危重病人液體治療

1、危重病人液體治療,人體正常的體液分布和液體的比較,isf 11 l,3 l,體重 70kg,總 結(jié),水可以自由從各間隙進出 電解質(zhì)可以在細胞外液自由出入，但不能在細胞內(nèi)、外自由交流 正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi),可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液,晶體溶液 生理鹽水 乳酸林格液 其它電解質(zhì)溶液 5%gs,天然膠體 全血 新鮮凍干血漿 人白蛋白溶液,人造膠體 明膠 右旋糖酐 羥乙基淀粉,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、rl液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？ 計算公式 補充液體量,用5%gs補充,當葡萄糖液注入血管內(nèi)時，其中的

2、葡萄糖參與了機體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當這些自由水進入到血管內(nèi)時，它們將按照細胞內(nèi)液與細胞外液之間的比例關系重新分配，最終達到一個新的平衡,組織間液,血漿,細胞內(nèi)液,5%gs 用量,其中 expected pv increment = 0.5 l distribution volume = 總體液量 = 42 l nomal pv = 3 l,5%gs用量 = 0.5 42 3 = 7 l,5%gs補充時的用量,靜脈輸注rl后,rl液在細胞外液自由出入。因此輸注rl液后均勻分布在細胞外液，其分布容積為14l,rl液,rl的用量,rl用量,其中 expected pv incremen

3、t = 0.5 l distribution volume = 細胞外液 = 14 l normal pv = 3 l,rl用量 = 0.5 14 3 = 2.3 l,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g 14 15 ml = 375 ml 病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量400 ml,結(jié) 果,5%gs需要輸注7.0 l rl液需要輸注2.3 l 采用晶體液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,臨床常用晶體液,葡萄糖液 氯化鈉溶液 復方氯化鈉溶液,晶體液和細胞外液的比較

4、,rl液和細胞外液的成分十分相似,晶體液,補充功能性細胞外液 增加腎小球濾過率 補充電解質(zhì) 價廉 時效短,臨床常用的膠體溶液,血漿 白蛋白 羥乙基淀粉 明膠制劑 右旋糖酐,膠體溶液的特點,擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運量 增加營養(yǎng)性血流量 組織水腫少 過敏 、價格比較昂貴,使用膠體液的理由,輸入量少 組織水腫少 快速充分地恢復全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學，更好地改善組織氧合,病人液體狀況的評估和處理,病人液體需要量,生理需要量 維持性液體治療量 補償性液體治療量 已有液體損失量 正在損失量 繼續(xù)損失量,機體細胞的新陳代謝 呼吸 皮膚蒸發(fā) 尿量 禁食禁飲的體液丟失 生理需要量提

5、倡采用晶體溶液,病人生理需要液體量滿足以下需要,第1個10kg需要量 100ml/kg 第2個10 kg需要量 50ml/kg 第3及以后的10 kg需要量 20 25ml/kg 60 kg體重的病人一天生理需要量 10100 = 1000 ml 10 50 = 500 ml 40 25 = 1000 ml,每日生理需要量計算方法,2500 ml,生理需要量用什么液體補充？,毫無疑問，用晶體液補充 臨床最常用的是rl和葡萄糖溶液 問題： 在術中，補充生理需要量時可以用5%gs溶液嗎？為什么？ 答案：除非是兒童和糖尿病，一般不補充5%gs液 原因,已有液體損失量,來源于 術前消化道丟失：惡心、嘔

6、吐和腹瀉等 傷口水腫和腹水丟失 其它液體丟失 圍手術期出血和血管擴張,術前消化道丟失,胃液丟失應補充0.9%生理鹽水，腹瀉液丟失應補充含有碳酸或乳酸的鹽水，如rl液等,傷口水腫液和腹水中富含白蛋白，是否需要補充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓？ 不需要 可以補充人工膠體液以提高血漿膠體滲透壓,三種脫水狀態(tài)的處理,高滲性脫水：等張或低張晶體液 等滲性脫水：等張晶體液 低滲性脫水：等張晶體液+人造膠體溶液,如果病人同時存在 低血容量 電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào) 應該首先糾正哪一種生理紊亂,危重病人失血和血管擴張,危重病人病人失血,出血 術后滲血、滲出液 可能存在的溶血,危重病人血管擴張,感染，毒血癥 體溫

7、升高 血管活性藥物的使用 其它因素,失血和血管擴張所造成的液體損失量，可以采用膠體溶液補充,vogt n, et al: comparison of human albumin 5% and 6% hes 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. anasth intensivmed. notfallmed. schmerzth. 1994, 5: 150-156,標準berne成分容量治療計劃,首先目標：循環(huán)容量的維持 第二目標：保持血氧攜帶能力 第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,首先目標：循

8、環(huán)容量的維持 第二目標：保持血氧攜帶能力 第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,低血容量治療的一般程序,全血的血漿增量效力僅76% ，血液動力學改善并不理想（ahnefeld 1965） 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,血液制品不能單純用于擴充血容量,病原體傳播：hcv, hbv, hiv 免疫抑制,多一份血制品，多一份風險 早一分鐘輸血，早一分鐘危險 健康人失血1000ml以內(nèi), 往往不必要輸注任何血液制品,wang p et al. hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which per

9、sists despite fluid resuscitation. circ shock 1990,單純晶體液難以改善重要臟器微循環(huán)灌注,輸液量明顯減少 水腫更少 更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合,膠體液 擴容治療的正確選擇,第二目標：保持血氧攜帶能力,繼續(xù)失血約達到1000ml（失血量達20%）以上時，此時必須補充紅細胞制劑，目的是提高hb濃度（hct值） 第二階段，應同時給予1:1容積比例的濃縮紅細胞和擴容效力100%的膠體液,不同程度血液稀釋治療時的氧供變化,氧供do2,cao2(血氧含量),hr,sao2,前負荷,心肌收縮力,后負荷,co (心排血量

10、),sv,hb,hctco cao2 do2 30% 最佳 25% 正常 20% 下降,第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補充ffp的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài) 根據(jù)需要補充血小板制劑 應同時給予1:1的ffp和濃縮紅細胞,液體治療的目標,液體治療的主要目標：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當?shù)慕M織灌注可改善手術后的結(jié)局 其中適當和足夠的血容量必不可少,圍手術期心血管的優(yōu)化,適當?shù)难萘?血管擴張，無外周血管收縮 hb 適宜，能提供最大氧輸送 高sao2（ 96%） 適宜的心輸出量 消除過度氧耗 各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當,循環(huán)血容量在維持組織灌注中重要性,平均體循

11、環(huán)壓,動脈壓,平均體循環(huán)壓,右心房壓,右房壓(mmhg),靜脈回流曲線,正常心功能,心功能增強,心功能減退,右房壓(mmhg),q (l/min),靜脈回流正常,靜脈回流增加,血容量不足,由此可見，要維持良好的組織灌注，應避免低血容量,關于液體選擇的思考,液體的選擇：晶體液,分布容積明顯大于膠體液 達治療終點時的用量大 引起明顯的血液稀釋 血漿膠體滲透壓下降 更明顯水腫（組織間液積聚） 難以維持穩(wěn)定的容量擴張,stein等研究輸注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化鈉右旋糖酐 林格氏液瞬時擴容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等滲晶體液在組織與血管內(nèi)分配比例為5:1，與教科

12、書上3:1原則不同 7.5%的氯化鈉右旋糖酐擴容可達輸液量的兩倍，持續(xù)時間也長 anesth analg, 2001; 93: 823-31,膠體液：白蛋白,是否使用白蛋白進行容量擴充 危重病人低蛋白血癥是否應該治療,危重病人常見的低蛋白血癥,肝臟合成蛋白降低 血液稀釋 血管滲漏增加 vincent tl, tama, 2003; 5: 16,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機支持時間延長 發(fā)生ards危險增加 icu停留時間延長 醫(yī)療費用增加 多年來icu治療病人應用白蛋白已成為常規(guī),1998年：meta-分析,bmj發(fā)表了meta-分析的文章 結(jié)論：每17例危重病人應用了

13、白蛋白，則增加1例額外死亡，提出危重病人應慎用或不用白蛋白 不久就對該研究在病例選擇、統(tǒng)計方法、隨機分組和干擾措施等方面的不足提出批評意見,2001年：第二組meta-分析,2001年的第二組meta分析報告得到的結(jié)論 輸注白蛋白不會增加造成不良結(jié)局 是否使用白蛋白就增加危險 so where do we stand?,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體過荷 降低ca2+利用，影響心肌收縮性 通過抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì) 損害免疫機制 大問題？危害?,贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔 有抗氧化和自由基清除作

14、用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細胞凋亡 改變毛細血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,澳大利亞新西蘭國家健康醫(yī)學研究中心聯(lián)合組織，計劃7000例病人，雙盲隨機對照研究 目的：解決此爭論 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例）,safe - study,結(jié)果：治療中隨經(jīng)治醫(yī)師決定 n = 6997（生理鹽水組3500，白蛋白組3497） 創(chuàng)傷：生理鹽水組590例，白蛋白組596例 膿毒血癥：生理鹽水組615例，白蛋白組603例 ards：生理鹽水組66例，白蛋白組61例,safe - study,ratio of

15、albumin to saline for first four days = 1:1.4 (mean difference per randomized patient for first four days 749 ml),p0.001,p=0.026,p0.001,mean volume of study fluid administered (ml per patient per day),兩組病人血漿白蛋白水平的比較,兩組病人28天的存活率（p0.87）,創(chuàng)傷與非創(chuàng)傷病人的比較,relative risk of death for patients assigned albumin

16、versus saline: with trauma 1.36, without trauma 0.96 p=0.04 (test for common relative risk),trauma with and without brain injury (tbi),伴有顱腦外傷的病人使用白蛋白不利！,relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: with severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 p = 0.06 (test for common r

17、elative risk),是否有膿毒血癥的治療效果比較,新英格蘭醫(yī)學雜志同期發(fā)表cook的述評文章,n engl j med. 2004 may 27; 350(22): 2294 - 2296: is albumin safe? 盛贊safe-study是icu治療領域研究的里程碑 但是，該研究不能終結(jié)有關白蛋白問題的爭論，并引發(fā)大規(guī)模晶（包括等滲、高滲）、膠（包括明膠、hes、白蛋白）對比的研究 臨床醫(yī)師關于使用白蛋白的問題將更加與下列因素相關：醫(yī)師的喜好、安全性、價格與花費,因此：白蛋白的臨床使用,并不應作為常規(guī)的容量擴張劑 不應作為營養(yǎng)藥物使用 營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療 臨

18、床主要用于糾正低蛋白血癥 補充白蛋白的指征：25？30？35？,25 30 g/l,人工合成的膠體,快速補充血容量，增加組織灌注 足夠的血管內(nèi)停留時間 對凝血功能無明顯的影響 改善氧供和器官功能 體內(nèi)容易代謝和排出 無過敏反應和組織毒性 右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉不同制劑均按照上述要求選用,目前常用膠體特性,在美國（fda）不主張用明膠 2004年的nata會議在評論有關膠體擴容問題時指出 膠體溶液在擴容方面具有很好的作用 選擇何種膠體溶液還存在著習慣與個人愛好 由于羥乙基淀粉（hes）可通過改變分子量、取代級、c2/c6比值獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展必然在hes方面,早期目標指導治療（綜合治療，最低目標）,早期目標指導治療（egdt）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已經(jīng)被控制還是未被控制等因素進行調(diào)節(jié) rivers（2001）egdt要求在診斷的最初6小時（黃金時段），簡化監(jiān)測技術 積極輸液復蘇 穩(wěn)定循環(huán)功能 重建氧平衡,早期復蘇適當?shù)慕K點定為 hr 80 110 次/分 mbp 65 mmhg 尿量 0.5 ml/kg/hr cvp = 8 12 mmhg hct 30% scvo2 70% egdt被列為2004年美國制訂的“嚴重感染治療”重要內(nèi)容,關注臨床治療中的abc,膿毒血癥：hct 30%,擴容利尿,血管活性藥：去甲腎上腺素或硝酸甘油,吸氧、動脈和中