婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

1、第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門(mén)職能與管理流程。3.1.1.1院長(zhǎng)是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理問(wèn)責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。2.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定與實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見(jiàn)3.2.1）3.有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映全院質(zhì)量

2、管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綛】符合“C”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工?！続】符合“B”，并院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控管理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。3.1.1.2院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長(zhǎng)任院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等）工作，確保有效的溝通。2.經(jīng)批準(zhǔn)開(kāi)展人類

3、輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。3.委員會(huì)至少每半年召開(kāi)一次工作會(huì)議，有記錄?！綛】符合“C”，并各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。3.1.2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。3.1.2.1醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理與醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和

4、評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)本院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行季度檢查與年度評(píng)價(jià)，有記錄（見(jiàn)3.2.1）。2.有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)收集的質(zhì)量與安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨

5、勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。3.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。3.1.3.1科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)測(cè)重點(diǎn)。2.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施?！綛】符合“C”，并1.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返與安全類、特定（單）病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括，但不限于：(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超

6、過(guò)30天與出院后0至30天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；(2)手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理“危急值”，實(shí)施監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制活動(dòng)；(3)患者安全目標(biāo)（見(jiàn)第三章第5節(jié)）監(jiān)控指標(biāo)；(4)特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2.各醫(yī)技科室主任對(duì)“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照規(guī)范/指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控與參加室間質(zhì)控?！続】符合“B”，并各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。二、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)

7、總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。3.2.1.1有全院醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及其考核辦法。【C】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，除有宗旨、目標(biāo)、方針外，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限于：(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；(4)各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；(5)麻醉與鎮(zhèn)痛管理；(6)醫(yī)院感染管理；(7)住院病歷管理；(8)急診與ICU管理；(9)高危孕產(chǎn)婦管理；(1

8、0)高危兒管理；(11)醫(yī)療保健護(hù)理缺陷與不良事件管理；(12)服務(wù)對(duì)象、員工滿意度管理。2.確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法?！綛】符合“C”，并對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法，并實(shí)施監(jiān)測(cè)。3.2.1.2有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)時(shí)段的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施?！綜】1.相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施。(1)危急重癥患者管理；(2)高危孕產(chǎn)婦管理；(3)高危兒管理；(4)圍手術(shù)期管理；(5)輸血與藥物管理；(6)

9、有創(chuàng)診療操作管理；(7)開(kāi)展了放射治療服務(wù)的需有放射治療管理；(8)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。2.重點(diǎn)部門(mén)人員知曉本部門(mén)的管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)控措施，至少包括，但不限于：(1)急診科；(2)手術(shù)室；(3)產(chǎn)房/產(chǎn)科；(4)腔鏡室；(5)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）；(6)新生兒室/病房；(7)本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門(mén)等；3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，但不限于：(1)周六、日，節(jié)假日；(2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；(3)上下班交接班時(shí)；(4)就診者急劇增加時(shí)。【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有

10、改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并有數(shù)據(jù)分析表明質(zhì)量改進(jìn)有成效。3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。3.2.2.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)質(zhì)量。【C】根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新。【B】符合“C”，并統(tǒng)一管理各類質(zhì)量與安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)/指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作廢等流程?！続】符合“B

11、”，并依質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)與教育（近三年）。3.2.2.2有醫(yī)療保健技術(shù)操作規(guī)程及診療指南?！綜】1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療保健工作?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善（近三年）。3.2.3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。3.2.3.1強(qiáng)化“基礎(chǔ)

12、理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施。【B】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。2.有專職人員負(fù)責(zé)實(shí)施?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率100%。3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞

13、和漏報(bào)。3.2.4.1有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】1.有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)，有記錄。4.根據(jù)情況對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。【B】符合“C”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.2.4.2開(kāi)展全員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。【

14、C】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測(cè)流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的重點(diǎn)工作傳遞到全體職工。2.各職能部門(mén)有針對(duì)共性問(wèn)題開(kāi)展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。3.各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)依專業(yè)特點(diǎn)開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。【B】符合“C”，并1.對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率85%。2.院長(zhǎng)積極支持與促進(jìn)員工主動(dòng)參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，推廣取得成效?！続】符合“B”，并院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)DCA原理與質(zhì)量管理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去（用近三年案例）。3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)

15、庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。3.2.5.1建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，具體項(xiàng)目范圍見(jiàn)第六章。2.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。3.院長(zhǎng)指定部門(mén)負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。4.院長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括與自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。【B】符合“C”，并1.對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開(kāi)展根本原因分析，并利用分析

16、結(jié)果評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。2.將內(nèi)部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)驗(yàn)證，納入科室/部門(mén)負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)中，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。3.院長(zhǎng)對(duì)向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任?！続】符合“B”，并對(duì)評(píng)審前三年開(kāi)展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。三、醫(yī)療保健技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.3.1提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。3.3.1.1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)

17、療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作，實(shí)行分級(jí)分類管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程?！綛】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求。2.相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的記錄（用近三年案例）。3.3.1.2醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作?！綜】1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論的結(jié)論意見(jiàn)應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷?！綛】符合“C”，并相關(guān)職

18、能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并開(kāi)展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合中華人民共和國(guó)母嬰保健法及其實(shí)施辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等相關(guān)規(guī)定，建立分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。3.3.2.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（）【C】1.按照中華人民共和國(guó)母嬰保健法及其實(shí)施辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，對(duì)二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。2.一類技術(shù)由本院審核批準(zhǔn)；二、三類技術(shù)按規(guī)定向衛(wèi)生

19、計(jì)生行政部門(mén)備案。3.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！綛】符合“C”，并1.有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療保健技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近三年案例）。3.3.2.2對(duì)開(kāi)展母嬰保健技術(shù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督管理。（）【C】1.凡開(kāi)展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審查批準(zhǔn)，取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證。2.相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得母嬰保健技術(shù)考

20、核合格證書(shū)，不得跨科目從業(yè)?！綛】符合“C”，并1.有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目錄。2.有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)母嬰保健技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案例）。3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。3.3.3.1有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施?！綜】1.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)指定職能部門(mén)按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診療技術(shù)的應(yīng)用，

21、對(duì)用于臨床診療的三類技術(shù)項(xiàng)目與“新技術(shù)”實(shí)施評(píng)估與再評(píng)估。2.職能部門(mén)管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案和處置流程?！綛】符合“C”，并對(duì)可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。【C】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.相關(guān)職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】

22、符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。3.3.4開(kāi)展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)受試者安全。3.3.4.1有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)?！綜】1.有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障受試者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。3.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重

23、受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療保健技術(shù)主管部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的醫(yī)療保健科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求?！続】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料（用近三年案例）。3.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的再評(píng)價(jià)。3.3.5.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉與鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序及具體

24、目錄。2.對(duì)常見(jiàn)高危產(chǎn)科手術(shù)有管理與授權(quán)制度，管理重點(diǎn)是：(1)急危重癥病人剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)會(huì)陰度以上裂傷修補(bǔ)術(shù)。(3)子宮翻出復(fù)位術(shù)。(4)三胎以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。(5)晚期妊娠子宮破裂手術(shù)。(6)復(fù)雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術(shù)。(7)中央性前置胎盤(pán)。(8)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。(9)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。3.對(duì)常見(jiàn)高危計(jì)劃生育手術(shù)有管理與授權(quán)制度，管理重點(diǎn)是：(1)有內(nèi)科合并癥的人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)。(2)合并子宮畸形的人工流產(chǎn)術(shù)。(3)節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)。(4)人工流產(chǎn)后組織物殘留的綜合治療。(5)有嚴(yán)重并發(fā)癥的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。(6)節(jié)育環(huán)異位取出術(shù)。4.有診療技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員會(huì)，履行相關(guān)職責(zé)。

25、【B】符合“C”，并1.相關(guān)人員能知曉有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定，有執(zhí)行記錄文件。2.相關(guān)人員可通過(guò)多種形式獲得授權(quán)信息?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，每三年一次再授權(quán)，授權(quán)管理資料完整（用近三年案例）。四、住院診療管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.4.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。3.4.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【C】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格

26、式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并醫(yī)師、護(hù)士對(duì)患者病情評(píng)估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制訂醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案/計(jì)劃提供依據(jù)和支持?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處(科)和護(hù)理部對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)。3.4.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。3.4.2.1按照臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員能知曉本崗位應(yīng)遵循的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等

27、。2.每個(gè)科室至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑?！綛】符合“C”，并1.將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，規(guī)范診療行為。2.每個(gè)病區(qū)至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展與循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新5%），保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓(xùn)與教育。3.4.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥?！綛】符合“C”，并進(jìn)行需要知情同意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可?！続】符合“B”，并依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)

28、診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。3.4.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】臨床使用抗菌藥物符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范，實(shí)行三級(jí)管理?！綛】符合“C”，并定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。3.4.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。【C】有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。【B】符合“C”，并對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理。【A】符合“B”，并1.按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門(mén)

29、集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。2.不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，應(yīng)由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。3.4.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并對(duì)激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理?！続】符合“B”，并藥學(xué)與臨床定期評(píng)價(jià)激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，有改進(jìn)措施。3.4.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！綜】1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.對(duì)使用腫瘤化學(xué)治療處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)

30、限管理。3.實(shí)施腫瘤化學(xué)治療應(yīng)以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，沒(méi)有病理檢查結(jié)果的應(yīng)通過(guò)病例討論確定。4.臨床質(zhì)控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評(píng)價(jià)腫瘤化學(xué)治療藥物使用適應(yīng)證，有記錄?！綛】符合“C”，并實(shí)施腫瘤化學(xué)治療的醫(yī)師與護(hù)士知曉可能發(fā)生不良反應(yīng)的處置預(yù)案，并遵循?！続】對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論制訂。3.4.3每位住院患者均有適宜的診療方案/計(jì)劃（檢查、藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等），由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)，并記入病歷。3.4.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量

31、、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并診療小組的組長(zhǎng)由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！続】符合“B”，并有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。3.4.3.2每位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。（）【C】根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃等，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。(1)診療方案包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃、康復(fù)治療計(jì)劃等。(2)患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和支持。(3)依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)

32、診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。(4)腫瘤手術(shù)、化療的方案，原則上應(yīng)以病理檢查、腫瘤分期為依據(jù)。(5)對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中?！綛】符合“C”，并1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。2.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。3.4.3.3開(kāi)展臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理?！綜】1.院長(zhǎng)確定實(shí)施臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)指標(biāo)（至少包含衛(wèi)生計(jì)生委已發(fā)布的相關(guān)的特定（單）病種）。2.院長(zhǎng)確定實(shí)施臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量

33、管理的科室，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。3.醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、質(zhì)量管理部門(mén)會(huì)同科室主任制訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑與特定（單）病種診療指南/規(guī)范”文件?！綛】符合“C”，并科室主任負(fù)責(zé)實(shí)施本專業(yè)臨床路徑與特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量管理項(xiàng)目，確保監(jiān)測(cè)指標(biāo)的病種ICD-10編碼、采集方法和頻率，數(shù)據(jù)均應(yīng)源于住院病歷、門(mén)急診病歷的“證據(jù)”?！続】符合“B”，并科室質(zhì)控小組對(duì)本科室的特定（單）病種過(guò)程質(zhì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢(shì)，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對(duì)公開(kāi)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。3.4.4有院內(nèi)、外會(huì)診管理制度與流程，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，

34、提高會(huì)診質(zhì)量和效率。3.4.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程?！綜】1.有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)須實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診的“重癥與疑難患者”有明確定義?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。至少每季度或不定期對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。3.4.4.2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。【C】1.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程，包括：本院醫(yī)師外出會(huì)診、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任。2.建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)外

35、派醫(yī)師會(huì)診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理?！続】符合“B”，并加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會(huì)診質(zhì)量。3.4.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。3.4.5.1對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。【C】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.有對(duì)特定患者（根據(jù)醫(yī)療保健/科研需要）定期隨訪制度，采取多樣隨訪形式，并有記錄。【B】符合“C”，并1.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案，保證患者診療連續(xù)性。2.對(duì)隨

36、訪工作落實(shí)情況有記錄?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。3.4.6科室質(zhì)量與安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對(duì)手術(shù)非計(jì)劃重返病例、住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。3.4.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“

37、C”，并質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。3.4.6.2科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、手術(shù)非計(jì)劃重返、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)院科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，有針對(duì)性的改

38、進(jìn)措施。3.4.6.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。3.4.6.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【C】1.

39、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。(2)加強(qiáng)信息化建設(shè)。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日?！綛】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。3.4.6.5對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。【C】1.對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2.科室將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄?！綛】符合“C”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管

40、職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析，對(duì)持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量措施的成效有評(píng)價(jià)，超過(guò)30天住院患者的比例呈逐步下降趨勢(shì)。五、患者安全管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.5.1確立查對(duì)制度，識(shí)別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對(duì)入院患者采用唯一編碼管理。3.5.1.1對(duì)就診者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。【C】1.對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。2.對(duì)就診者住院病歷身份施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！綛】符合“C”，并對(duì)提高

41、就診者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒科、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。3.5.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式核對(duì)就診者身份，確保對(duì)正確的就診者實(shí)施正確的操作。（）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓就診者或其近親屬陳述就診者姓名。2.至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識(shí)別方式，如出生日期、年齡、性別、病歷號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【B】符合“C”，并診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行查

42、對(duì)制度，查對(duì)方法正確。3.5.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科、母嬰同室病房之間流程）中對(duì)就診者的識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】1.就診者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科、母嬰同室病房之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)就診者，如產(chǎn)婦、新生兒，手術(shù)、ICU、急診患者，無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部對(duì)上述工作有督導(dǎo)檢查。3.5.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別就診者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是

43、重癥監(jiān)護(hù)病房（室）、新生兒科，手術(shù)室、產(chǎn)房、急診科等部門(mén)，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊就診者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶、床頭卡或指紋）?！綜】相關(guān)人員知曉對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的就診者和科室有明確制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.部分重點(diǎn)就診者使用“腕帶”識(shí)別就診者身份，至少包含，不限于(1)急診搶救室和留觀者；(2)住院者中有創(chuàng)診療、輸液與輸血者；(3)無(wú)名氏、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間者；(4)新生兒和嬰幼兒；(5)設(shè)定的其他就診者。2.部分重點(diǎn)科室使用“腕帶”識(shí)別就診者身份，至少包含，不限于(1)重癥監(jiān)護(hù)病房（室）；(2)新生兒科；(

44、3)手術(shù)室；(4)產(chǎn)房；(5)急診科；(6)設(shè)定的其他科室。3.對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊就診者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶、床頭卡或指紋）?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，月有通報(bào)、季有小結(jié)、年有總結(jié)，有改進(jìn)措施。3.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。3.5.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，按規(guī)定以書(shū)面方式開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【B】符合“C”，并醫(yī)囑、處方合格率95%。3.5.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重

45、述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記?！綜】1.相關(guān)人員知曉緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑并在結(jié)束搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。3.5.3建立并實(shí)施患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。3.5.3.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綜】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。【B】符合“C”

46、，并擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析、改進(jìn)。3.5.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與工作流程。【C】1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2.相關(guān)人員知曉對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4.對(duì)新生兒、嬰兒應(yīng)防色素沉著?！綛】符合“C”，并患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，均已標(biāo)記手術(shù)部位。3.5.3.3有手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

47、與流程，并明確由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方共同核查。2.實(shí)施三步核查，正確即時(shí)記錄。(1)第一步：麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。(2)第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。(3)第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名

48、、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！綛】符合“C”，并醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。3.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。3.5.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保

49、障與有效的監(jiān)管措施?！綜】根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，有手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范?！綛】符合“C”，并手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效覆蓋全院各診療單元90%【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)有監(jiān)管，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性70%；手術(shù)室、產(chǎn)房及新生兒室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性100%。3.5.4.2醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。【C】1.普及手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房及新生兒室、各類ICU等重點(diǎn)科室有監(jiān)管。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)

50、90%?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)95%。3.5.5加強(qiáng)藥品管理，提高用藥安全。3.5.5.1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理的規(guī)章制度?！綜】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2.有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【B】符合“C”，并藥學(xué)部門(mén)與相關(guān)職能部門(mén)對(duì)上述工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并執(zhí)行麻醉

51、藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3.5.5.2有高濃度電解質(zhì)、化療藥物及易混淆（聽(tīng)似、看似）等藥品的貯存與識(shí)別要求?！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定并落實(shí)。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。3.相關(guān)員工遵循管理要求，具備識(shí)別技能。【B】符合“C”，并藥學(xué)部門(mén)與相關(guān)職能部門(mén)定期對(duì)上述工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物及包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院

52、統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。3.5.5.3嚴(yán)格管理終止妊娠藥品、促排卵藥品?！綜】1.有終止妊娠藥品、促排卵藥品管理制度。2.藥學(xué)部門(mén)與使用科室備用的終止妊娠藥品、促排卵藥品專區(qū)（或?qū)９瘢┐娣牛忻魑木緲?biāo)識(shí)，且全院標(biāo)識(shí)統(tǒng)一。3.藥學(xué)部門(mén)對(duì)終止妊娠藥品、促排卵藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記，包括：發(fā)藥日期、使用對(duì)象姓名和年齡、臨床診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師等。4.藥學(xué)部門(mén)每月核對(duì)本科室終止妊娠藥品、促排卵藥品出、入庫(kù)及使用數(shù)量，做到帳與購(gòu)、銷(xiāo)、存帳帳相符，帳物相符。5.各種記錄和憑證保存至超過(guò)藥品有效期，但不得少于3年。【B】符合“C”，并1.藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)使用科室備用的終止妊娠藥品、

53、促排卵藥品進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，提出整改措施。2.藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)本院終止妊娠藥品、促排卵藥品使用情況進(jìn)行分析、反饋，提出整改措施?！続】符合“B”，并1.相關(guān)職能部門(mén)監(jiān)督檢查，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.全院終止妊娠藥品、促排卵藥品使用合理，無(wú)不適當(dāng)用藥。3.5.5.4處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！綜】1.相關(guān)人員知曉所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。正確執(zhí)行核對(duì)程序90%。2開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用?！綛】符合“C”，并藥師遵循與執(zhí)行處方審核與用藥醫(yī)囑審核的相關(guān)要求。

54、【A】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。3.5.6臨床“危急值”報(bào)告制度。3.5.6.1根據(jù)本院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，建立“危急值”管理制度與工作流程?！綜】1.有臨床危急值項(xiàng)目、定義、標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、心電圖等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。【B】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3.5.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)

55、人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”，并及時(shí)報(bào)告給臨床部門(mén)。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄就診者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。3.5.7防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生。3.5.7.1對(duì)就診者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高風(fēng)險(xiǎn)就診者告知跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等風(fēng)險(xiǎn)，有警示標(biāo)識(shí)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生?！綜】1.相關(guān)人員知曉并實(shí)施對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)住院患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。2.根據(jù)病情或用藥變化再評(píng)估，主動(dòng)