胃食管反流病的治療—質(zhì)子泵抑制劑PPI的作用

1、胃食管反流病的治療 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的作用,胃食管反流病,胃食管反流病的疾病譜,胃食管反流病的癥狀,胃食管反流病的治療策略,初始治療的目標與 維持治療不同,食管炎的治愈與胃內(nèi)pH 4的時間百分比直接相關(guān),Bell et al, Gut, 1992,8周后治愈患者的百分數(shù),不同抑酸劑治療食管炎的治愈率,(Chiba et al, GE, 1997),A meta-analysis,治愈患者的百分數(shù),初始藥物治療的選擇,PPI,上階梯 療法,下階梯 療法,初始藥物治療的選擇,上階梯療法,下階梯療法,奧美拉唑20mg（每早一次）對不同級別食管炎的療效差別,雷貝拉唑和埃索美拉唑緩解非糜爛性胃食管

2、反流病癥狀的療效比較,癥狀緩解的患者百分比,經(jīng)PPI治療完全緩解的食管炎患者予安慰劑治療癥狀和食管炎復(fù)發(fā)的比較,內(nèi)鏡下緩解的患者百分比,與初始治療目標不同,胃食管反流病的治療策略,維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā),(Caos et al APT, 2005),雷貝拉唑維持治療預(yù)防食管炎復(fù)發(fā),食道炎緩解患者百分比,雷貝拉唑維持治療預(yù)防食管炎患者燒心癥狀的復(fù)發(fā),(Caos et al APT, 2005),癥狀緩解患者的百分比,反流性食管炎PPI治愈后的復(fù)發(fā)率,停藥后30患者6月后仍處于緩解,緩解患者百分比,雷貝拉唑按需治療非糜爛性胃食管反流病或輕中度食管炎,使用藥物,(Bour et al APT, 20

3、05),維持治療的方法,遞減療法,標準劑量無效時怎么辦？,尋找原因 依從性差? 服藥時間錯誤? 劑量太低? 夜間酸突破? 持續(xù)弱酸反流? 癥狀與反流無關(guān)?,然后 檢查患者的依從性和服藥時間 將劑量加倍 嘗試將原劑量分兩次服用 嘗試使用另一種PPI 重新考慮診斷是否正確,將 PPI分次服用,不同PPI文獻報道不同,Omeprazole 20mg b.d. 優(yōu)于40mg o.d. Esomeprazole 20mg b.d. 優(yōu)于 40 mg o.d. Lansoprazole, pantoprazole 無益 Rabeprazole?,哪一種PPI更有效?,雷貝拉唑的優(yōu)勢,不受CYP2C19基因

4、多態(tài)性的影響: - 慢代謝型 副作用大 - 快代謝型 藥效減低 在大多數(shù)患者中胃內(nèi)pH的控制與食管炎的 愈合率高度相關(guān),亞洲人種慢代謝型比例更高,純合子 EM (強代謝型) : 快 雜合子 EM (強代謝型) : 中等 PM（突變型） (弱代謝型) : 慢,PPI治療中CYP2C19基因型對胃內(nèi)pH的影響 (第4天),Sukegawa et al., Gut (Suppl. 5):A105, 1999),雷貝拉唑 10mg,CYP2C19 多態(tài)性對食管炎治愈率的影響,蘭索拉唑 30mg o.d.,雷貝拉唑 10 mg o.d.,8周治愈率,8周治愈率,%,%,89.8,77.4,95,100,

5、84.6,81.8,87,85.7,(Kawamura et al APT, 2003),(Ariizumu et al DDW, 2004),P=NS,P0.05,雷貝拉唑的優(yōu)勢,較少依賴細胞色素 P450 (CYP2C19)代謝,治療第一天即達到較高的生物利用度 - 早期快速緩解癥狀 - 有利于按需治療的需要,不同PPI重復(fù)使用后血藥濃度的差異,Day 1,Day 7,Day 1,Day 7,Day 1,Day 7,雷貝拉唑 20mg,奧美拉唑 20mg,埃索美拉唑 20mg,AUC,AUC,AUC,( Hassan-Alin et al Eur J Clin Pharmacol, 2000, Bell et al APT, 1996),雷貝拉唑和奧美拉唑?qū)χ囟?極重度燒心癥狀的療效差別,1,2,3,4,5,6,7,Day,( Holtmann et al APT 2002),PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)1,癥狀表現(xiàn)是診斷胃食管反流病的最有效的因素 PPI試驗有助于確診胃食管反流病,PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)2,PPI是胃食管反流病最有效的藥物治療方法 盡管GERD 是慢性疾病，許多患者只需間斷治療而不需要維持治療 初始上階梯療法后停藥，然后再按需治療是 合適的,PPI在胃食管反流病中的作用 小結(jié)3,持續(xù)治療適用于中重度食管炎或癥狀頻繁