脫肛病(直腸脫垂)-中醫(yī)診療方案

1、脫肛病(直腸脫垂)診療方案一、診斷 (一)疾病診斷 1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的脫肛病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即二型三度分類法。 一型：不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂。 表現(xiàn)為直腸粘膜層脫出肛外，脫出物呈半球形，其表面可見(jiàn)以直腸腔為中心的環(huán)狀的粘膜溝。漯河市中醫(yī)院肛腸科劉兵 二型：完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂。 脫垂的直腸呈圓錐形，脫出部分可以直腸腔為中心呈同心圓排列的粘膜環(huán)形溝。 二型根據(jù)脫垂程度分為三度： I度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。排糞造影呈傘狀陰影。 度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。 III度為直腸和部分乙狀

2、結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛 門不全性或完全性失禁。 2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第七版(吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。 根據(jù)脫垂程度，分不完全脫垂和完全脫垂兩種。 (1)不完全脫垂 脫出部?jī)H為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脫垂。脫出長(zhǎng)度為 23cm，一般不超過(guò)3cm，粘膜皺襞呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無(wú)溝狀隙，指診僅觸及兩層折疊的粘膜；直腸指診時(shí)感到肛門括約肌收縮無(wú)力，囑病人用力收縮時(shí)，僅略有收縮感覺(jué)。 (2)完全脫垂 為直腸的全層脫出，嚴(yán)重者直腸、肛管均可翻出至肛門外。脫出脫出較長(zhǎng)，長(zhǎng)度常超過(guò)10cm，甚至20cm，呈寶塔形。粘膜皺襞續(xù)

3、呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。直腸指診時(shí)見(jiàn)肛門口擴(kuò)大，感到肛門括約肌松弛無(wú)力：排便造影檢查時(shí)可見(jiàn)到近端直腸套入遠(yuǎn)端直腸內(nèi)。 (二)證候診斷 1氣虛下陷證：便后肛門有物脫出，直腸脫垂呈半球形成或圓錐形，甚則咳嗽，行走，排尿時(shí)脫出，勞累后加重；伴有脘腹重墜，納少，神疲體倦，氣短聲低，頭暈心悸。舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。2腎氣不固證：直腸滑脫不收：伴有面白神疲，聽(tīng)力減退，腰膝酸軟，小便頻數(shù)或夜尿多，久瀉久痢。舌淡苔白，脈細(xì)弱。 3氣血兩虛證：直腸脫出：伴有面白或萎黃，少氣懶言，頭暈眼花，心悸健忘或失眠。舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。 4濕熱下注證：直腸脫出，嵌頓不能還

4、納，脫垂的直腸粘膜有糜爛、潰瘍；伴有肛門腫痛，面赤身熱，口干口臭，腹脹便結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 二、治療方法 (一)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 1氣虛下陷證 治法：補(bǔ)中益氣，升提固脫。 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，黃芪、黨參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當(dāng)歸、 炙甘草。 中成藥：補(bǔ)中益氣丸等。 2腎氣不固證 治法：健脾益氣，補(bǔ)腎固脫 推薦方藥：金匱腎氣湯加減，熟附子、肉桂、淮山藥、茯苓、山茱萸、澤瀉、炙黃芪、升麻。 中成藥：金匱腎氣丸等。 3氣血兩虛證 治法：益氣養(yǎng)血。 推薦方藥：八珍湯加減，人參、炙黃芪、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸身、熟地黃、白芍、升麻、生甘草。 中成藥：八珍顆粒等。 4

5、濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、炒黃芩、黃連、香附、川穹、白芷、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、生甘草。 中成藥：二妙丸、四妙丸等。 (二)手術(shù)治療 l、一型直腸脫垂治療 可以選擇“中藥消痔靈注射固脫法”： 將中藥消痔靈注射液注入直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定。 此法分為粘膜下層點(diǎn)狀注射法和柱狀注射法兩種。 適應(yīng)證：一型直腸脫垂禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 操作要點(diǎn)：取側(cè)臥位或截石位，局部消毒后，鋪無(wú)菌巾，局麻或骶麻后，將直腸粘膜暴露肛外，或在肛門鏡下，齒線上lcm，環(huán)形選擇23個(gè)平面，或縱行選擇46行。每個(gè)平面或每行選擇46點(diǎn)，各點(diǎn)距離

6、相互交錯(cuò)，選用藥物消痔靈，注射時(shí)取一份消痔靈加一份生理鹽水或05利多卡因。每點(diǎn)注稀釋的消痔靈液l2ml，不要 過(guò)深刺入肌層，或過(guò)淺注入粘膜內(nèi)，以免無(wú)效或壞死?？偭恳话銥?040ml。柱狀注射，在暴露直腸粘膜3、6、9、12點(diǎn)于齒線上lcm，粘膜下層作柱狀注射。長(zhǎng)短視脫 出長(zhǎng)度而定，每柱注射藥量46ml，注射完畢，食指進(jìn)入肛內(nèi)進(jìn)行反復(fù)按摩，使藥液均勻散開(kāi)，注射局部不要產(chǎn)生硬結(jié)。肛內(nèi)置凡士林紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布?jí)浩裙潭ā?術(shù)后處置：注射當(dāng)天適當(dāng)休息，不宜劇烈活動(dòng)。流質(zhì)飲食，控制大便l3天。術(shù)后給服抗生素藥或靜脈滴注3天以預(yù)防感染。一般1次注射后可收到滿意效果，若療效不佳，710天后重復(fù)注

7、射1次。 2，二型直腸脫垂治療 對(duì)二型直腸脫垂的治療應(yīng)從以下幾方面考慮：一是脫垂的直腸粘膜及直腸與周圍組織的固定；二是直腸及肛管的緊縮；三是盆底組織的修復(fù)與固定?，F(xiàn)根據(jù)分度程度 分述如下。 (1)I、II度直腸脫垂治療 I、II度直腸脫垂的治療基本相同，都要進(jìn)行直腸內(nèi)粘膜下層注射和直腸周圍注 射療法：將中藥消痔靈注射液加等量生理鹽水或05利多卡因稀釋后注射到直腸粘膜下層和直腸周圍，局部產(chǎn)生纖維化，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，直腸外壁與周圍組織產(chǎn)生纖維化，起到粘連固定作用，達(dá)至直腸脫垂治愈目的。 麻醉選擇：局麻，骶管麻醉，腰麻均可以。 禁忌證：脫垂伴有滑動(dòng)疝、子宮脫垂、膀胱膨出，脫出長(zhǎng)度超過(guò)

8、12cm等，直腸 炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 注射用藥物：消痔靈注射液。 特殊手術(shù)器械：8cm、14cm長(zhǎng)喇叭狀肛門鏡各一套，5號(hào)齒科針頭、腰穿針頭各1個(gè)，lOml注射器等。 注射方法： 直腸粘膜下注射 適應(yīng)、禁忌證、操作要點(diǎn)同一型直腸粘膜下注射。 直腸周圍注射 適應(yīng)證：I、度直腸脫垂，在直腸內(nèi)粘膜注射后同時(shí)進(jìn)行直腸外周圍注射，如果伴有直腸粘膜過(guò)度松弛或肛門功能不全，要同時(shí)進(jìn)行粘膜緊縮術(shù)和肛門括約肌緊縮術(shù)。 禁忌證：同前。 操作要點(diǎn)：在腰俞麻醉或局麻后，用細(xì)長(zhǎng)腰穿針和lOml注射器，抽入消痔靈原液lOml。先行肛門直腸左右(坐骨直腸窩)注射，在距離肛緣1.5cm，3、9點(diǎn)位進(jìn)針，刺

9、入皮膚、皮下，進(jìn)入坐骨直腸窩，大約進(jìn)入48cm，進(jìn)入骨盆直腸間隙。此時(shí)，另用食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動(dòng)為準(zhǔn)，然后緩慢邊退針邊推藥，注入藥物68ml，使藥液呈扇形均勻散開(kāi)。用同法注射對(duì)側(cè)，兩側(cè)共注射藥量1020ml。肛門直腸后壁(直腸后間隙)注射，沿直腸后壁進(jìn)針，刺入48cm，到達(dá)直腸后間隙，此時(shí)，食指伸入直腸內(nèi)，仔細(xì)觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入23cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動(dòng)為準(zhǔn)，注藥510ml。直腸前壁注射，要根據(jù)脫垂程度而定，一般中年婦女，脫垂多伴有陰道后壁

10、膨出，此時(shí)一定進(jìn)行直腸前壁注射，進(jìn)針點(diǎn)，從會(huì)陰部(直腸陰道)間進(jìn)針，刺入48cm，另一食指進(jìn)入陰道，觸摸針尖在直腸陰道之間，可緩慢邊退針邊推藥，注藥量48ml。直腸外注射消痔靈原液總量2040ml。注射后肛內(nèi)上祛腐生肌紗條、小排氣管，肛外用塔形紗布?jí)浩裙潭?。術(shù)后常規(guī)給預(yù)防性抗菌術(shù)口服藥或靜脈點(diǎn)滴三天。 (2)度直腸脫垂 度直腸脫垂治療比較復(fù)雜，首先要進(jìn)行：直腸內(nèi)粘膜下注射(見(jiàn)前)，直腸外周注射(見(jiàn)前)，還要進(jìn)行直腸粘膜結(jié)扎術(shù)：和肛門緊縮術(shù)。 直腸粘膜結(jié)扎術(shù)： 本法只能作為消痔靈注射治療直腸脫垂輔助治療?？稍谙天`注射完成后進(jìn)行直腸粘膜結(jié)扎術(shù)。 適應(yīng)證：脫垂時(shí)間長(zhǎng)，肛門括約肌功能不良，或伴有混合

11、痔，注射后可見(jiàn)粘膜堆積明顯的直腸脫垂患者。 操作要點(diǎn)：在直腸3、7、11點(diǎn)位，用組織鉗提起松弛粘膜，在基地部夾上大彎 血管鉗，在鉗子底下用7號(hào)絲線或可吸收縫合線進(jìn)行縫合結(jié)扎。結(jié)扎后用手指擴(kuò)肛，直腸必須順利通過(guò)兩橫指，可以避免術(shù)后發(fā)生排便困難。結(jié)扎點(diǎn)位多少根據(jù)粘膜松弛情況定，一般一次結(jié)扎不超過(guò)三處，過(guò)多容易引起直腸狹窄，出現(xiàn)排便困難。 術(shù)后處理：適當(dāng)運(yùn)用抗生素，少渣飲食，每日換藥。 肛門緊縮術(shù) 適應(yīng)證：適用于肛門括約肌功能不傘或無(wú)肛門括約功能直腸脫垂患者，可在直腸內(nèi)外注射或直腸粘膜緊縮后，直接進(jìn)行肛門緊縮術(shù)。 禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急件炎癥，以及合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者。 操作要點(diǎn)：取截石位

12、或側(cè)臥位，反復(fù)消毒會(huì)陰部皮膚及肛管，在肛門后正中恥線處向外做菱形切口切除皮膚皮下組織，不切斷括約肌，用組織鉗提起恥線上方粘膜及粘膜下組織，在組織鉗下方用大彎血管鉗夾住，此時(shí)注意保持肛門口順利通過(guò)2指(大約3公分)，再用可吸收線貫穿縫合結(jié)扎。恥線外傷口暴露的括約肌用可吸收線進(jìn)行括 約肌重疊式u字縫合，一般縫合34針，最后用絲線縫合皮膚切口。如果在后部緊縮后，感到肛門緊縮不理想，還可以同時(shí)在肛門前方以同樣方法進(jìn)行前位肛門緊縮術(shù)。術(shù)后處理：靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染，少渣飲食控制大便3天，每日傷口和換藥一次。(三)術(shù)后復(fù)發(fā)治療術(shù)后個(gè)別患者出現(xiàn)效果不滿意，脫出雖有明顯好轉(zhuǎn)，但仍屬于未治愈復(fù)發(fā)病例。治療：根

13、據(jù)分型仍然可以進(jìn)行第二次直腸內(nèi)外注射固脫治療，一般三個(gè)月后治療最佳，但注意第一次已經(jīng)注射過(guò)產(chǎn)生纖維化的地方，第二次進(jìn)針推藥都比較困難，此 時(shí)不宜強(qiáng)行進(jìn)針推藥。第二次注射應(yīng)該注射到第一次沒(méi)有注射過(guò)的地方，此時(shí)進(jìn)針推藥應(yīng)該與第一次的感覺(jué)相同。注藥量肯定比第一次少。如果經(jīng)過(guò)第二次治療效果仍然不好，建議不要進(jìn)行第三次注射治療。最好選擇開(kāi)腹懸吊固定手術(shù)治療。(四)直腸脫垂急癥的處理直腸脫出因不能及時(shí)復(fù)位而出現(xiàn)充血、水腫甚至絞窄，形成直腸脫垂急癥。可用紗條包裹手指，脫出物表面涂以四黃膏等潤(rùn)滑劑，壓迫脫出物頂端，持續(xù)用力使脫出 物復(fù)位，必要時(shí)可在局麻下操作。復(fù)位后以塔形紗布加壓包扎固定。口服或靜注抗生 素以

14、防感染，并予熏洗或外敷治療。熏洗法：用于減輕癥狀，控制病情發(fā)展。常用苦參湯加明礬、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天2次。外敷法：以五倍子散或馬勃散外敷。(五)護(hù)理調(diào)攝1術(shù)前一日肛門口周圍1520cm進(jìn)行備皮，備皮后囑病人用溫皂水清洗備皮區(qū)域。2術(shù)前晚與術(shù)晨各用溫皂水1000m1灌腸一次。術(shù)晨測(cè)T、P。3術(shù)后囑病人臥床休息3天，并控制大便72小時(shí)。術(shù)后可選用智能肛周熏洗儀。4如術(shù)后肛門部脹痛或墜脹，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物治療。5術(shù)后23天有時(shí)有低熱，如不超過(guò)38。c，局部無(wú)感染者為吸收熱，可不予特殊處理。6囑病人禁食生冷刺激性食物，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可進(jìn)半流食或少渣飲食。7第一次排大便前，可用溫皂水灌腸

15、，以軟化大便，并避免排便時(shí)過(guò)份用力。8預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)輸入抗菌藥物三天，年老體弱者可使用一周。 9提肛運(yùn)動(dòng)：肛門內(nèi)收上提運(yùn)動(dòng)，每次肛門放松、收縮運(yùn)動(dòng)20-30下，每日2次。(六)預(yù)防治療 直腸脫垂經(jīng)過(guò)直腸內(nèi)外注射中藥治療后，預(yù)防復(fù)發(fā)很重要，要根據(jù)病人整體狀況運(yùn)用中醫(yī)治療未病原則，及時(shí)調(diào)理治療中氣下陷、津枯腸燥、濕熱下注等證候。一般術(shù)后三天開(kāi)始辨證口服中藥。 1中氣下陷證治法：益氣養(yǎng)血升提固脫 推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、柴胡、白芍、炙甘草、升麻。 2津枯腸燥證治法：補(bǔ)中益氣，潤(rùn)腸通便。推薦方藥：麻仁丸加減。生地、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、炒枳殼、黃芪、升麻、柴胡、麥冬、玄參、生甘草。 3濕熱下注證 治法：清熱利濕。 推薦方藥：葛根、生地、炒丹皮、炒黃芩、炒白術(shù)、薏苡仁、茯苓、生甘草。 術(shù)后12天指導(dǎo)病人進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)鍛煉，以恢復(fù)和增強(qiáng)肛門功能。三、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(參照2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制定的直腸脫垂診斷與治療標(biāo)準(zhǔn))1治愈