住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核(鼓樓醫(yī)院考點相關(guān)考核報.ppt

1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能考核（鼓樓醫(yī)院考點相關(guān)考核報告）,南京鼓樓醫(yī)院 周玉皆,申請人資格,按培養(yǎng)方案要求完成規(guī)定的第一階段住院醫(yī)師培訓臨床實踐和臨床能力訓練 通過江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓第一階段理論統(tǒng)一考試，成績合格,考核依據(jù)和范圍,依據(jù)衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標準中的普通專科培訓內(nèi)容，以二級學科范圍為主 重點考核住院醫(yī)師對“三基”的掌握和應(yīng)用能力,考核組織形式及時間,衛(wèi)生廳：統(tǒng)一考核模式、統(tǒng)一考核方案、統(tǒng)一評分標準 衛(wèi)生局：組織專家組集中組題、審題和定稿，統(tǒng)一分析結(jié)果 時間：每年6月底、7月初 考核形式：真實場景床邊考核、模擬教具、多媒體教學系統(tǒng)、動物實驗、標準化病人。,考核方式,分站式：客觀

2、結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE),分站式考試的基本方法,臨床醫(yī)師臨床技能考核項目,1、接診病人：包括病房和門診接診、詢問病史、體檢、書寫病歷摘要（或首次病程錄）、診斷及治療方案、回答專家提問 2、基本技能操作：根據(jù)各專業(yè)特點選擇相關(guān)技能操作，如心肺復(fù)蘇、腰穿、胸穿、無菌操作、聽力圖、超聲診斷、產(chǎn)程圖、氣管插管等 3、輔助檢查讀片和報告分析：讀片如X線、CT、造影、MR等；檢驗檢查報告分析如心電圖等,我院承擔的考核任務(wù),內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 麻醉科 病理科,內(nèi)科臨床技能考核,內(nèi)科考核,一、建議選用的病例或病種（*為首選） 【心血管系統(tǒng)疾病】風濕性心臟病，*高血壓病，*冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗

3、塞），心肌炎，*心力衰竭，心肌病， *常見心率失常，胸悶胸痛待查。 【消化系統(tǒng)疾病】*潰瘍病，*胰腺炎，慢性肝炎，*肝硬化，肝癌，肝昏迷，胃炎，*上消化道出血，胃食管反流病，*膽囊炎， 膽石癥（梗阻性黃疸），*炎癥性腸病，胃癌。 【呼吸系統(tǒng)疾病】發(fā)熱待查，支氣管炎，*肺炎，*肺膿腫，*支氣管哮喘，*胸膜炎，*肺源性心臟病，*慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺癌。 【泌尿系統(tǒng)疾病】*腎小球疾病，*泌尿系感染，*尿毒癥，血尿待查。 【血液系統(tǒng)疾病】*貧血，*白血病，過敏性紫癜，*血小板減少性紫癜。 【代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病】*糖尿病，*甲亢。 二、建議選用的操作項目： 接診病人、輔助檢查結(jié)果判讀、心肺復(fù)

4、蘇、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺、腰椎穿刺等。,共三部份，六站 實際上為三部份，5站，即將第二部分的第4站與第一部分合并。,第二部份,第1站：病史采集 第1站：體格檢查,1/病史采集,（一）一般情況：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、地址、病史陳述者、可靠程度、入院日期、記錄日期。 （二）主訴：癥狀、部位、時間,1/病史采集,（三）現(xiàn)病史 1.起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因及誘因 2. 主要癥狀的特點：應(yīng)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度，緩解因素。 3.病情發(fā)展及演變：發(fā)作持續(xù)性？間歇性？好轉(zhuǎn)？加重？因素？ 4. 伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及

5、演變過程，各伴隨癥狀之間，與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 5、記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 6.診療經(jīng)過：時間、地點、檢查、診斷、治療、藥物、劑量、效果 7.病后一般情況. 精神、飲食、睡眠、兩便、體力、體重。 （四）既往病史：預(yù)防接種傳染病、藥物及其他過敏史、手術(shù)、外傷及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。 （五）個人史。 （六）月經(jīng)生育史。 （七）家族史,1/體格檢查,體格檢查包含： 1.生命體征 11.心臟觸診 21.椎體束病理反射 2.皮膚淺表淋巴結(jié) 12.心臟叩診 22.脊柱檢查 3.頭面部 13.心臟聽診 23.四肢關(guān)節(jié)檢查 4.口 14.外周血管檢查 24.肛門檢查 5.頸部 15

6、.腹部視診 25.乳房觸診 6.胸部視診 16.腹部觸診 7.胸部觸診 17.腹部叩診 8.胸部叩診 18.腹部聽診 9.胸部聽診 19.淺反射、深反射 10.心臟視診 20.腦膜刺激征,病人情況,患者 女性 16歲 學生 主訴：咽痛、咳嗽1周，發(fā)熱5天。 現(xiàn)病史： 患者一周前因受涼后開始出現(xiàn)咽痛，尤其是吞咽時為著，伴咳嗽，多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少許白色粘痰，無痰血，自己疑為“感冒”服藥未好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ，無畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽時胸痛，胸骨后明顯，無放射性疼痛，吸氣咳嗽時加重,無呼吸困難，自服退熱藥熱可退，藥效過后體溫復(fù)升。發(fā)病以來精神可，睡眠尚可，食欲

7、減退，半兩/頓，有腹瀉，無腹痛，每天2-3次，非水樣軟便，量正常，小便正常，發(fā)病以來無鼻衄、牙齦出血，今日體溫39，前來急診。 過去史：無其他重要病史，月經(jīng)量正常。,體 格 檢 查 生命體征 T 39 R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg 一般狀況： 神志清，急性病容，兩頰潮紅，皮膚無皮疹、出血，無黃染及紫紺。 頭頸部：咽部充血明顯，扁桃體不大，頸部淋巴結(jié)可疑，其余無異常。 胸部：心率120次/分，規(guī)則，未聞病理性雜音。 肺部 胸廓兩側(cè)對稱觸、叩診無異常，聽診兩肺部，呼吸音粗糙并可聞散在性細小濕啰音。 腹部：柔軟，肝脾未及。 四肢及神經(jīng)反射：無異常。,實驗室及其他檢

8、查 血象：Hb 110 g/L RBC 14.01012/L，WBC21.4109/L，N 0.89 L 0.11 大小便：無異常。痰細菌、真菌培養(yǎng)陰性。 血沉 45mm/h； 胸片：兩肺可見散在性片狀陰影，右下肋隔角變淺似有少量滲出。 血清支原體IgM抗體陽性。,1/病史采集（20分）,1.一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等（1分） 2.主訴：咽痛、咳嗽起病時間與重要伴隨癥狀發(fā)熱的時間（2分） 3.現(xiàn)病史： （1）起病情況、時間及病因或誘因：1周前受涼后 （2分） （2）主要癥狀的特點，咽痛、陳發(fā)性咳嗽、咳少許白痰（2分） （3）發(fā)熱的時間、特點（2分） （4）發(fā)熱的伴隨癥狀（2分） （5）

9、病情的發(fā)展與演變（1分） （6）記錄與鑒別診斷有關(guān)或重要的陰性資料（2分） （7）診療經(jīng)過（1分） （8) 病人的一般情況等（2分） 4.記錄既往史，常規(guī)詢問傳染性疾病史、外傷手術(shù)史、輸血史、過敏史等（1分） 5.個人史、婚育史、家族史（1分） 6.問診技巧：問診安排合理有序，目的明確，重點突出清楚，不使用較專業(yè)術(shù)語，醫(yī)患溝通良好（1分）,1/體格檢查（20分）,重點突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準確、順序正確（1分） 與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念（1分） 生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓（1分） 一般情況：神志、體位、呼吸情況、急性病容、皮膚顏色、淺表淋巴結(jié)（2分） 頭頸部：鞏膜黃染

10、、口唇紫紺，咽部充血，扁桃體腫大，頸靜脈充盈或怒張，（1分） 胸部：胸廓外形、胸式呼吸（2分） 肺部視診：呼吸運動（1分） 肺部觸診：呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感（3分） 肺部叩診：清音，肺下緣，移動度（3分） 肺部聽診：呼吸音粗糙并可聞散在性細小濕啰音（2分） 心臟：心率、心律、病理雜音 （1分） 腹部：肝脾腫大，移動性濁音（1分） 四肢及神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，病理征（1分）,2/回答問題（20分）,社區(qū)獲得性肺炎的定義是什么？（5分） 社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準是？（5分） 社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)該和哪些疾病鑒別？至少說出四個疾?。?分） 社區(qū)獲得性肺炎患者治療72小時后，療效不佳的原因有哪些？至少四

11、種原因（5分）,3/病歷書寫（20分）,主訴 癥狀、持續(xù)時間，簡明（1分） 現(xiàn)病史 起病情況：時間、緩急、誘因（1分） 主要癥狀：咽痛、咳嗽、發(fā)熱（2分） 伴隨癥狀：包括有鑒別診斷意義的陰性癥狀（2分） 病情演變（1分） 診療經(jīng)過（1分） 一般情況（1分）,3/病歷書寫（20分）,三史：與疾病有關(guān)的過去史、個人史、家族史（1分） 體檢 簡明扼要，不遺漏陽性體征和重要的陰性體征（2分） 診斷：診斷規(guī)范、主次分明、排序合理（1分） 診斷依據(jù):合理、不能簡寫或代號（2分） 鑒別診斷（提供3個）：肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺血栓栓塞、非感染性肺浸潤性疾?。?分） 診療計劃 一般治療：健康指導(dǎo)，臥床休息、清

12、淡飲食、多飲水（1分） 抗感染治療：支原體肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類（1分） 并發(fā)癥的處理：發(fā)熱的對癥治療（1分）,4/病例分析（2題）,姓名：趙某 性別：男 年齡：23歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：咳嗽伴發(fā)熱多飲多尿3天，神志不清4小時 現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃膿痰，右側(cè)胸痛，伴發(fā)熱，體溫最高達40?；颊咦杂?0歲起發(fā)現(xiàn)有糖尿病史，一直用胰島素治療，血糖控制良好。因發(fā)熱，進食極少，近3天停用胰島素，出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿癥狀，并逐漸出現(xiàn)神志改變，4小時前呼之不應(yīng)。 過去史：糖尿病史13年，胰島素治療。,4/病例分析,體格檢查 生命體征：T 39.8， R 26次/分， P 110

13、次/分， BP 80/40mmHg 一般情況：淺昏迷，被動體位，消瘦，脫水貌，皮膚干燥，彈性差，面色紅，口唇無紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。 胸部：心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線0.5cm處，未捫及震顫，心濁音界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。 肺部：呼吸深大，兩側(cè)呼吸運動對稱，右側(cè)語顫增強，右側(cè)叩診呈濁音，右肺聞及濕性啰音。 腹部：腹平坦，軟，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。 神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸無抵抗感，兩側(cè)巴氏征未引出。腦膜刺激征（）,4/病例分析,輔助檢查 血常規(guī)：WBC 15109/

14、L，N 0.95，L 0.05，M 0.09，RBC 4.21012/L ，PLT 158109/L 血生化：血糖 28mmol/l，血鉀3.6 mmol/l，血鈉 140mmol/l，血尿素氮9.8mmol/l 尿常規(guī)：尿糖：+，尿酮+。 問題： 簡述該病人所有的診斷及每一項診斷依據(jù)（6分） 治療原則是什么？（4分）,胸穿、腹穿、心肺復(fù)蘇,第三部分：基本操作技能,胸 穿,胸 穿,胸 穿,腹 穿,腹穿,腹 穿,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇,神經(jīng)內(nèi)科臨床技能考核,神經(jīng)內(nèi)科考核,一、建議選擇的病例或病種（*為首選）： 【腦血管病】*短暫性腦缺血發(fā)作，*腦梗死，*腦出血，*蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦靜脈竇血

15、栓形成 【運動障礙和癲癇】*帕金森病，小舞蹈病，肝豆狀核變性；癲癇的分類，癲癇的治療原則，癲癇持續(xù)狀態(tài) 【神經(jīng)系統(tǒng)感染和免疫疾病】*單純皰疹性腦炎，*結(jié)核性腦膜炎，腦囊蟲病；*多發(fā)性硬化，*視神經(jīng)脊髓炎，急性播散性腦炎 【周圍神經(jīng)病】*急性吉蘭-巴雷綜合征，*慢性GBS，*面神經(jīng)麻痹，*三叉神經(jīng)痛 【脊髓病】*急性脊髓炎，脊髓空洞癥，*亞急性聯(lián)合變性，*脊髓壓迫癥，脊髓血管病 【神經(jīng)變性病】*血管性癡呆，*阿爾茨海默病，*運動神經(jīng)元病 【肌病】多發(fā)性肌炎，*重癥肌無力，肌營養(yǎng)不良。 【頭痛】*偏頭痛，*緊張性頭痛，叢集性頭痛 二、建議的技能操作和輔助檢查項目： 【神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查】*規(guī)范神經(jīng)系

16、統(tǒng)查體 【神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位定性診斷】*正確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷 【神經(jīng)影像】*頭顱CT，*頭顱及脊髓MRI，*頭顱MRA，頭顱MRV，正常DSA 【神經(jīng)電生理】*腦電圖，*肌電圖，誘發(fā)電位 【輔助檢查】*血生化，免疫全套，*凝血/出血評價指標，*腦脊液檢查，*血氣分析，糖耐量試驗,神經(jīng)內(nèi)科,第一部份：輔助檢查判讀：20題，每題5分。,1/病史采集,腦出血 患者，57歲，男性，已婚，籍貫：江蘇省南京市，漢族，職員。 主訴：突發(fā)右側(cè)肢體無力伴麻木1天。 現(xiàn)病史：患者1天前在情緒激動后突發(fā)右側(cè)肢體無力，尚能行走及持物，伴右側(cè)肢體麻木，言語欠清，右半頭痛、惡心，無嘔吐，無頭暈，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)

17、、視物不清、復(fù)視，無耳鳴、聽力下降，無吞咽困難、飲水嗆咳，無四肢抽搐，神志清，無大小便失禁，癥狀持續(xù)存在無緩解，遂至我院急診就診，途中嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，急查頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，予以甘露醇125ml脫水降顱壓等治療后癥狀無明顯改善，為進一步診治，急診擬以“腦出血”收入病房。病程中，飲食、睡眠可，精神可，大小便無明顯異常，近期體重無明顯變化。 過去史：有高血壓病史5年，未規(guī)律治療，血壓未監(jiān)測；否認糖尿病、心臟病病史。無手術(shù)、外傷史。無卒中史。無腫瘤病史。無食物、藥物過敏史。無肝炎、結(jié)核等病史。無服用抗凝藥史。 個人史：抽煙30余年，每日1-2包；無飲酒嗜好。無血吸蟲疫水接觸史。無吸毒

18、史。 無冶游史?；橐鍪罚阂鸦?。 家族史：其母有高血壓病。,1/病史采集,問診要求： 要求體現(xiàn)出 1、一般項目：姓名、年齡、性別，婚姻狀況，籍貫，民族，職業(yè)等（1分） 2、發(fā)病時間、誘因、起病形式：1天前，情緒激動，急性起病（2分） 3、主征的描述： 右側(cè)肢體無力及程度（1分） 右側(cè)肢體麻木（1分） 4、詢問伴隨癥狀：有無復(fù)視，視物不清，耳鳴，聽力下降，言語不清，吞咽困難，飲水嗆咳，肢體麻木，抽搐，大小便障礙，意識障礙；（2分） 5、有無其他伴隨癥狀：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，頭痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱等；（2分） 6、主要癥狀的發(fā)展、演變過程：癥狀持續(xù)存在無緩解；（2分） 7、是否到醫(yī)院就診，診療的經(jīng)過（

19、包括檢查、治療、用藥劑量及效果）；（2分） 8、發(fā)病以來的一般情況：食欲、大小便、精神、睡眠，體重；（1分） 9、詢問與疾病相關(guān)的服藥史；（1分） 10、過去史：既往主要疾病及治療情況；手術(shù)、外傷史；食物、藥物過敏史；腫瘤史；輸血史；卒中史；（2分） 11、個人史及家族史：有無不良嗜好,女性病人須有月經(jīng)婚育史；（2分） 12、問診時需注意：和藹、耐心、大方、自信、同情病人、醫(yī)患溝通良好。（1分） 以上詢問要求突出病情的發(fā)展及演變，與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間特點及其演變過程，各伴隨癥狀之間及與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,1/病史采集判分標準,2/體格檢查,生命體征： T 37

20、.1 R 28 次/分 P 90 次/分 BP 190/100mmHg 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，體型中等，體重 臥床，查體合作 皮膚：顏色正常，雙下肢無水腫，無皮疹、斑痣，毛發(fā)分布正常，無褥瘡 淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未及腫大，無周圍血管征 頭部：無畸形，結(jié)膜無充血水腫，外耳廓無畸形，無異常分泌物，無鼻粘膜水腫充血，口腔 粘膜無潰瘍 頸部： 頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大 胸部：心 心率90次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 肺 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音 腹部：平軟，無壓痛、反跳痛 ，肋下未及肝脾，Murphy征（-），移動性濁音（-） 腸鳴音4次/分 肛門及外陰：無明

21、顯異常 脊柱：生理彎曲，各棘突無壓痛 四肢：無畸形，骶髂關(guān)節(jié)無叩擊痛，雙下肢無水腫，無局部紅腫,2/體格檢查,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 意識 清醒 腦神經(jīng) .嗅覺 正常 .視力、視野粗測正常。眼底檢查視乳頭無水腫，A：V=1：2。 .眼球運動正常，無突眼；瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，直接、間接對光反應(yīng)正常，調(diào)節(jié)反射正常。無復(fù)視。 .角膜反射正常。顳咬肌無萎縮，咀嚼肌力正常。面部感覺正常。下頜居中，下頜反射陰性。 .眼裂等大，閉眼正常。雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝淺?？诮亲笸?，味覺正常。右側(cè)鼓氣、露齒差。 .雙側(cè)骨傳氣傳。骨傳居中。聽力正常。 .雙側(cè)軟腭運動相等正常?？邶X欠清。吞咽正常。咽反射正常。

22、懸壅垂居中。 . 雙側(cè)聳肩相等正常。 轉(zhuǎn)頸相等正常。 . 伸舌右偏，舌肌無萎縮。,2/體格檢查,運動與共濟 肌營養(yǎng)正常。四肢肌張力正常。無肌萎縮、肌顫。 四肢肌力：右側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌力5級。 肋間?。赫?。 膈肌正常。 共濟檢查：右側(cè)肢體指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，左側(cè)肢體指鼻試驗、跟膝脛試驗正常，閉目難立征不配合。無不自主運動。姿勢正常。步態(tài)檢查不配合。 深淺反射 雙側(cè)深淺反射對稱正常。 病理反射 右側(cè)Babinski、chaddock（+），余病理征（）。 感覺 右側(cè)肢體溫痛覺減退，深感覺檢查正常。 植物神經(jīng)機能：無霍納氏征。皮膚營養(yǎng)正常。泌汗正常。皮膚劃紋反應(yīng)正常。括約肌（大小

23、便）正常。 腦膜神經(jīng)根刺激征：無頸項強直，克尼格征、布魯金斯基征（）。 失語：無失語。 其他：反應(yīng)力、定向力、計算力、記憶力：正常。無失用、失認、緘默、木僵、體象障礙。無去皮質(zhì)狀態(tài)。無精神癥狀。,2/體格檢查,查體注意事項： 一般檢查：注意包括體溫、血壓、呼吸、脈搏、神志； 實踐中首先生命體征、神志一定要先把握，若發(fā)現(xiàn)異常或病人情況危重，應(yīng)先搶救病人，所以生命體征的檢查很重要。 內(nèi)科檢查： 要求判斷皮膚鞏膜有無黃染，有無出現(xiàn)皮疹、瘀斑、瘀點；有無眼結(jié)膜水腫，有無頸抵抗，頭部有無外傷征象 心臟聽診主要判斷心律、心率、心音等；肺部聽診判定呼吸音是否對稱，干濕性羅音等；腹部不要求完整檢查，要注意檢查

24、腹部有無壓痛，有無包塊，肝臟有無叩痛，有無腫大，有無移動性濁音 四肢脊柱有無畸形，有無水腫等。 神經(jīng)系統(tǒng)： 顱神經(jīng)檢查：顱神經(jīng)查體要全面、次序需準確； 運動系統(tǒng)查體：肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、共濟檢查、閉目難立征、步態(tài)、姿勢等； 其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：深淺反射、病理反射、淺深感覺； 其他神經(jīng)系統(tǒng)查體：植物神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征、失語、認知功能檢查等。 其他要求： 重點突出、手法規(guī)范正確、檢查部位準確、順序正確； 與患者有交流、注意患者反應(yīng)，有愛傷觀念；,2/體格檢查判分標準,3/回答問題,3/回答問題判分標準,病史采集及體格檢查回答問題： 1）針對該患者情況，你打算作哪些檢查支持你的診斷？（5分） 血常

25、規(guī)（1分），凝血四項（1分），大便常規(guī)+隱血，生化全套，胸片，心電圖（3分）。 2）此病人診斷的簡要依據(jù)？（5分） 診斷依據(jù)：1、中年男性，既往高血壓病未正規(guī)治療（1分）；2、情緒激動時急性起病，表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力伴麻木，言語欠清、頭痛、惡心、嘔吐（1分）；3、查體：言語欠清，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)Babinski、chaddock（+），右側(cè)肢體溫痛覺減退（2分）。4、頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（1分）。 3）就該患者，你得出什么診斷？（5分） 1、腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）（3分）； 2、高血壓?。?分）。 4）根據(jù)頭顱CT如何評估腦出血的容積？（5分） 血腫容積計

26、算公式：XYZ/ 2（X：測量血腫最大長度；Y：測量血腫最大寬度；Z：厚度）。,4/病史書寫打分點,5/病例分析,筆試題共4題 1、針對該患者主要應(yīng)該和那些疾病鑒別？（5分） 1）腦梗死：腦梗死患者多為60歲以上，安靜或睡眠中起病，十余小時或1-2天癥狀達到高峰，多無高血壓病史，無或僅有較輕的全腦癥狀如頭痛、嘔吐、意識障礙，頭顱CT多在發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶（2分）。 2）外傷性腦出血：系閉合性頭部外傷所致，發(fā)生于受沖擊顱骨下或?qū)_部位，外傷史可提供診斷線索，常見于額極和顳極，頭顱CT可顯示血腫（1分）。 3）腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腦腫瘤引起的腦出血：腦卒中多表現(xiàn)為

27、在慢性病程基礎(chǔ)上突然加重，頭部CTA或DSA檢查可確診（1分）。 4）血液病以及抗凝、溶栓相關(guān)腦出血：有相應(yīng)病史或治療史，血常規(guī)或凝血四項檢查可證實（1分）。,5/病例分析,2、簡要說明該患者的治療原則？（7分） 1、內(nèi)科治療 臥床，保持安靜，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔，保持呼吸道通暢，保持大便通暢，避免咳嗽；加強護理，保持肢體功能位（1分）。 （1）血壓緊急處理（1分）； （2）控制血管源性腦水腫（1分）； （3）保證營養(yǎng)和維持電解質(zhì)紊亂（1分）； （4）并發(fā)癥預(yù)防：感染；應(yīng)激性潰瘍；稀釋性低鈉血癥；腦耗鹽綜合征；癇性發(fā)作；中樞性高熱；下肢深靜脈血栓（2分）。 2、康復(fù)治療（1分）。,5/病例

28、分析,3、哪些患者需慎用脫水劑甘露醇？甘露醇有哪些主要副作用？（4分） 冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全患者慎用（2分）。 主要副作用有腎衰竭和水電解質(zhì)紊亂（2分）。 4、腦出血進行外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥有哪些？（4分） 1）腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩，血壓升高，呼吸節(jié)律變慢，意識水平下降等（1分）； 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者（1分）； 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水（1分）； 腦葉出血，特別是動靜脈畸形所致和占位效應(yīng)明顯者（1分）。,第三部份,技能操作：腰穿、心肺復(fù)蘇,腰穿,腰穿,腰穿,病理

29、科臨床技能考核,病理科臨床技能考試,病理科臨床技能考試,一、建議選擇的病例或病種： 【心血管系統(tǒng)】動脈粥樣硬化癥、細動脈玻璃樣變、動脈瘤、血栓、心肌梗死 【消化系統(tǒng)】慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、慢性膽囊炎、肝硬化、食管鱗癌、*胃腺癌、直腸腺癌、肝細胞癌 【呼吸系統(tǒng)】慢性支氣管炎、肺氣腫、肺鱗狀細胞癌、肺腺癌、肺小細胞癌、肺結(jié)核 【泌尿系統(tǒng)】膀胱移行細胞癌、腺性膀胱炎、腎透明細胞癌、 腎血管平滑肌脂肪瘤 【淋巴造血系統(tǒng)】*淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤 【內(nèi)分泌系統(tǒng)】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺乳頭狀癌、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)腺瘤、腎上腺皮質(zhì)腺癌 【神經(jīng)

30、系統(tǒng)】神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、髓母細胞瘤 【皮膚及軟組織】色素痣、角化棘皮瘤、尋常疣、尖銳濕疣、表皮樣囊腫、基底細胞乳頭狀瘤、黑色素瘤、纖維瘤、脂肪瘤、結(jié)節(jié)性筋膜炎、 脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤 【骨關(guān)節(jié)】骨軟骨瘤、腱鞘巨細胞瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤 【男性生殖】前列腺增生癥、前列腺癌、睪丸精原細胞瘤 【女性生殖系統(tǒng)及乳腺】宮內(nèi)膜增生癥、子宮平滑肌瘤、子宮頸息肉、子宮頸癌、葡萄胎和絨毛膜上皮癌、子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢囊腺瘤、 卵巢畸胎瘤、乳腺增生癥、乳腺纖維腺瘤、乳腺浸潤性導(dǎo)管癌 二、建議的技能操作和輔助檢查項目： 取材（筆試）、輔助檢查 （特殊染色、免疫組化結(jié)果判讀）、病理診斷

31、及分析口試,第一部份輔助檢查,只有一個開口的病理性盲管是（ ） A竇道 B瘺管 C潰瘍 D空洞 E裂口,第一部份輔助檢查,試述鱗形細胞癌的超微結(jié)構(gòu)診斷要點。 每個要點2.5分：細胞含張力原纖維，形成橋粒-張力原纖維復(fù)合體；胞漿內(nèi)可含有角化透明蛋白顆粒、糖原；細胞間隙加寬；其他上皮性腫瘤的特點。,第一部份輔助檢查,病例1：201106939（30分） 病史：男，66歲，上腹不適半年余，黑便2周。 巨檢：1.近端胃切除標本：食管長1.5cm，切緣直徑1.5cm，胃大彎長13cm，小彎長8cm，胃切緣直徑8cm。賁門部小彎側(cè)見一潰瘍型腫塊，大小5cm*5cm*1.5cm，切面灰白色，實性，質(zhì)硬，侵及

32、胃壁全層，邊界不清，距齒狀線0.3cm。腫塊中心距GEJ線2.8cm；腫塊距食管切緣1.8cm，距胃切緣1.5cm。腫塊周圍食管粘膜呈瓷白色，遠端局灶區(qū)未見橘紅色改變或潰瘍；腫塊周圍胃粘膜無明顯腫瘤衛(wèi)星灶或潰瘍。網(wǎng)膜組織大小14cm*12cm*5cm。小彎側(cè)查見淋巴結(jié)15枚，最大徑0.3cm-2cm。大彎側(cè)未查見明確淋巴結(jié)。 2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。 診斷： （近端胃切除標本）：胃賁門小彎側(cè)潰瘍型中分化腺癌，Lauren分型：腸型，腫塊大小5cm*5cm*1.5cm，癌組織侵及胃壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，標本上、下切緣及送檢“吻合圈”均未見癌組織殘留。查見胃小彎淋巴結(jié)8/

33、15枚見癌組織轉(zhuǎn)移。 免疫組化：癌細胞表達EGFR(-)，CerbB2(+)，VEGF(+)，P53(+),COX2(+)，Ki67約80(+)，SSTR2(+)。,第一部份輔助檢查,診斷要點： 每個要點5分 1.腺癌（鱗癌不給分） 2.中分化（高分化或低分化給2分，未分化不給分） 3.浸潤深度（不提及或答粘膜下層不給分，答肌層給2分，答胃周脂肪或全層給5分） 4.切緣（一個切緣判斷有殘留給2分，2個判斷有不給分） 5.淋巴結(jié)（一個沒看出來不給分，12個給1分，36給2分，79個給5分） 6.免疫組化EGFR，VEGF，CerbB2，P53，COX2每項1分（CerbB2答+或+均算正確，答或

34、+不給分）。,第一部份輔助檢查,病例2：201108970（30分） 病史：女，62歲，發(fā)現(xiàn)頸部包塊一周 巨檢：甲狀腺右葉：灰紅色不整形組織一枚，大小7cm*4cm*3cm，組織切面可見一灰紅色腫物，大小5cm*4.5cm*3cm，表面包膜完整，切面灰紅色灰黃色，實性，質(zhì)軟。 甲狀腺左葉次全：灰紅色不整形組織一枚，大小2cm*2cm*1cm，切面灰紅灰黃色，實性質(zhì)中，可見灰黃色結(jié)節(jié)，最大徑1cm。 診斷：（甲狀腺右葉）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤形成。 （甲狀腺左葉次全）：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 診斷要點： 1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（10分） 2.腺瘤（10分，如果不診斷腺瘤，給出合理理由，也可給8分）。 3.提

35、問腺瘤和腺腫的區(qū)別（10分）：結(jié)節(jié)數(shù)量；包膜；濾泡結(jié)構(gòu)；濾泡大??；包膜內(nèi)外組織結(jié)構(gòu)；結(jié)節(jié)內(nèi)纖維。答出5個即給10分，差一個扣2分。,第二部份病例部分,病例1：201106488（30分） 病史：男60歲，便秘半年余 巨檢：1.直腸切除標本：腸管一段，長12cm，上切直徑2.5cm，下切直徑3.5cm，距上切8cm處見一潰瘍型腫塊，腫塊大小3.5cm*3cm*1cm，腫塊切面灰白色，實性，質(zhì)硬，侵及腸壁全層。腸周查見淋巴結(jié)18枚，最大徑0.2cm-0.6cm。 2.吻合圈：2枚，最大徑分別為1cm和1.5cm。 診斷： 病例2：201110796（30分） 病史：女，48歲，B超提示宮腔占位。

36、巨檢：宮腔刮取物：暗紅色破碎組織1堆，共大小2cm*2cm*0.5cm。 診斷： 病例3：200817152（40分） 病史：男，44歲，腹股溝淋巴結(jié)腫大2周。 巨檢：送檢淡黃色組織一塊，大小4cm*3cm*2.8cm，切面暗紅色、實性、質(zhì)嫩 診斷：,麻醉科臨床技能考核,麻 醉 科,考核涉及內(nèi)容,麻醉后恢復(fù)、重癥監(jiān)護、麻醉誘導(dǎo)、麻醉插管、麻醉維持、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、深靜脈穿刺、動脈血壓監(jiān)測,第二部份,第1站：臨床技能1：心肺復(fù)蘇 第2站：臨床技能2：氣管插管 第3站：臨床技能3：椎管內(nèi)麻醉穿刺 第4站：口試問答：麻醉技能和管理,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,1

37、/心肺復(fù)蘇,1/心肺復(fù)蘇,2/氣管插管、拔管術(shù),2/氣管插管、拔管術(shù),3/椎管內(nèi)阻滯,3/椎管內(nèi)阻滯,麻醉科,第4站：口試：中等難度1道，疑難題2道,例題,1. Mallampati氣道分級是如何評定的？ 2.椎管內(nèi)阻滯的禁忌癥。 3.什么叫全脊麻？如何預(yù)防及處理？ 4.請簡述蛛網(wǎng)膜下腔阻滯神經(jīng)的順序？ 5. 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的不良反應(yīng)和并發(fā)癥主要有哪些？ 6.簡述局麻藥中毒的臨床表現(xiàn)及防治原則。 7.硬膜外麻醉的并發(fā)癥是什么？ 8. 影響硬膜外平面的主要因素？ 9.硬膜外麻醉術(shù)前訪視的目的。 10. 影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面的因素？11.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有哪些并發(fā)癥？ 12.氣管插管的即時并發(fā)癥？

38、 13.氣管導(dǎo)管留管期間的并發(fā)癥？ 14.氣管導(dǎo)管拔除時的并發(fā)癥？ 15.氣管導(dǎo)管拔管后并發(fā)癥？,例題,16.椎管內(nèi)麻醉對呼吸的影響？ 17.對于合并呼吸系統(tǒng)疾患的病人，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)該注意什么？ 18.請述腰麻時局麻藥阻滯的順序？ 19.氣管插管時出現(xiàn)喉痙攣如何處理？ 20.困難氣道的定義？ 21.正常成人氣管的長度是多少？如何選擇氣管插管導(dǎo)管及確定放置的深度？ 22.氣管插管時的三軸線是什么？ 23.骶管阻滯有哪些禁忌癥？ 24.喉及支氣管痙攣的防治原則？ 25.氣管插管有哪些禁忌證或相對禁忌證？ 26.請簡述支氣管插管的適應(yīng)證。 27.支氣管插管的定位方法有哪些？ 28.簡述喉罩的優(yōu)缺點。

39、 29.心跳驟停的類型有哪些？ 30.如何診斷心跳驟停？ 31.心跳驟停的原因有哪些？ 32.什么是仰臥位低血壓綜合癥？產(chǎn)婦行硬膜外麻醉的用藥量需注意什么？原因？ 33.心肺復(fù)蘇中使用腎上腺素的目的是什么？ 34.脊麻后頭痛的原因及處理？ 35.影響硬膜外阻滯起效及阻滯時間的因素？,動作不會，不規(guī)范，不標準； 順序紊亂，遺漏； 不知道正常值、常見的異常表現(xiàn)等臨床意義。,體格檢查容易犯的錯誤,常用穿刺注意事項,胸穿、腹穿、腰穿等 都可以分解為3個步驟 1.術(shù)前 2.術(shù)中 3.術(shù)后,常用穿刺注意事項,術(shù)前 包括愛傷性言談、病人體位，術(shù)前血壓，穿刺點定位，局部消毒，局麻。 術(shù)中 包括穿刺，進針注意方

40、向、突破感、進針深度，抽取標本方法、量。 術(shù)后 包括拔針，局部消毒，術(shù)后觀察，術(shù)后測血壓，愛傷性動作。,常用穿刺注意事項,還要注意每一種操作的 注意事項 適應(yīng)癥 禁忌癥 并發(fā)癥,常見錯誤： 1.體位忘了交代；缺愛傷性言談和動作； 2.忘了術(shù)前測血壓； 3.定位含糊； 4.操作不熟練、順序混亂； 5.缺乏無菌觀念； 6.只會做,忘了適應(yīng)癥、禁忌癥 6.術(shù)后觀察忘了。,學習方法,有條件者反復(fù)操作； 無條件者反復(fù)看錄像。 注意操作順序，尤其不能遺漏。 注意無菌觀念。 注意操作時間不要超時。 留意一些“注意事項”。,輔助檢查及判讀,X光、CT、MR、B超、心電圖、實驗室檢查報告,首先搞清楚是不是正常的，不要把正常結(jié)果誤認為是異常的。 異常的要搞清哪些異常特點，最后再下結(jié)論。 聽診