等級評審之患者安全護理部

1、等級評審之患者安全護理部,1,等級評審之患者安全,等級評審之患者安全護理部,2,患者安全十大目標(biāo),三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版），共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第三章為患者安全，提出患者安全十大目標(biāo)，確?；颊甙踩?等級評審之患者安全護理部,3,三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2011年版）,核心條款是指最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，不管是評審甲等還是乙等醫(yī)院，核心條款作為一票否決的指標(biāo)必須全部達標(biāo)。,等級評審之患者安全護理部,4,遵循PDCA循環(huán)原理，采用A、B、C、D、E五檔的方式表達評審結(jié)果,評審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn),等級評審之患者安全護理部,5,第一章至第六章評審

2、結(jié)果,乙等較比甲等，比例各降低10%，除過核心條款必須100%C級以外。,評審結(jié)果標(biāo)準(zhǔn),等級評審之患者安全護理部,6,第三章 患者安全 共分為10節(jié)25條26款，其中核心條款4條。,等級評審之患者安全護理部,7,評審規(guī)定,等級評審之患者安全護理部,8,患者安全十大目標(biāo),1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。(腕帶、交接、確認) 2、提高用藥安全。(藥品擺放、安全用藥、藥師介入、配伍禁忌、重點藥品觀察、高危藥品警示) 3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(有效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶) 4、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

3、（危急值、登記報告） 5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（體表標(biāo)示、四方確認 、手術(shù)暫停、安全核對 ） 6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的基本要求。（六步洗手、無菌操作、醫(yī)療廢棄） 7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。（防跌倒、防壓瘡、防墜床、床護比、警示標(biāo)記、報告評定） 9、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,等級評審之患者安全護理部,9,身份溝通核部位， 洗手用藥驗危機。 別倒別壓不良報， 鼓勵病安與管理。,等級評審之患者安全護理部,10,目標(biāo)一 確立查對制度，識別患者身份,2003年11月-2005年7月 英

4、國國家患者安全機構(gòu)報告了236例腕帶事故。 男女 A患者B患者 少數(shù)民族漢族,等級評審之患者安全護理部,11,查對 制度,3、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1、對就診患者施行唯一標(biāo)識管理。,4、使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。,2、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡或腕帶兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。,4條4款

5、，其中核心條款1款,目標(biāo)一 確立查對制度，識別患者身份,等級評審之患者安全護理部,12,1、患者標(biāo)識及腕帶管理醫(yī)院患者腕帶身份識別制度、醫(yī)院患者腕帶身份識別流程和醫(yī)院患者腕帶身份識別管理制度 2、查對制度醫(yī)院查對制度 3、交接登記醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級制度及流程,目標(biāo)一 確立查對制度，識別患者身份,等級評審之患者安全護理部,13,要求達到,識別代碼的唯一性和驗證身份的多樣性相結(jié)合 診治前確認身份的原則 鼓勵患者參與醫(yī)療安全（結(jié)合目標(biāo)十）和尊重患者隱私相結(jié)合 病歷化驗單貼錯與病歷書寫?zhàn)べN錯誤 信息系統(tǒng)與監(jiān)管,等級評審之患者安全護理部,14,目標(biāo)二 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,

6、1995-2006向美國聯(lián)合委員會報告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無效溝通。 澳大利亞：2.5-3萬例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%是由于溝通問題。 一次院內(nèi)會診 急診科的敲門聲,等級評審之患者安全護理部,15,3、接獲非書面的患者“危急值”或其他重要檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息，檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息。復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,1、在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。,。,2、在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。,目標(biāo)二 確立在特殊情況下

7、醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟【3條3款】,等級評審之患者安全護理部,16,1、規(guī)范醫(yī)囑 2、臨時醫(yī)囑 3、危機值確認 要求達到 溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化,等級評審之患者安全護理部,17,目標(biāo)三 確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生,2005年向美國聯(lián)合委員會報告手術(shù)部位錯誤共88例。 某大型醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院事故 手術(shù)部位：探查術(shù)，開關(guān)手術(shù) 術(shù)式：腔鏡開腹 談話醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會診,等級評審之患者安全護理部,18,1、擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 2、有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部

8、位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，在患者送達手術(shù)室前已標(biāo)記手術(shù)部位?！?” 3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。實施三方核對和“三步安全核查”。,目標(biāo)三 確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生,3條3款，其中核心條款1款,等級評審之患者安全護理部,19,三方核對和“三步安全核查”,三方核對,三步安全核查,第一步：麻醉實施前：由麻醉師主持，三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,第

9、二步：手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)生主持，三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,麻醉師,手術(shù)醫(yī)生,手術(shù)室護士,第三步：患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護士主持，三方共同核對患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。,等級評審之患者安全護理部,20,1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評估 2、部位識別 3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估,等級評審之患者安全護理部,21,目標(biāo)四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院

10、感染控制的基本要求,發(fā)達國家醫(yī)源性感染（HAI）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過20%。 美國每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬例，45-57億美元的額外花費，以及9萬人的死亡。 手衛(wèi)生是確?；颊甙踩幕拘袨?。,等級評審之患者安全護理部,22,2條2款 1、硬件監(jiān)管要達標(biāo)。 2、六步洗手法。,目標(biāo)四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,等級評審之患者安全護理部,23,1.按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 2.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操

11、作規(guī)程等）,手衛(wèi)生：是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱,目標(biāo)四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求,等級評審之患者安全護理部,24,口訣 內(nèi)外夾弓大立腕,等級評審之患者安全護理部,25,WHO（世界衛(wèi)生組織）推薦： 洗手的五個重要時刻(兩前三后),1.接觸患者前 2.進行無菌操作前,3.體液暴露后 4.接觸患者后 5.接觸患者周圍環(huán)境后,等級評審之患者安全護理部,26,采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面積約 30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中

12、和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。,手消毒方法和效果監(jiān)測,手消毒效果應(yīng)達到如下相應(yīng)要求: a)衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2 b)外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/cm2,等級評審之患者安全護理部,27,目標(biāo)五 特殊藥物的管理，提高用藥安全,67%的患者用藥史有缺陷。 美國年用藥錯誤受害人群150萬人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟損失35億美元。 2條3款 1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。 2、醫(yī)囑核對。,等級評審之患者安全護理部,28,目標(biāo)五：特殊藥物的管理，提高用藥安全,2、處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。,1、對高濃

13、度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,等級評審之患者安全護理部,29,目標(biāo)六 臨床危機值報告制度,2條2款，其中核心條款1款 1、確定項目，建立制度。 2、報告制度與流程。,等級評審之患者安全護理部,30,目標(biāo)六： 臨床“危急值”報告制度,二、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。,一、根據(jù)醫(yī)院實際情況確立“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。,1、醫(yī)技部門（檢驗科、影像科、病理、電生理、內(nèi)窺鏡室、血藥濃度檢測等）相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，有效識別和確認

14、“危急值”。,2、接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息.按流程復(fù)核確認無誤后,及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告并做好記錄。,3、醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。,等級評審之患者安全護理部,31,危急值的定義,是指當(dāng)這種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗或檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。,等級評審之患者安全護理部,32,住院患者“危急值”報告程序 醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)住院患者“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和

15、檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)護士站“危急值”結(jié)果，病區(qū)接電話者及時報告值班醫(yī)生及本科室負責(zé)人，并做好“危急值”詳細登記。 臨床醫(yī)生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢。結(jié)果超出許可范圍內(nèi)，檢查（驗）科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”， 并在報告單上注明“己復(fù)查”。并及時將報告臨床科室。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。 值班醫(yī)生或主管醫(yī)生需4

16、-6小時內(nèi)，在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施（醫(yī)囑上有記錄）。護士站接電話者負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。,等級評審之患者安全護理部,33,目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,糾紛時有發(fā)生。 2條2款 1、評估與告知。 2、報告、預(yù)案與流程。,等級評審之患者安全護理部,34,1 、對患者進行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。 2、 有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。,目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,等級評審之患者安全護理部,35,目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生,告知患者、轉(zhuǎn)科交接 2條2款 1、風(fēng)險評估與報告制度

17、+診療規(guī)范。 2、有效措施。,等級評審之患者安全護理部,36,目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生,1 、有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 2 、實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。,等級評審之患者安全護理部,37,目標(biāo)九 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,3條3款，其中核心條款1款 1、報告制度與流程。 2、激勵機制。 3、分析改進。,等級評審之患者安全護理部,38,目標(biāo)九：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,一、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。,1、有醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的流程。 2、對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 3、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。 4、對醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。 5、全院員工對醫(yī)療安全（不良）事件報告制度知曉率100%。 6、每百張床位年報告20件。 7、持續(xù)改進安全（不良）事件系統(tǒng)敏感性，有效降低漏報率。,等級評審之患者安全護理部,39,二、有激勵措施，鼓勵不良事件呈報,1、建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。 2、對不良事件呈報實行非懲罰制度。 3、嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定。 4、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良