臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則 1

1、臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則_1臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則第一章總則第一條為確保臨床急救用血的需要，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、衛(wèi)生 部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法，制定本實(shí)施細(xì)則。第二章輸血申請第二條申請輸血應(yīng)山經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，III主治醫(yī)師核 準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前交血庫備血。少量出血（出血量少于400 毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和 經(jīng)第三條血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在輸血治療同意書

2、上 簽字，輸血治療同意書存入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血， 應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。申請血量超過1600毫升 者，填寫大量輸血申請表，報醫(yī)教科批準(zhǔn)。緊急情況下，可以先輸血，審批手續(xù)后 補(bǔ)。第四條申請輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗 體篩查和輸血詢檢查4項指標(biāo)；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和 Rh血型，如上次輸血超過3天，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢;如本次新入院，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢 和輸血前檢查（血傳性疾病8項指標(biāo)：乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗 體）。門診病人3個月進(jìn)行1次輸血前檢查。第五條對于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)

3、采用自身輸血、同型輸血或配合 型輸血。、1安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03第六條 輸血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。笫三章受血者血樣采集和送檢笫七條確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單、貼好與申請單號相同的試管， 當(dāng)面核對患者姓名、住院號、性別、年齡、病案號、病房（門急診）、床號、血型和 診斷，采集血樣。采集血液時不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液， 以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后注意拔下針頭后再將血液 注入試管，以防溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請單聯(lián)號粘 貼試管時，要注意將血液上沿露出，以便血庫人員觀察血樣情況。第八條血液采集后，由門

4、、急診病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者 血樣和輸血申請單送交血庫。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避免發(fā)生抽錯血 樣，輸血時重抽血樣進(jìn)行交義配血。雙方進(jìn)行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆?。第九條 受血者配血實(shí)驗的血標(biāo)本必須是在輸血前2天之交義配血第十條受血者配血實(shí)驗的血標(biāo)本必須是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣釆集當(dāng)天） 采集的，超過3天的必須重新釆集，輸注血小板患者每次輸注都要釆集血樣。2安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03第十一條血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和 供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸 血時Rh（D

5、）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程 序進(jìn)行。第十二條手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期取血（血液的發(fā)放管理）笫十三條 配血合格后，山醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到血庫取血，病 人家屬不得取血。第十四條取血與發(fā)血的雙方必須查對患者姓名、性別、病案號、病房（門急 癥）、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血實(shí)驗結(jié) 果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條 凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1. 標(biāo)簽破損、字跡不清；2. 血袋有破損、漏血；3. 血液中有明顯凝塊；、4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5. 血漿有明顯氣泡、絮狀物

6、或粗大顆粒；6. 未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7. 紅細(xì)胞層呈紫紅色；8. 過期或其他須查證的情況。3安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03笫十六條 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26?冰箱，至少7天， 以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。笫十七條血液發(fā)出后不得退回。第六章輸血（輸血管理）第十八條輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交義配血報告單及血袋標(biāo)簽各項 輸血時，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對患者姓名、住院號、性1. 立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2. 立即報告值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時查找原因、積極治療搶救，并做好 記錄。第二

7、十八條疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注 射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報告值班醫(yī)師和血庫值班人員，并及時報告上級醫(yī) 師，在積極治療搶救的同時，做好以下核對檢查：1. 核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交義配血實(shí)驗記錄；5安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號：血庫-032. 核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩查及交義配血實(shí) 驗(包括鹽水相和非鹽水相實(shí)驗)，用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集 的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體及交義配 血實(shí)驗。3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游

8、離血紅蛋口含量；4. 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿 結(jié)合珠蛋口測定、直接抗人球蛋白實(shí)驗及檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng) 作進(jìn)一步鑒定；5. 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；6. 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋口含量；7. 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。第二十九條 輸血不良反應(yīng)處理流程為:立即停止輸血、更換輸液管、改換生理 鹽水、報告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、必要時填寫輸血反應(yīng)報告 卡、上報血庫、懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時、保留血袋、抽取患者血樣、送血庫。第八章成分輸血第三十條成分輸血的優(yōu)點(diǎn):一血多用，節(jié)約用

9、血，制品濃度與純度高，療效 好，最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。第三十一條 成分輸血的目的：1補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋口；2. 補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；6安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號：血庫-033. 補(bǔ)充凝血因子糾正出血，可以輸用血小板、新鮮血漿以及冷沉淀；4. 糾正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白 等。第三十二條成分輸血的原則：1. 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的 數(shù)量和種類取決于患者對血液成分的恢復(fù)能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于 病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q

10、不輸，禁止輸安慰 血；2. 適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而 不適合輸全血；3. 各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療 效。7安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號：血庫-03安慶市石化醫(yī)院成份輸血考核辦法1、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第85號）第十四條規(guī)定：醫(yī) 療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成份輸血;醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例，應(yīng) 當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本辦法。2、臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體 考核工作山輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)

11、。3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。4、輸血科每年度制定臨床輸血計劃、臨床成分輸血LI標(biāo)，每月、每季度、每 年對臨床各科室和全院成分輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計并上報輸血管理委員會。5臨床輸血管理委員會定期召開輸血工作會議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的 病人病歷50份，對成份輸血情況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果及時回饋給臨 床科室，對血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。6、臨床輸血管理委員會定期對成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果訃入科 室和個人年度考評。7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重

12、點(diǎn)考核醫(yī)生對成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績計 入醫(yī)務(wù)人員年度考評。8、輸血科應(yīng)積極推廣特殊成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份 輸血的科學(xué)研究。9、全院年度成分血使用率應(yīng),95%o8安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號：血庫-03臨床用血評佔(zhàn)及用血效果評價制度隨著中華人民共和國獻(xiàn)血法、衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)約用血的一些措施，把降 低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院管理LI標(biāo)，根據(jù)國家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血 評價制度，將對患者在臨床治療時3,是否有必要使用大量的血液和血液制品正確 應(yīng)用進(jìn)行用血評估，對是否

13、有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評估和評價。一、符合用血的條件1. 急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；2. 慢性岀血導(dǎo)致血色素下降至50-60g/L的病人；3. 血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺失病人；4. 嚴(yán)重?zé)齻∪恕６?、成份血的適應(yīng)病癥1（全血只適用于失血量已超過1 000 ml, 1 200 ml,并同時有進(jìn)行性出血，瀕 臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。2（懸浮紅細(xì)胞:應(yīng)用于臨床各科輸血，適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和 外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。3（濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。4（洗滌紅細(xì)胞:？主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敬反應(yīng)的患者。？自身免疫 性溶血性貧血患者。？高血鉀

14、癥及肝腎功能障礙的患者。？反復(fù)輸血已產(chǎn)生口細(xì)胞 或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者等。9安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號：血庫-035 口（粒）細(xì)胞：口（粒）細(xì)胞減少癥。6、血小板:？各種原因?qū)е碌难“逯瓟?shù)低于2 0X109/L的病人。？血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。7、新鮮冰凍血漿:凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。8、冷沉淀:主要用于對于？因子、X?因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性 血友?。╲WD）,兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的 DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)重感染 等患者。三、輸血前評估：1、醫(yī)師在決定是否對住院患者進(jìn)

15、行輸血治療前，必須按照“非手術(shù)科室輸血 評估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2）對患者是否需要接受輸 血進(jìn)行輸血前評估。評估必須由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并111評估醫(yī)師在評估 表上簽名。2、患者或家屬簽訂輸血同意書：臨床醫(yī)師根據(jù)患者的病情決定需要輸血治療 時，應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣傳安全用血的責(zé)任。應(yīng)向患者或家屬告知輸血的 口的和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患 者或家屬同意并簽訂輸血同意書。這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用， 但乂要承擔(dān)一定的風(fēng)險，從而杜絕輸注“人情血”、“安慰血”、“營養(yǎng)血”、新鮮血”，醫(yī)院的輸血人次減少總用血量下

16、降，同時也減少了由于輸血所引起 的醫(yī)療糾紛。3、臨床輸血申請和審批：10安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03嚴(yán)格控制<600 ml的輸血申請，即失血量<600 ml原則上不輸血；同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血;同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備 血；同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)

17、務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血;緊急輸血須由科主任或值二線的醫(yī)生簽字核準(zhǔn)，急診用血事后2個工作日內(nèi) 及時補(bǔ)辦大量用血審批表手續(xù)。4、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床輸血指征，減少不必要的 輸血（如失血量不超過血容量的20%時不輸血）。臨床醫(yī)師必須重視成分輸血，根 據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)制品。5、醫(yī)師應(yīng)將評估內(nèi)容詳細(xì)記錄在病程記錄中。四、輸血后評價：1、每份輸血病例（自評價）山本治療組最高級別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評價，并在 “非手術(shù)科室輸血評估表”（附表1）和/或“手術(shù)科室輸血評估表”（附表2）填寫結(jié)果、簽名。輸血前評估和輸血后評價表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥善保存、 備查，不得丟失。2、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每個月對本科所有的輸血病例臨床用血質(zhì)量進(jìn)11安慶市石化醫(yī)院血庫管理文件 文件編號:血庫-03行評價，評價結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量控制 小組的材料妥善保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行“臨床科室用 血情況考核”。3、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組要根據(jù)每個月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報中有關(guān)各科 室輸血質(zhì)量內(nèi)