醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。時(shí)時(shí)樹立自我保護(hù)意識(shí)，以法行醫(yī)應(yīng)警鐘常鳴。,二、問診

4、注意事項(xiàng),1、問診語(yǔ)言要通俗易懂，不要采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如病人使用醫(yī)學(xué)名詞時(shí)，要問清具體含意，判斷其使用是否確當(dāng)。 2、由于病人一次不一定能按病情敘述得完全、正確，加上病情還會(huì)發(fā)生變化，因而在復(fù)診或例行查房時(shí)，注意及時(shí)補(bǔ)充或更正。,3、對(duì)待按病情介紹代診的病人，也要詳細(xì)問診，完善你親自診療的第一手資料。醫(yī)學(xué)實(shí)踐必須身體力行，不可盲從前醫(yī)或?qū)＜也杉牟∈吩\斷，以免導(dǎo)致多米加骨牌現(xiàn)象一誤再誤。 4、問診一般在體檢之前進(jìn)行，但如遇急救，可邊查邊問，在病情穩(wěn)定后再詳細(xì)問診、記錄。,三、問診內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目：包括姓名、年齡、性別、婚姻、國(guó)籍、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址、身份證號(hào)碼、郵編、聯(lián)系電話等

5、。代訴人與病人的關(guān)系等。,2、主訴：主訴是這次病情的高度概括，通常只用一、兩句來(lái)表達(dá)。其內(nèi)容包括病人所感到的最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)癥狀或覺察到的最明顯的身體某部異常，以及其性質(zhì)與持續(xù)時(shí)間。一個(gè)簡(jiǎn)單扼要的主訴可以提示是哪個(gè)系統(tǒng)的病、病的性質(zhì)如何，以及病情的緩急，好的主訴能導(dǎo)致正確的診斷。特殊主訴是指缺乏所苦癥狀的主訴，如胃癌手術(shù)后第三天化療、發(fā)現(xiàn)鏡下尿蛋白3天等。,提煉概括主訴是病史采集的核心內(nèi)容，切忌主觀片面，以免導(dǎo)致誤診。,3、現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是指這次得病的全部情況，包括發(fā)病時(shí)間、病因或誘因、癥狀出現(xiàn)的部位、癥狀的性質(zhì)與程度、癥狀的變化、伴隨癥狀及疾病的趨勢(shì)與治療經(jīng)過等。必要鑒別診斷是現(xiàn)病史的重要

6、內(nèi)容之一。,3.1 發(fā)病時(shí)間 3.2 病因誘因 3.3 癥狀出現(xiàn)的部位 3.4 癥狀的性質(zhì)、程度和緩解或加重的條件 3.5 主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn) 3.6 伴隨癥狀 3.7 疾病的趨勢(shì)與治療經(jīng)過 3.8 飲食、睡眠、大小便情況、慢性病人的勞動(dòng)能力和體重變化等也應(yīng)詢問,4、既往史 指病人過去所患的疾病，如既往有無(wú)手術(shù)、外傷、中毒和過敏史，以及以前健康狀態(tài)如何。了解這次疾病與以前的病有無(wú)關(guān)聯(lián)，也可以知道病人的體質(zhì)如何和有無(wú)潛在的疾病等。（肝硬化） 5、個(gè)人史 包括出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種、工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病、傳染病發(fā)病的地區(qū)等。,6、月經(jīng)及生育史 包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)周期、行經(jīng)期、月經(jīng)量及顏色、白帶情況、末次月經(jīng)期、停經(jīng)年齡及經(jīng)期癥狀等。（初潮年齡 行經(jīng)天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間.絕經(jīng)年齡）。如已婚的女性患者，應(yīng)問生育史，如妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)、以及流產(chǎn)、早產(chǎn)、難