強(qiáng)直性脊柱炎患者行麻醉處理一例及體會(huì).ppt

1、強(qiáng)直性脊柱炎患者行麻醉處理一例及體會(huì),成都市第三人民醫(yī)院麻醉科 陳濤,一、病例資料,一般情況,患者，男性，55歲，身高163cm，65kg。 因膀胱占位擬行經(jīng)尿道膀胱占位等離子電切術(shù)。 患者神清合作，有高血壓4年，口服降壓藥血壓控制可。 有強(qiáng)直性脊柱炎病史若干年,查體,患者呈強(qiáng)迫體位。 頸部強(qiáng)直前屈5度，不能后仰及左右活動(dòng)； 胸段脊柱后凸畸形，胸部強(qiáng)直前屈30度； 腰椎及髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，活動(dòng)受限。 平躺時(shí)頭固定枕部懸空，需墊厚枕15cm。 四肢感覺(jué)及肌力正常，大小便正常。,輔助檢查,常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功基本正常。 心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，顯著心電軸左偏。 胸片：心肺未見

2、確切病變。,既往病史,7年前，行脛骨骨折內(nèi)固定術(shù) ，椎管內(nèi)麻醉； 2年前，行膽囊切除術(shù) ，全麻； 2年前，行脛骨內(nèi)固定取出術(shù)，椎管內(nèi)麻醉。 病人未訴麻醉中發(fā)生特殊情況。,術(shù)前氣道評(píng)估,張口度4cm； 頭頸不能后仰，頸后仰度6cm； 下頜前伸距離為0； Mallampati分級(jí)為2級(jí)。 為一個(gè)可以評(píng)估的困難氣道,二、麻醉處理,病人入室后生命體征正常：BP121/71，HR70，SPO298%。 先擬行椎管內(nèi)麻醉，L3-4穿刺失敗 再行骶管麻醉穿刺成功后注入1%利多卡因和0.25%羅哌卡因混合液20ml，觀察15分鐘后無(wú)效。,改行全身麻醉,麻醉前靜脈給予長(zhǎng)托寧0.6mg,地塞米松10mg，利多卡因

3、膠漿行咽喉部表麻，同時(shí)緊閉面罩，氧流量6L/min行預(yù)充氧超過(guò)3分鐘。,舒芬太尼10ug，力月西2mg靜脈滴入 排空麻醉機(jī)呼吸皮囊后七氟烷揮發(fā)罐開到8%，堵住螺紋管開口快速充氧使呼吸皮囊及螺紋管腔充滿含高濃度七氟烷的氧氣，接面罩后緊閉面罩，矚患者做深大呼吸4次后，意識(shí)消失，呼吸減淺后置入4號(hào)喉罩（喉罩套囊涂抹利多卡因膠漿）,置入過(guò)程順利，套囊充氣后密閉良好，聽診雙肺及喉部呼吸音清晰，咽喉部無(wú)漏氣聲，接機(jī)械通氣，行SIMV模式。,三、麻醉維持,丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉 手術(shù)時(shí)間很短，共計(jì)15分鐘。 手術(shù)結(jié)束后停用麻醉藥，10分鐘左右患者呼吸完全恢復(fù)正常，自行睜眼，能服從指令性動(dòng)作，拔出喉罩，觀察

4、15分鐘后送回病房。,整個(gè)麻醉及復(fù)蘇過(guò)程患者生命體征正常平穩(wěn)，無(wú)明顯心血管應(yīng)激反應(yīng)，蘇醒時(shí)無(wú)煩躁，患者對(duì)麻醉過(guò)程滿意，未訴咽喉不適。,四、討論,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，而后向上蔓延至脊柱骨突、脊柱旁軟組織，也常累及外周關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，重者發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),壓迫性脊神經(jīng)炎、坐骨神經(jīng)痛以及馬尾綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； 肺纖維化以及胸廓畸形導(dǎo)致的以限制性為主的混合性通氣功能障礙； 主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣縮短變厚引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙； IgA腎病和淀粉樣變性。,關(guān)于AS患者的麻醉選 擇及注意事宜,（

5、1）、外周神經(jīng)阻滯：,使用肌間溝及鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可能導(dǎo)致膈肌麻痹，自主呼吸無(wú)法維持從而造成嚴(yán)重呼吸困難。,（2）、椎管內(nèi)麻醉,早期、病情不是很嚴(yán)重、心肺功能良好、無(wú)脊神經(jīng)壓迫癥狀的病人還是可以選擇,注意：,椎管腔容積變小，麻醉平面易擴(kuò)散，存在限制性通氣障礙時(shí)更加危險(xiǎn)。加之多數(shù)患者存在插管困難甚至面罩通氣困難，一旦出現(xiàn)呼吸抑制或停止十分棘手。 慎用輔助用藥。,（3）、全身麻醉,多數(shù)AS患者的最佳選擇，便于呼吸循環(huán)管理。 置入喉罩是很好的選擇 插管的病人適合采取保留自主呼吸情況下的清醒半清醒插管或慢誘導(dǎo)插管，可能需借助纖維光鏡完成插管。,注意：,做好困難氣道的一切準(zhǔn)備；半清醒或慢誘導(dǎo)時(shí)的麻醉藥用量，根據(jù)病人的反應(yīng)采用小量分次給予，達(dá)到鎮(zhèn)靜、聽從指令又無(wú)明顯呼吸抑制的最小劑量為好,總之，本人認(rèn)為在選