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1、溝槽開挖報驗申請表編號:工程名稱:致：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了 龍德大街 LDW1-JCLW10 污水溝槽開挖 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄2、隱蔽工程檢查驗收記錄3、工序質(zhì)量評定表承包單位（章）項目經(jīng)理日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司 總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期 溝槽開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號工程名稱分部工程 名稱污水施工管 道分項丄程名稱溝槽開挖施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理驗收批名稱、部位LDW1-JCLW10污水溝槽開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄表分包單位分包項目 經(jīng)理施工班 組長主 控

2、 項 目質(zhì)量驗收規(guī)范 規(guī)定的檢查項目及驗收 標準GB50268-2008監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收記錄14.6.1.1原地基土無擾動、受水浸泡或受凍24.6.1.2地基承載力滿足設(shè)計要求34.6.1.3進行地基處理時，壓實度、厚度滿足設(shè)計要求般 項 目1槽底咼程 20mm-15-1342-9-10-127-9665 I0 1-72-9-10-113328-20-17-6-19-14121011-13-17-9-1255-243-17-82-96604-102槽底中線 每側(cè)寬度300 （mm）符合設(shè)計與規(guī)范要求3溝槽邊坡不陡于1: 0.33符合設(shè)計與規(guī)范要求施工單位檢杳 評定結(jié)果主控與一般項目全部合

3、格，符合質(zhì)量驗收規(guī)范要求。項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗 收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）年月日工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量管長：543m序號外觀檢杳項目質(zhì)量情況評定意見1槽底土質(zhì)無擾動槽底土壤，無回填土現(xiàn)象符合設(shè)計與規(guī)范要求2槽底槽底無受水浸泡或受凍現(xiàn)象3序號量測項目規(guī)定值或允許偏差(mm實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng) 檢 占八、 數(shù)合格 點數(shù)合格 率(%1234567891011121314151槽底咼程土方 20, 石方+20,-200-15-1342-9-10-127-96650-724848100-9-10-113328-20-17-6-19-14121011-13

4、-17-9-1255-243-1704-102槽底中線每側(cè)寬度不小于規(guī)疋符合設(shè)計與規(guī)范要求3溝槽邊坡不小于規(guī)疋符合設(shè)計與規(guī)范要求方組 亠父班方組 接班監(jiān)理 意見簽字：平均合格率(%100評定等級合格單位工程名稱：部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-溝槽管徑：DN400施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:質(zhì)檢員:年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位隱檢項目溝槽開挖隱檢范圍LDW1-JCLW10 溝槽開挖隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1、基槽挖深至設(shè)計高程；2、基槽無積水、浸泡、擾動土；3、基槽槽底咼程、輪廓尺寸。 隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查。驗收-、八 意見處理.、八 意見復(fù)查

5、人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位管道基礎(chǔ)報驗申請表編號:工程名稱:致：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司 （監(jiān)理單位）我單位已完成了龍的大街 LDW1-JCLW10污水管道基礎(chǔ) 工作,現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量驗收記錄表2、隱蔽工程檢查驗收記錄3、工序質(zhì)量評定表承包單位（章）項目經(jīng)理日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱分部工程 名稱污水施工管 道分項丄程名稱管道基礎(chǔ)施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理驗收批名稱、部位LDW1-JCLW10污水管道基礎(chǔ)檢驗批質(zhì)量

6、驗:收記錄表分包單位分包項目 經(jīng)理施工班 組長主 控 項 目質(zhì)量驗收規(guī)范 規(guī)定的檢查項目及驗收 標準GB50268-2008監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收記錄15.10.1.1原地基的承載力符合設(shè)計要求25.10.1.2砂石基礎(chǔ)壓實度、厚度滿足設(shè)計要求般 項 目1高程0, -15mm-11-9-7-6-4-7-7-5-12-3-12-10-13-15-14-1-6-2-13-15-8-5-4-3-2-70-1-7-111-2-3-6-9-8-6-9-13-11-12-5-7-8-12-14-6-14-7-15-8-6-5-4-172中線 每側(cè)寬度 不小于設(shè)計要求符合設(shè)計與規(guī)范要求3厚度不小于 設(shè)計要求

7、符合設(shè)計與規(guī)范要求施工單位檢杳 評定結(jié)果主控與一般項目全部合格，符合質(zhì)量驗收規(guī)范要求。項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年 月曰監(jiān)理（建設(shè)）單位驗 收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）年月日工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量管長543序 號外觀檢杳項目質(zhì)量情況評定意見1原地基的承載力符合設(shè)計要求2砂石基礎(chǔ)壓實度、厚度滿足設(shè)計要求序 號量測項目規(guī)定值或允 許偏差(mm實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng) 檢 占 數(shù)合 格 占 數(shù)合格 率(%1234567891011121314151混凝土抗壓強度符合混凝 土強度檢驗 評定標準的 規(guī)定符合設(shè)計與規(guī)范要求2墊層中線每側(cè)寬 度不小于設(shè) 計規(guī)定符合設(shè)計與規(guī)范要求高程0 15-1

8、1-9-71-6-4-7-7-5-12-3-12-10-13-15-145454100-1-6-2-13-15-8-5-4-3-2-70-1-7-11-2-3-6:-9-8-6-9-13-11-12-5-7-8-12-14-6-14-71-15-8-6-5-4-173平 基中線每側(cè)寬 度+ 10 0符合設(shè)計與規(guī)范要求高程0 15符合設(shè)計與規(guī)范要求厚度不小于設(shè) 計規(guī)定符合設(shè)計與規(guī)范要求方組 交班方組 接班監(jiān)理 意見簽字：平均合格率(%100：評定等級合格單位工程名稱：部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-基礎(chǔ)管徑：DN400施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:質(zhì)檢員:年 月 日隱蔽工程檢查驗收

9、記錄工程名稱施工單位隱檢項目污水管道基礎(chǔ)隱檢范圍LDW1-JCLW10隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1墊層振搗密實；2與管道外壁接觸均勻無空隙；3.墊層咼程、幾何尺寸。隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查驗收-、八 意見處理.、八 意見復(fù)查人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位管道鋪設(shè)報驗申請表編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）我單位已完成了管道鋪設(shè) 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、分項工程（驗收批）質(zhì)量驗收記錄表2、隱蔽工程檢查驗收記錄3、工序質(zhì)量評定表承包單位（章）項目經(jīng)理日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期管道

10、鋪設(shè)檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號工程名稱分部工程 名稱污水施工管 道分項丄程名稱管道敷設(shè)施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理驗收批名稱、部位LDW1-JCLW10污水管道敷設(shè)檢驗批質(zhì)量驗收記錄表分包單位分包項目 經(jīng)理施工班 組長主控項目2質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定的檢查項目及驗收標準GB50268-2008監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄5.10.9.1管道埋設(shè)深度、軸線位置符合設(shè)計要求，無壓力管道無 倒坡5.10.9.3柔性管道的管壁不得出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變 形情況5.10.9.4管道鋪設(shè)安裝穩(wěn)固，管道安裝后線形平直5.10.9.5管道內(nèi)光潔平整，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水 珠現(xiàn)象2般 項 目5.10.9.6管

11、道與井室洞口之間無滲漏水水平軸線15mm121113810管底咼程 10mm-10-7-5139613-4-6-7150施工單位檢查評定結(jié)果主控與一般項目全部合格，符合質(zhì)量驗收規(guī)范要求。項目專業(yè)質(zhì)量檢查員:監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量管長543序號外觀檢杳項目質(zhì)量情況評定意見1CJJ2-90 第 3.3.1 條管道必須墊穩(wěn)、管底坡度不得倒流水，縫寬應(yīng)均勻，管道內(nèi)不得有泥土磚石、 砂漿、木塊等雜物。符合設(shè)計與規(guī)范要求2承插口、企口承插口或企口多種接口應(yīng)平直，環(huán)形間隙應(yīng)均勻， 灰口應(yīng)整平、密實、 飽滿，不得有裂縫、空鼓等現(xiàn)象。3抹帶口

12、抹帶接口應(yīng)表面平整密，不得有間斷和裂縫、空鼓等現(xiàn)象。序號量測項目規(guī)定值 或允許 偏差(mrh實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng)檢 點數(shù)合格 點數(shù)合格率(%1234567891011121314151水平軸線1571181379139150I 12131096161610062管 內(nèi)底 高程D 1000mm 30倒虹吸管3方組 亠父班方組 接班監(jiān)理 意見簽字：平均合格率(%100評定等級合格單位工程名稱：部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-鋪設(shè)管徑：DN400施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:質(zhì)檢員:年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位隱檢項目污水管道敷設(shè)隱檢范圍LDW1-JCLW10隱 檢

13、內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1.管道安裝直順、穩(wěn)定；2接口嚴密、無倒坡，管壁無縱向隆起、環(huán)向扁平和其他變形情況；3.高程幾何尺寸。隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查驗收-、八 意見處理.、八 意見復(fù)查人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位管道接口報驗申請表編號:工程名稱:致：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我單位已完成了管道接口 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、管道接口檢驗批質(zhì)量驗收記錄表2、隱蔽工程檢查驗收記錄3、工序質(zhì)量評定表承包單位（章）項目經(jīng)理日期審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期工程名稱施工單位管道

14、接口檢驗批質(zhì)量驗收記錄分部工程名稱污水管道施工分項工程名稱編號管道接口專業(yè)工長項目經(jīng)理驗收批名稱、部位LDW1-JCLW10污水管道接口檢驗批質(zhì)量驗收記錄表分包單位分包項目施工班經(jīng)理組長主 控 項 目質(zhì)量驗收規(guī)范 規(guī)定的檢查項目及驗收 標準GB50268-2008監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收記錄15.10.7.1管及管件、橡膠圈的產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)定要求25.10.7.2柔性接口的橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現(xiàn)象；承口、 插口無破損、開裂般 項 目15.10.7.4柔性接口的安裝位置正確，其縱向間系符合規(guī)范規(guī)定25.10.7.6管道沿曲線安裝時，接口轉(zhuǎn)角符合規(guī)定35.10.7.7管道接口的填縫符合設(shè)計要

15、求，密實、光潔、平整主控與一般項目全部合格，符合質(zhì)量驗收規(guī)范要求。施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)量檢查員:監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師：建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量管長543m序號外觀檢杳項目質(zhì)量情況評定意見1承插口、企口承插口或企口多種接口應(yīng)平直，環(huán)形間隙應(yīng)均勻，灰口應(yīng)整齊、密實、飽滿，不得有裂縫、空鼓等現(xiàn)象。2抹帶口抹帶接口應(yīng)表面平整密實，不得有間斷和裂縫、空鼓等現(xiàn)象。序號量測項目規(guī)定值 或允許 偏差(mrh實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng)檢 點數(shù)合格 點數(shù)合格率(%1234567891011121314151中線位移152管內(nèi)底咼程503相鄰管內(nèi)底錯口不小于規(guī)疋符合設(shè)

16、計與規(guī)范要求4橡膠帶接口寬度+5.03321054221342323232100433521032452105205橡膠帶接口厚度+5.0240532210443021323210034502110543211053方組 亠父班方組 接班監(jiān)理 意見簽字：平均合格率(%100評定等級合格單位工程名稱:部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-接口管徑：DN400施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:質(zhì)檢員:年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位隱檢項目污水管道接口隱檢范圍LDW1-JCLW10隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1. 柔性管道安裝位置正確，符合設(shè)計規(guī)定。2. 管道接口填縫符合設(shè)

17、計要求，密實、光潔、平整。3. 承插、套筒式連接時，承口插口部位及套筒連接緊密，無破損、變形、開裂等現(xiàn)象；插入后膠圈應(yīng)正確，無扭曲等現(xiàn)象；承插、套筒式接口的插入深度應(yīng)符合設(shè)計要求。環(huán)向間縫應(yīng)均勻一致隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查驗收-、八 意見處理.、八 意見復(fù)查人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位檢杳井施工 報驗申請表工程名稱：編號:致：我單位已完成了檢查井砌筑工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請 表，請予以審查和驗收。附件：1、溝槽回填檢驗批質(zhì)量驗收記錄2 、隱蔽工程檢查驗收記錄3 、工序質(zhì)量評定表4 、工程質(zhì)量驗收記錄承包單位（章）項目經(jīng)理日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 山東新世紀工程項目

18、管理咨詢有限公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師日期井室檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱檢查井驗收部位LDW1-JCLW10污水檢查井施工單位項目經(jīng)理分包單位分包項目經(jīng)理施工執(zhí)行標準名稱及編號GB50268-2008施工質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄主 控 項 目1原材料、預(yù)制構(gòu)件的質(zhì)量合格2水泥砂漿強度、結(jié)構(gòu)混凝土強度符合規(guī)范要求3井室結(jié)構(gòu)符合規(guī)范要求般 項 目1井室表面符合規(guī)范要求2內(nèi)部構(gòu)造符合規(guī)范要求3井室內(nèi)踏步位置正確、牢固符合規(guī)范要求4井蓋、座規(guī)格符合設(shè)計要求，安裝穩(wěn)固符合規(guī)范要求5井 室 允 許 偏 差/mm平面軸線位置（軸向、垂直

19、軸向）15結(jié)構(gòu)斷面尺寸+10, 0井室尺寸長、寬 20符合設(shè)計與規(guī)范直徑要求井口 高程農(nóng)田或綠地+20路面與道路規(guī)定一致井底高程開槽法管D 100015要求不開D 1500+20, -40踏步安裝水平及垂直間距、夕卜露長度10腳窩高、寬、深10流槽寬度+10施工單位檢查評定結(jié)果專業(yè)工長（施工員）施工班組長項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年 月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）：年 月日工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量管長543m序號外觀檢杳項目質(zhì)量情況評定意見1井 壁井壁必須相互垂直，不得有通縫，砂漿飽滿，灰縫平整，抹面壓光，不 得有空鼓、裂縫等現(xiàn)象。符合設(shè)計與規(guī)范要求2井

20、 內(nèi)井內(nèi)流槽平順，踏步安裝牢固，位置準確，不得有建筑垃圾等雜物。3井 蓋井蓋必須完整無缺，安裝平穩(wěn)，位置正確。序號量測項目規(guī)定值 或允許 偏差(mrh實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng)檢 點數(shù)合格 點數(shù)合格率(%12345678910111213141井身尺寸長寬 20符合規(guī)范與設(shè)計要求直徑 20符合規(guī)范與設(shè)1計要求2井蓋咼程非路面 20路面與道 路一 致符合設(shè)計與規(guī)范要求3井底咼程0 1000mm 15符合:設(shè)計與規(guī):范要求交方 班組接方 班組監(jiān) 理 意 見簽字：平均合格率(%100評定等級合格單位工程名稱:部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-檢查井管徑：DN400施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:

21、質(zhì)檢員:年 月 日隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位隱檢項目污水檢查井隱檢范圍LDW1-JCLW10隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1檢查井無通縫；2砂漿粘結(jié)度飽滿；2.高程幾何尺寸。隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查驗收-、八 意見處理.、八 意見復(fù)查人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位閉水試驗報驗申請表編號:工程名稱:致：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司（監(jiān)理單位）我方己完成閉水試驗 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收附件：1、閉水試驗技術(shù)交底記錄；2、污水管道閉水試驗記錄。承包單位（章）：項目經(jīng)理：日期：審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)：山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司總

22、/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 閉水試驗技術(shù)交底記錄工程名稱分部工程分項工程名稱管道閉水試驗交底內(nèi)容：1、管道及檢查井外觀質(zhì)量驗收合格，質(zhì)檢資料齊全；2、管道兩端砌磚封堵，用1:2水泥砂漿勢抹面，必須養(yǎng)護34天達到一 定強度后，再向閉水段的檢查井內(nèi)注水，注水的試驗水位，應(yīng)為試驗 段上游管內(nèi)頂以上2M如井咼不足2M將水灌至上游井室咼度，3、注水過程中冋時檢查管堵、管帶、井身，有無漏水和嚴重滲水，再浸 泡管和井12天后進仃閉水試驗；將水灌至規(guī)疋的水位，開始記錄， 對滲水量的測疋時間應(yīng)不少于 30mi n,根據(jù)井內(nèi)水面的下降值計算滲 水量，滲水量不超過規(guī)定的允許滲水量即為合格。交底人參加交底人保管部門:年

23、 月 日保存期:管道閉水試驗記錄表工程名稱試驗日期樁號及地段K0+260-K0+801.65施工單位管道內(nèi)徑(mm管材種類接口種類試驗段長度(mDN400HDP雙平壁鋼塑復(fù)合 纏繞管不銹鋼卡箍接口543試驗段上游設(shè)計水頭(m試驗水頭(m允許滲水量m3/24h.km2.02.015.00滲 水 量 測 疋 記 錄次數(shù)觀測起始時 間觀測結(jié)束時 間恒壓時間T (min)恒壓時間內(nèi) 補入的水量W(L)實測滲水量 qL/(min m)109:1209:231130.50.00031209:3009:431329.80.00024309:5110:021331.40.00035折合平均實測滲水量：0.00

24、03 m3(2h m)外觀記錄試驗時未見滲漏現(xiàn)象評語合格施工單位：試驗負責(zé)人：監(jiān)理單位：設(shè)計單位：建設(shè)單位：記錄員：隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位隱檢項目閉水試驗隱檢范圍LDW1-JCLW10隱 檢 內(nèi) 容 及 檢 查 情 況1）灌水試驗前各測試段下游管頭用1:2水泥砂漿砌240厚磚墻，養(yǎng)護4 天達到一疋強度，才進行灌水試驗。2）在進行灌水試驗之前，先對管道進行24h浸泡，已消除管道吸水而對試 驗結(jié)果造成的不良影響。3）灌水前已對管接口進行外觀檢查，抹灰?guī)o裂縫，脫落等缺陷。4）在進行灌水的過程中，檢查井搭設(shè)臨時護欄，以保證施工安全。 隱檢內(nèi)容已完成，請予以檢查驗收-、八 意見處理.、八

25、 意見復(fù)查人：年月日施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員監(jiān)理單位建設(shè)單位管徑：DN400部位名稱：LDW1-JCLW10工序名稱：管道-閉水試驗工序質(zhì)量評定表主要工程數(shù)量序 號外觀檢查項目質(zhì)量 情況評定意見1CJJ3-90 第 3.7.1 條污水管道、雨污水合流管道、倒虹吸管、設(shè)計要求閉水的其他排水管道， 必須作閉水實驗。符合設(shè)計與規(guī)范要求2第3.7.2條排水管道閉水試驗允許偏差值、滲水量應(yīng)符合規(guī)定。34序 號量測項目規(guī)定值或 允許偏差（mr）實測值或?qū)崪y偏差值應(yīng)檢 點數(shù)合格 點數(shù)合格 率（%1234567891滲水量不大于表3.7.2-2 的規(guī)定0.000310.000240.000350.000260

26、.000280.000270.000310.0002988100交方 班組接方 班組監(jiān)理 意見簽字：平均合格率（%100評定等級合格單位工程名稱:施工項目技術(shù)負責(zé)人:施工員:質(zhì)檢員:年 月 日管道閉水試驗檢驗批質(zhì)量記錄工程名稱分項丄程名稱閉水試驗驗收部位LDW1-JCLW10施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理施工執(zhí)行 標準及編 號GB50268-2008分包單位分包項目經(jīng)理施工班組長主 控 項 目質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢杳評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收記錄1試驗管段劃分和封閉閉水試驗管道按井間距離劃分， 帶井試驗，試驗中封堵管段中的 預(yù)留孔，管道兩端堵板堅固、嚴 密、不滲水，符合規(guī)定2滲水量觀測和水位

27、觀測時間不得小于30min，水位應(yīng)高出上游水位2m,符合規(guī)定3允許滲透量15m3/d km，符合規(guī)定4地下水位對允許滲水量 影響的調(diào)整地下水位高出實驗管段上游管頂2m時，應(yīng)測定地下水的滲入量， 當?shù)叵滤粏J于上游管頂 4m時， 每增加1m,允許滲水量在規(guī)定的 基礎(chǔ)上增加10 %，符合規(guī)定施工操作依據(jù)GB50268-2008質(zhì)量檢查記錄試驗時未見滲漏現(xiàn)象施工單位檢查結(jié)果評定項目專業(yè)項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：技術(shù)負責(zé)人：年 月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人：年 月曰溝槽回填報驗申請表編號:工程名稱:致：（監(jiān)理單位）我單位已完成了溝槽回填 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附：1、溝槽回填檢驗批質(zhì)量驗收記錄2 、隱蔽工程檢查驗收記錄3 、工序質(zhì)量評定表承包單位（章）項目經(jīng)理日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)山東新世紀工程項目管理咨詢有限公司總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期溝槽回填檢驗批質(zhì)量驗收記錄編號工程名稱分部工程 名稱污水管道施 工分項丄程名稱溝槽回填施工單位專業(yè)工長項目經(jīng)理驗收批