腰腿痛的診斷與鑒別診斷

1、腰腿痛的診斷與鑒別診斷,范后寶 徐州仁慈醫(yī)院疼痛科,病人腰痛， 醫(yī)生頭痛,腰椎間盤(pán)突出診斷的誤診率,研究表明，非盤(pán)源性腰痛被診斷為椎間盤(pán)突出癥有75%。,診斷的重要性！,所謂診治？ 先診斷，后治療。 沒(méi)有正確的診斷就談不上正確的治療。 要想準(zhǔn)確的診斷疾病， 首先要學(xué)會(huì)鑒別診斷。,隨時(shí)警惕！!,我們從事的是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，也是陷阱重重的學(xué)科！ 陷阱有時(shí)是病人挖的，有時(shí)是我們自己給自己挖的！ 追究根源 缺乏正確的診斷程序！,什么是腰腿痛？ 腰腿痛是一個(gè)病嗎？,腰腿痛：是指下背部、腰骶一側(cè)或雙側(cè)的疼痛；伴有不伴有下肢疼痛的癥狀。 腰痛不是疾病的名稱(chēng),而是一些疾病的癥狀或綜合征。 所以腰腿痛絕非是一

2、個(gè)疾病的稱(chēng)謂，而是一大類(lèi)疾病在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一個(gè)癥狀而已。,腰腿痛,腰腿痛,腰腿痛,連接,病史采集問(wèn) 診？,問(wèn)診主要包含哪些內(nèi)容？,問(wèn)診內(nèi)容,1、圍繞主訴：起病時(shí)間、緩急、部位、程度、性質(zhì)、頻率，有無(wú)牽扯痛，激發(fā)與緩解因素； 2、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尿頻急痛，月經(jīng)、白帶異常及痛經(jīng)等癥狀； 3、病史：有無(wú)外傷、感染性疾病、內(nèi)科疾病史，尤其是結(jié)核、腫瘤史； 4、職業(yè)特點(diǎn)：如彎腰、負(fù)重、轉(zhuǎn)體等工種。,疼痛性質(zhì),局部疼痛：是由于病變本身或繼發(fā)性肌痙攣所致。其部位較局限，多有固定的明顯壓痛點(diǎn)，用麻醉劑行局部封閉治療，疼痛可在短期內(nèi)迅速消失。 牽涉痛或感應(yīng)痛：亦稱(chēng)反射痛。是指腰骶椎或

3、腹膜、盆腔臟器疾病時(shí)，刺激傳遞到脊神經(jīng)后根或脊髓丘腦束神經(jīng)元，通過(guò)“聚合-易化”或“聚合-投射”作用，使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮，在相應(yīng)的皮膚支配區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)異常。其疼痛部位較模糊，少有神經(jīng)損害的客觀體征，但可伴有肌痙攣。 放射痛：是神經(jīng)根受到損害的特征性表現(xiàn)。疼痛沿受損神經(jīng)向末梢放射，有較典型的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射損害的定位體征。病程長(zhǎng)者有肌萎縮及皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良性表現(xiàn)。,體格檢查？,幾點(diǎn)要求： 1、全面 2、系統(tǒng) 3、準(zhǔn)確 4、對(duì)比,脊柱的生理曲度 定位：骨性標(biāo)志：兩髂骨最高點(diǎn)連線(xiàn)相當(dāng)于腰4平面； 臍相當(dāng)于腰3平面。 壓痛點(diǎn)：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺 3.有無(wú)放射痛 脊柱功能檢查：記錄

4、活動(dòng)度，注意生理曲度有無(wú)代償現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛。,壓痛點(diǎn),表淺組織疾患的壓痛點(diǎn)常有特定的部位。如棘上或棘間韌帶勞損壓痛點(diǎn)在該棘突表面或兩相鄰棘突之間；第三腰椎橫突綜合癥壓痛點(diǎn)在橫突尖端；臀肌筋膜炎時(shí)壓痛點(diǎn)多在髂嵴內(nèi)下方；臀上皮神經(jīng)炎的壓痛點(diǎn)在髂嵴外1/3；腰肌勞損的壓痛點(diǎn)在腰段骶棘肌中外側(cè)緣；腰骶韌帶勞損的壓痛點(diǎn)在腰骶椎與髂后上棘之間等。 深部結(jié)構(gòu)病變（小關(guān)節(jié)、椎體、椎間盤(pán)等）僅在該結(jié)構(gòu)的體表處有深壓痛或叩痛，不如軟組織病變時(shí)明確。,特殊檢查,屈頸試驗(yàn) 仰臥挺腹試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn)(Laseque sign) 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) 膝腱反射 跟腱反射 足背伸肌力和伸踇肌力 彎腰試驗(yàn) 病理征檢查（髕

5、、踝震攣， Babinski征）,骨盆分離試驗(yàn) 擠壓試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)） 托馬斯征 屈髖屈膝試驗(yàn) 床邊試驗(yàn)(Gaenslen test) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Yeomans test) 4字試驗(yàn),浮髕試驗(yàn) 抽屜試驗(yàn) 研磨試驗(yàn) 伸膝試驗(yàn) 側(cè)位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)（）,痛,挺腹試驗(yàn)（）,痛,直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn),股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn),骨盆分離試驗(yàn),骨盆壓迫試驗(yàn),半月板彈響試驗(yàn),副韌帶緊張?jiān)囼?yàn),神經(jīng)皮節(jié)定位,影像學(xué)檢查,X線(xiàn)攝片檢查：正側(cè)位、左右斜位、動(dòng)力位 觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關(guān)節(jié)突增生、骨質(zhì)密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等。 骨盆正位及膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位檢查。,CT掃描 椎板厚度（正常5mm）；

6、椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等,MRI檢查 觀察腰椎間盤(pán)是否有變性、椎間盤(pán)突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內(nèi)是否有占位性增生、椎體是否有異常的信號(hào)改變等。 骨盆病變 檢查。,肌電圖檢查,可以對(duì)神經(jīng)損害作出定性和定量檢查，是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)治療前后療效的客觀依據(jù)。,腰腿痛原因,肌肉（急慢性損傷）； 筋膜（肥胖），皮神經(jīng)卡壓，橫突綜合征； 韌帶損傷（棘上，棘間）； 骨質(zhì)增生； 骨質(zhì)疏松； 骨發(fā)育異常（隱裂，移行椎，小關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)） 炎癥感染：非特異性，特異性，無(wú)菌性；,椎管內(nèi)疾患：腫瘤，蛛網(wǎng)膜炎，神經(jīng)根鞘異常； 骶髂關(guān)節(jié)病變； 犁狀肌綜合征； 小關(guān)節(jié)綜合征； 盆腔內(nèi)病變：結(jié)石，附件炎； 下肢動(dòng)靜脈病變； 椎間盤(pán)源性疼痛； 椎間盤(pán)突出癥； 腰椎不穩(wěn)癥； 腰椎滑脫癥；,如何做出正確的診斷,詳細(xì)的病史問(wèn)診 仔細(xì)的體格檢查 明確的影像學(xué)驗(yàn)證,）未能詳細(xì)的采集病史: ）缺乏系統(tǒng)的體格檢查: ）過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)檢查: ）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng): 對(duì)自認(rèn)為是常見(jiàn)病、多發(fā)病的頸肩腰腿痛掉以輕心, 草率診斷, 常常滿(mǎn)足于腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋臨床上一