樞椎骨折【行業(yè)研究】

1、樞椎損傷 (第二頸椎）,上海長(zhǎng)征醫(yī)院賈連順,1,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎損傷,椎弓骨折 椎體骨折 齒突骨折,2,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),第二頸椎,是特殊類型椎體 由椎體、椎弓、齒突和較大棘突構(gòu)成 上方齒突和兩側(cè)塊與寰椎相聯(lián) 下方以椎間盤與頸3相聯(lián),3,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎 椎弓骨折,4,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),簡(jiǎn) 史,1866年，Haughton在一名被處絞刑的罪犯身上第一次發(fā)現(xiàn)并描述 1931年，Wood-Jones發(fā)現(xiàn)絞刑中絞索繩結(jié)置于頦下總是造成同一種致命的樞椎骨折/脫位（雙側(cè)椎弓根骨折） 1965年，Schneider在交通事故中發(fā)現(xiàn)同樣的損傷，而提出術(shù)語(yǔ)“Hangman骨折”，并作為這種損傷的稱謂,5,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),基本概念,基本

2、概念：樞椎雙側(cè)椎弓根骨折，伴或不伴前滑脫，如有脫位則應(yīng)為創(chuàng)傷性樞椎前滑脫 (Hangman骨折) 常表現(xiàn)為樞椎前脫位，因此又稱之為“創(chuàng)傷性樞椎前滑脫” （Traumatic spondylolisthesis of the axis）,6,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),解剖特點(diǎn),是枕頸部復(fù)合體與下位頸椎連接部 前柱：上部是齒突，與寰椎前弓和橫韌帶及其他附屬結(jié)構(gòu)構(gòu)成寰樞關(guān)節(jié)；下方藉椎間盤和前、后縱韌帶與C3椎體連結(jié),7,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),解剖特點(diǎn),后柱：椎板和棘突較為寬厚堅(jiān)實(shí)，棘突較長(zhǎng)且尾部分叉，與其他頸椎棘突有明顯的區(qū)別 中柱：較為薄弱，上關(guān)節(jié)突靠前，下關(guān)節(jié)突靠后，兩關(guān)節(jié)突之間為一狹窄的骨質(zhì)連結(jié)，其間又有一椎動(dòng)脈孔穿越，

3、在解剖上屬于一個(gè)脆弱部位,8,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),生物力學(xué)特點(diǎn),軸向的壓力從上到下呈漏斗狀到樞椎平面合為一條力線，通過(guò)峽部 伸展力量作用于齒突產(chǎn)生一個(gè)集中點(diǎn)，迫使它在矢狀面上繞X軸旋轉(zhuǎn)，此力依靠?jī)蓚€(gè)力平衡：一邊是張力，作用于前縱韌帶、椎間盤和后縱韌帶；另一邊是壓力作用于C2、3小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),9,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),生物力學(xué)特點(diǎn),兩個(gè)相等和相對(duì)的力產(chǎn)生了一個(gè)平衡點(diǎn)，位于樞椎上、下關(guān)節(jié)突之間的峽部，恰好也是解剖上的薄弱處，當(dāng)應(yīng)力超出其極限時(shí)，將導(dǎo)致骨折,10,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),發(fā)生機(jī)制,超伸展外力是樞椎椎弓部斷裂一個(gè)主要的損傷機(jī)制 絞刑中使用頦下繩結(jié)的機(jī)制。已有大量的研究確定這種損傷，稱為Hangman骨折，骨折發(fā)生在側(cè)塊最

4、前面的部分，或進(jìn)入椎弓根，并有前縱韌帶、椎間盤和后縱韌帶斷裂,11,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),發(fā)生機(jī)制,在車禍或跳水事故中，損傷機(jī)制為過(guò)伸和軸向壓縮暴力。伸展是由于身體前沖，前額撞擊在傾斜的車窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了軸向的壓力 屈曲損傷也可能是Hangman骨折的原因，但這種情況較少 實(shí)際上，其損傷的各種外力組合依據(jù)涉及的具體暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用點(diǎn)及作用時(shí)間,12,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎弓骨折,分 類,13,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Francis 分類,按照骨折移位、成角和韌帶的不穩(wěn)定情況分為5個(gè)等級(jí) 移位的測(cè)量是在側(cè)位片上C2、C3椎體后下緣分別畫垂線，測(cè)量垂線距離 成角是C2、C3椎體后緣分別畫線，

5、測(cè)量?jī)删€交角的度數(shù),14,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Francis 分類,級(jí)骨折被認(rèn)為是穩(wěn)定的 級(jí)骨折是不穩(wěn)定的 級(jí)骨折移位超過(guò)C3椎體矢徑的一半或成角畸形已造成至少一側(cè)C2-3 間隙大于正常頸椎間盤高度,15,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Hangman骨折的Francis分類,16,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Effendi 分型,型：穩(wěn)定骨折，骨折線可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎體間結(jié)構(gòu)是正常的 型：不穩(wěn)定骨折，樞椎椎體顯示屈曲或伸展的成角或明顯的向前滑脫，C2、3椎體間結(jié)構(gòu)已有損傷 型：移位的骨折，樞椎椎體向前移位并有屈曲，C2、3 小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生脫位或交鎖,17,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Levine和Edwards分型,型骨折：有輕微的移位，韌

6、帶損傷輕微，是穩(wěn)定的骨折，占28.8% 型骨折：有超過(guò)2mm的前移和不顯著的成角，是穩(wěn)定骨折，占55.8%,18,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Levine和Edwards分型,A型骨折：是型骨折的一種變型，C2、3間顯示嚴(yán)重的成角和輕度的前移，骨折線通常不是垂直，而是從后上到前下斜形通過(guò)樞椎椎弓，占5.8% 型骨折：雙側(cè)椎弓根骨折伴后側(cè)小關(guān)節(jié)突的損傷，通常伴有椎弓骨折的嚴(yán)重移位和成角，及一側(cè)或兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突脫位，占9.6%,19,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎弓骨折,臨床表現(xiàn),20,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),臨床表現(xiàn),神經(jīng)損害發(fā)生率和損害程度較低 可能是由于前方骨折塊向前移位產(chǎn)生椎弓缺損并造成實(shí)際上椎管的擴(kuò)大，脊髓也隨之前移，而免受了寰椎后

7、弓的壓迫 當(dāng)骨折線涉及樞椎椎體時(shí)，樞椎椎體后下方骨質(zhì)仍留在原位，則出現(xiàn)了脊髓受壓的危險(xiǎn),21,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),最常見(jiàn)的幾種臨床表現(xiàn),頸部疼痛和僵硬 麻木和無(wú)力，外傷史明確，常是車禍或墜落 合并有頭和頜面部損傷，位于前額或下頦，多為皮膚挫傷 有時(shí)可有其它椎體和長(zhǎng)骨的骨折,22,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎弓骨折,影像學(xué)檢查,23,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),普通X線檢查,包括頸椎常規(guī)片和斷層片 創(chuàng)傷性樞椎前滑脫的診斷主要依靠側(cè)位片。側(cè)位片可清楚顯示骨折線及移位和成角的情況；據(jù)此可作出骨折類型的影像學(xué)診斷 需注意寰椎、下頸椎有無(wú)伴隨骨折，對(duì)嬰幼兒需注意樞椎椎弓根先天性缺損或軟骨連結(jié)的可能,24,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),CT掃描檢查,可清楚顯示骨折

8、線、移位情況及與椎管的關(guān)系 CT三維重建有助于對(duì)骨折形態(tài)的全面了解,25,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),MRI成像,了解脊髓及周圍軟組織情況 對(duì)整個(gè)損傷可有全面的評(píng)估 為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù),26,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),27,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎弓骨折,診 斷,28,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),診 斷 程 序,骨折的分類 有無(wú)神經(jīng)損傷 有無(wú)伴隨傷 是否為多發(fā)傷,包括：,29,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎弓骨折,治 療,30,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),治療方法的選擇取決于骨折穩(wěn)定程度 大多數(shù)創(chuàng)傷性樞椎前滑脫患者采用密切關(guān)注的非手術(shù)治療可以獲得僅有最小畸形的堅(jiān)固骨性愈合，不融合的發(fā)生率很低,治 療,31,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),非手術(shù)治療,包括 頭頸胸石膏、石膏頸托 Halo支架、牽引 適

9、用于 穩(wěn)定的骨折 (Levine-Edwards型) 不穩(wěn)定的骨折(Levine-Edwards型）,32,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),手術(shù)治療,Levine-Edwards型骨折是唯 一需要手術(shù)治療的Hangman骨折 因后方小關(guān)節(jié)突骨折和脫位若不予復(fù)位，可引起持續(xù)頸部疼痛,33,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),手術(shù)方法及目的,后路手術(shù)復(fù)位及“”字鋼絲固定植骨融合術(shù) 后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，C2、3開(kāi)槽植骨融合術(shù)，前路鋼板內(nèi)固定術(shù) 手術(shù)目的是減壓、復(fù)位及提供穩(wěn)定,34,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折,35,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折的報(bào)道不多 實(shí)際上這種損傷并非不常見(jiàn)，只是散在于Hangman骨折和齒突骨折報(bào)道中 Anderson-DAlonz

10、o分類的型齒突骨折從其定義上就是樞椎椎體骨折，確切地講并非齒突骨折,36,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折,分類和損傷機(jī)制,37,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),分類和損傷機(jī)制,型：骨折線呈冠狀排列的垂直的 樞椎椎體骨折 其機(jī)制包括： 較引起Hangman骨折的暴力略少伸展，并伴較小的軸向載荷的暴力作用引起樞椎椎體背側(cè)部位的垂直骨折 主要的軸向壓縮載荷加伸展暴力作用于額頂部，引起椎體背側(cè)部位垂直骨折加C2、3椎間盤前部斷裂，C2椎體前下緣撕脫骨折，伴C1和C2大部分椎體的過(guò)伸,38,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),分類和損傷機(jī)制,屈曲暴力加軸向載荷作用于枕頂部，引起C2椎體垂直骨折，椎間盤斷裂，C2復(fù)合體（寰椎和樞椎大部分椎體）前移和前縱韌帶撕裂

11、 屈曲加牽張暴力可引起樞椎椎體后部骨折，椎間盤部分?jǐn)嗔押虲2復(fù)合體屈曲 一個(gè)急性過(guò)伸和旋轉(zhuǎn)的暴力,39,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),型：骨折線呈矢狀方向的垂直樞椎骨折 即樞椎側(cè)塊骨折或樞椎上關(guān)節(jié)突骨折，其損傷機(jī)制是軸向壓縮和側(cè)屈暴力通過(guò)枕骨髁傳導(dǎo)到寰椎側(cè)塊再傳遞到樞椎側(cè)塊，引起壓縮性骨折 型：骨折線呈水平方向的椎體部骨折 即齒突型骨折,分類和損傷機(jī)制,40,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折,影像學(xué)檢查,41,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),普通X線檢查,側(cè)位片 可顯示骨折線通過(guò)樞椎椎體背側(cè)，椎體的前方大部分和寰椎一道向前移位，并伴屈曲或伸展的成角畸形，而其椎體后、下部分仍在原處，位于C3椎體上方正常位置,42,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),43,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),普通X

12、線檢查,斷層片 可清楚顯示骨折線及骨折塊移位的情況 開(kāi)口位片和冠狀面的斷層片 對(duì)型骨折的診斷非常有價(jià)值，可顯示樞椎側(cè)塊塌陷、寰椎側(cè)塊進(jìn)入樞椎上關(guān)節(jié)面,44,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),CT及MRI檢查,CT及CT三維重建 對(duì)了解骨折的全面信息非常重要 MRI 可清楚顯示脊髓損傷和受壓情況,45,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折,臨床表現(xiàn)和診斷,46,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),臨 床 表 現(xiàn),臨床表現(xiàn)特點(diǎn)依骨折類型有所不同 型骨折的患者伴隨神經(jīng)損害的概率較高。樞椎椎體前半部分連同寰椎移位，而樞椎椎體后側(cè)骨折碎片仍留在原位，從而造成脊髓受壓的危險(xiǎn)，但也有神經(jīng)功能完整僅有頸部劇烈疼痛為主要癥狀者,47,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),臨床表現(xiàn),型骨折的患者一般不伴

13、有神經(jīng)損害癥狀，僅有局部癥狀，頸部疼痛、僵硬,48,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),診 斷,根據(jù) 準(zhǔn)確、詳盡的病史 體格檢查 結(jié)合多種影像學(xué)檢查結(jié)果 綜合研究，確定暴力作用點(diǎn)、損傷機(jī)制，了解樞椎椎體骨折及周圍骨骼和軟組織損傷情況的全面信息,49,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折,治 療,50,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),樞椎椎體骨折的治療仍應(yīng)以保守治療為主 如癥狀無(wú)改善或癥狀改善后停滯，則根據(jù)影像學(xué)檢查所顯示脊髓壓迫的部位選擇手術(shù)治療 對(duì)型骨折不能復(fù)位者，為防止長(zhǎng)期不穩(wěn)、畸形愈合和退變性寰樞關(guān)節(jié)炎也可考慮行后路融合手術(shù),治 療,51,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折,52,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突及其相關(guān)解剖,齒突為第二頸椎的特殊附屬結(jié)構(gòu) 椎體向上柱狀突起形若牙齒簡(jiǎn)

14、稱齒突 長(zhǎng)約14mm-16mm 根部較扁 前后各有一卵形關(guān)節(jié)面，分別與寰椎齒突關(guān)節(jié)面及寰椎橫韌帶前面相對(duì)應(yīng)組成前后二個(gè)關(guān)節(jié) 末端較尖，稱為齒突尖 上有齒尖韌帶，兩側(cè)有翼狀韌帶附著,53,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突原屬于寰椎椎體的一部分，發(fā)育中與其分離，一般在7歲時(shí)與樞椎椎體完全融合 在發(fā)生和發(fā)育過(guò)程中畸形和變異較多，如齒突缺如、齒突中央不發(fā)育等導(dǎo)致該區(qū)域喪失穩(wěn)定性導(dǎo)致脊髓壓迫癥狀,齒突及其相關(guān)解剖,54,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突的血供,較為復(fù)雜 可能與枕頸部活動(dòng)量較大有關(guān) 由前方進(jìn)入的中央動(dòng)脈 經(jīng)齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進(jìn)入的動(dòng)脈,55,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),在齒突副韌帶附著點(diǎn)以上齒突骨折較少延遲愈合及缺血性壞死 韌帶的過(guò)

15、度牽拉或損傷，反復(fù)活動(dòng)引起血供進(jìn)一步損害造成齒突的缺血性壞死 表明經(jīng)上述韌帶進(jìn)入的動(dòng)脈對(duì)齒突上部的血供甚為重要,56,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折,占成人頸椎骨折脫位10% -15% 漏診時(shí)有發(fā)生 外傷后出現(xiàn)頸部持續(xù)疼痛和僵硬 伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀者 應(yīng)反復(fù)X線檢查(包括CT) 以免漏診齒突骨折,57,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折的分類,Schatzker分類法 臨床少用 骨折線位于副韌帶的上方 高位骨折 下方 低位骨折 Althoff分類法 臨床少用 A型 B型 C型 D型 A型骨折的骨折線通過(guò)齒突峽部 Anderson和DAlonzo分類 臨床常用,58,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Anderson和DAlonzo分類,型 齒

16、尖骨折 4% 型 基底部骨折 65% 型 樞椎體部骨折 31% 指導(dǎo)臨床 選擇治療方案 判斷預(yù)后,59,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),小兒齒突骨折特殊類型骨骺分離,2歲 齒突頂端繼發(fā)骨化中心 12歲 與樞椎齒突主體融合 4歲 齒突本身與樞椎椎體融合 7歲 完成融合 在 7 歲 以 前 齒 突 骨 折 以 骨 骺 分 離為 特 征,60,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折的機(jī)制,水平剪切和縱向壓力 側(cè)方屈曲暴力 過(guò)伸暴力 屈曲暴力 旋轉(zhuǎn)暴力,61,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),水平剪切和縱向壓力,前后水平方向的外力 主要引起韌帶結(jié)構(gòu)的破壞 不引起齒突的骨折 水平剪切+軸向壓縮的共同作用 齒突骨折的主要機(jī)制,62,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),側(cè)方屈曲暴力,側(cè)方打擊 齒突

17、A型(C型)骨折 Doherty 側(cè)方或斜側(cè)方載荷 型齒突骨折,63,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),過(guò)伸暴力,通過(guò)寰椎前弓傳遞到齒突 造成了骨折、移位 其中一個(gè)直接的暴力矢量 是從前向后的矢量 通過(guò)頭顱傳遞至寰椎前弓 再傳遞到齒突 形成水平剪切暴力,64,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),屈曲暴力,鍘刀機(jī)制 完整的橫韌帶傳遞足夠的能量 齒突骨折和向前移位,65,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),扭轉(zhuǎn)暴力,承受旋轉(zhuǎn)暴力時(shí) 翼狀韌帶已經(jīng)被最大限度伸展 韌帶和肌肉均處于緊張狀態(tài) 小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)咬合緊密 其他平面損傷可能被減到最小 該部位所承受的載荷最大,66,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折機(jī)制推斷依據(jù),骨折類型 骨折移位 與頭面部伴發(fā)傷之間的關(guān)系,67,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折影像學(xué),

18、68,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),放射學(xué)檢查,首選普通X線檢查 頸椎正位片 開(kāi)口位片 頸枕部伸、屈側(cè)位片 由于強(qiáng)迫體位 解剖復(fù)雜重疊 常需重復(fù)拍片,69,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),放射學(xué)檢查,臨床懷疑齒突骨折時(shí) 常規(guī)拍攝 2張開(kāi)口位片 2張枕頸部側(cè)位片 明確骨折診斷 排除假陽(yáng)性,70,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),下述情況需拍攝矢狀面和冠狀面斷層片,普通X線檢查提示可疑骨折征象 臨床懷疑齒突骨折 但普通X線片顯示陰性 明確的齒突骨折 但懷疑伴有鄰近骨關(guān)節(jié)骨折者,71,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Ehara將斷層片結(jié)果分為三類,類 斷層片證實(shí) 常規(guī)X線平片檢查的發(fā)現(xiàn) 類 斷層片顯示了更多的發(fā)現(xiàn) 或損傷內(nèi)容有了更全面顯示 類 只有斷層片上顯示有齒突骨折,72,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)

19、,齒突骨折X線征象,直接征象 骨質(zhì)中斷 移位 最重要的征象是移位 有時(shí)齒突側(cè)方成角是唯一的征象 解剖變異者應(yīng)避免誤診為骨折 間接征象 椎前軟組織陰影腫脹 僅局限于損傷的定位,73,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),74,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Harris,矢狀面投影上 齒突基底部一個(gè)環(huán)形陰影 顯示骨質(zhì)中斷 是型齒突骨折的一個(gè)征象,75,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),CT 掃描,可清楚顯示骨折移位的情況 尤其在患者處于強(qiáng)迫體位 普通X線片上顯示不清時(shí) 骨折伴移位時(shí) 可在一個(gè)環(huán)內(nèi)顯示2個(gè)齒突影,76,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),磁共振成像,可清楚顯示骨折移位造成 脊髓受壓的情況 脊髓損傷的程度 鄰近軟組織損傷情況,77,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折臨床表現(xiàn),78,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),枕部和

20、頸后部疼痛并常有 枕大神經(jīng)分布區(qū)域的放射痛 頸部僵硬呈強(qiáng)迫體位 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征 輕度截癱和神經(jīng)痛最為常見(jiàn) 脊髓壓迫部位程度 癥狀的輕重 齒突陳舊性骨折臨床表現(xiàn)較為隱匿,臨床表現(xiàn),79,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折診 斷,80,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),詳盡、準(zhǔn)確的受傷史和體格檢查 摩托車事故 墜落傷 X線檢查 主要手段和依據(jù) 當(dāng)診斷有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)反復(fù)拍片 必要時(shí)加攝斷層片 行CT檢查，MRI檢查,診 斷,81,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),在橫斷面上 齒突和脊髓各占椎管矢狀徑的1/3 余1/3為緩沖間隙 寰椎前弓后緣與齒突之間距離(AO間距) 成人2mm3mm 兒童3mm4mm 超出這一范圍即應(yīng)考慮 齒突骨折和/或韌帶結(jié)構(gòu)斷裂,82,谷

21、風(fēng)優(yōu)質(zhì),開(kāi)口位片 齒突兩側(cè)不對(duì)稱 齒突骨折及類型 側(cè)位片 可顯示骨折類型 前或后的移位 是否有寰樞椎脫位,83,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折鑒別診斷,寰椎橫韌帶撕脫 寰椎橫韌帶斷裂 寰樞椎后脫位 枕頸部畸形 寰椎枕化、顱底扁平,84,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),橫韌帶斷裂,AO間距5mm 齒突完整,85,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),橫韌帶撕脫,開(kāi)口位片上 寰椎側(cè)塊間出現(xiàn)不規(guī)則骨塊 CT 橫 掃 顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)面 的小缺損及游離骨塊,86,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),寰樞椎后脫位,側(cè)位X線片 前弓與齒突位置顛倒 在齒突前方或頂端 有時(shí)可有小的骨折碎片存在,87,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折的診斷應(yīng)包括,齒突骨折的類型 有無(wú)移位及方向 有無(wú)神經(jīng)損傷 有無(wú)鄰近骨骼 和軟組

22、織損傷 有無(wú)合并全身 其他部位損傷,88,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),齒突骨折治 療,89,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),不愈合率41.7%-72% 潛在的寰樞椎不穩(wěn)定 導(dǎo)致神經(jīng)損害,未經(jīng)治療或治療不當(dāng),90,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),非手術(shù)治療,石膏固定 牽引復(fù)位+石膏固定 Halo支架固定,91,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),石膏固定,無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折 8-12周后拍片復(fù)查 臨床愈合后仍用 頸托保護(hù)2-3個(gè)月,92,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),牽引復(fù)位+石膏固定,適用于伴有移位齒突骨折 牽引重量一般為1.5-2kg 牽引方向及頸部位置 根據(jù)骨折移位情況而定 2-3天內(nèi)反復(fù)床邊攝片復(fù)查 包括前后位和側(cè)位片,93,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),復(fù)位良好即取中立位維持牽引3-4周 維持牽引下 取仰臥位施

23、行頭頸胸石膏固定 3-4個(gè)月后拆除石膏 攝X線片了解骨折愈合情況 過(guò)早拆除石膏固定 可導(dǎo)致骨折不愈合,94,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),頭部Halo環(huán)固定,可限制86%頸部活動(dòng) 治療獲得較好效果 固定時(shí)間3-4個(gè)月 骨折愈合后改用 頸托保護(hù)2-3個(gè)月,95,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),頭部Halo環(huán)固定,治療不穩(wěn)定性頸椎損傷時(shí) 應(yīng)當(dāng)拍攝仰臥和直立側(cè)位X線片 如果出現(xiàn)過(guò)度的活動(dòng) 應(yīng)當(dāng)考慮其他替代的治療方法,96,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),手術(shù)治療,前路螺絲釘骨折端間 加壓內(nèi)固定術(shù) 后路融合術(shù) 脊髓受壓部位的減壓術(shù),97,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),前路螺絲釘骨折端間加壓內(nèi)固定術(shù),手術(shù)方法 全過(guò)程均由影像增強(qiáng)X線 從垂直和水平方向進(jìn)行同步監(jiān)控 鉆孔 攻絲 螺釘置入,

24、98,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),99,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),鉆 孔,從樞椎椎體前下方向齒突頂部 普通皮質(zhì)拉力螺絲釘 用2.5mm的長(zhǎng)鉆頭 中空螺絲釘用1.2mm克氏針 到達(dá)齒突頂部的后半部皮質(zhì),100,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),注意事項(xiàng),螺絲釘長(zhǎng)度合適 應(yīng)達(dá)到齒突后半部頂部的皮質(zhì) 但不能穿透皮質(zhì)進(jìn)入枕骨大孔 操作過(guò)程必須保護(hù)好軟組織 防止損傷重要結(jié)構(gòu),101,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),關(guān)于采用單枚或雙枚螺釘,Rilger 兩枚Double-threaded螺絲釘 可提供骨折端間壓力和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定 Graziaro & Sasso 一枚和兩枚螺絲釘內(nèi)固定 抗彎曲和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度上相差不顯著,102,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),關(guān)于螺釘固定穩(wěn)定性,螺絲釘固定所提供的穩(wěn)定性 僅為解

25、剖完整時(shí)齒突穩(wěn)定性50% Doherty 單枚螺絲釘固定 齒突骨折將產(chǎn)生相當(dāng)于 未骨折的齒突一半的穩(wěn)定性,103,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),術(shù) 后 處 理,ICU病房觀察24小時(shí) 密切觀察呼吸情況 3周內(nèi)攜帶堅(jiān)硬的頸托作保護(hù) 6周后可在休息和洗澡時(shí)去除頸托 術(shù)后6周、12周和24周時(shí)復(fù)查X線片,104,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),禁忌證(一),齒突骨折伴一側(cè)或雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)骨折 齒突骨折伴不穩(wěn)定的Jefferson骨折 不穩(wěn)定的型齒突骨折 不適于行Halo支架或石膏固定者 不典型的型齒突骨折 粉碎性骨折或骨折線斜行 與預(yù)定的螺絲釘進(jìn)入方向幾乎平行,105,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),禁忌證(二),C1-2不可逆的骨折移位 如陳舊性骨折 齒突骨折伴

26、寰椎橫韌帶斷裂 不穩(wěn)定的型骨折或輕微型骨折 伴有明顯駝背畸形限制頸椎的伸展 不穩(wěn)定的型骨折或型骨折 在老年人伴有退變性椎管狹窄 齒突病理性骨折,106,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),優(yōu) 點(diǎn),符合脊柱生物力學(xué)要求 符合AO/ASIF原則 保留上頸椎的部分旋轉(zhuǎn)功能,107,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),后路融合術(shù),寰樞椎后路融合術(shù) 鋼絲固定術(shù) Gallie術(shù)式 Brooks-Jenkins術(shù)式 經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù) 枕頸融合術(shù),108,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),109,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù),俯臥位 頸部屈曲以利螺釘放置 消毒前再次影像增強(qiáng)X線 觀察確定無(wú)再移位 后正中切口 從枕后粗隆至頸4,手術(shù)方法,110,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),顯露寰椎后弓 頸2-3棘突、

27、椎板、關(guān)節(jié)突 對(duì)殘留的難復(fù)性前脫位 可輕柔牽拉樞椎棘突 和寰椎后弓使其復(fù)位,經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù),手術(shù)方法,111,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),注 意,鉗夾反彈可能是致命的 故鉗夾必須牢靠 對(duì)殘留的難復(fù)性后脫位 可借助對(duì)應(yīng)力量復(fù)位 切 記 復(fù)位不能勉強(qiáng) 更不宜采取暴力,112,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù),銳刀細(xì)致解剖樞椎椎板和關(guān)節(jié)突 椎板和峽部的上方 用銳的神經(jīng)剝離子剝離 上方顯露至寰樞關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊 避免顯露外側(cè)的椎動(dòng)脈 否則易致?lián)p傷,手術(shù)方法,113,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),螺釘置入,螺絲釘置入點(diǎn) 于關(guān)節(jié)突內(nèi)面外 2 mm 下關(guān)節(jié)突邊緣上方3mm 以45o角斜向上并稍向內(nèi)15o左右 鉆入 2.5 mm的長(zhǎng)鉆頭 從峽部?jī)?nèi)側(cè)部

28、進(jìn)入峽部 于接近寰椎側(cè)塊后下緣進(jìn)入側(cè)塊 前方穿過(guò)寰椎側(cè)塊的皮質(zhì),114,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),測(cè)量長(zhǎng)度 3.5mm皮質(zhì)骨絲錐攻絲 然后置入螺絲釘 避免水平方向鉆孔 否則不能進(jìn)入寰椎側(cè)塊 并可能傷及椎動(dòng)脈,115,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),兩側(cè)螺絲釘置入后 作 C1-2后側(cè)融合 選用植骨和后側(cè)鋼絲固定方法 可增加固定的牢固性和融合率 寰椎后弓有骨折或行減壓后 應(yīng)融合寰樞關(guān)節(jié),116,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),117,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),寰樞關(guān)節(jié)融合法,采用銳神經(jīng)剝離子 推開(kāi)含枕大神經(jīng)的軟組織 用一根克氏針鉆入寰椎側(cè)塊 既作牽引又作標(biāo)志 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊 顯露寰樞關(guān)節(jié) 小銳骨刀鑿除關(guān)節(jié)面后半部軟骨 松質(zhì)骨充填 螺絲釘加壓固定,118,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),經(jīng)關(guān)節(jié)螺絲釘固定術(shù),在生物力學(xué)上優(yōu)于鋼絲固定術(shù) 適用于急、慢性寰樞椎不穩(wěn) 尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行 C1后路減壓術(shù)時(shí) 可免于施行枕頸融合術(shù) 但