醫(yī)院質(zhì)控工作方案

1、醫(yī)院質(zhì)控工作方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以 求正確有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。一、指導(dǎo)思想(1)、 實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病 房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確質(zhì)量內(nèi)容并將其 納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落 實。(2)、 以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質(zhì)量考核體 系、考核標準。(三)、強化各種醫(yī)療核心制度

2、的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度 和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等，將每個醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo) 到正確的的診療方案中。二、管理體系：全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制 小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、 協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用。三、科室質(zhì)控小組職責如下：(1)、 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員 3-5 人組成。(2)、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并 組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理

3、常規(guī)，強 化質(zhì)量意識。(4)按時參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì) 量問題，提出整改措施。四、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個 人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保 醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)生的要求分述如下：1、 門診醫(yī)師：(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。(2)詢問病史詳細、物理檢查 認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢

4、查，申請單書寫規(guī)范。 (5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8) 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診治;c.收住院。(9) 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院;b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10) 按專科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質(zhì)量指標：(1)按照 門診醫(yī)生開出的住院單為依據(jù)，統(tǒng)計每個醫(yī)生的門診診斷和最后診斷符合率;(2)按著每天出 診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進行統(tǒng)計，并做好平時的統(tǒng)計 積累。2、 病房住院醫(yī)師(1)病人入院

5、30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人 應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺 項。(5)24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需 的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午 各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有 詳細的記錄)。(

6、9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒 隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(1 1)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、 病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必 要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在 24 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外， 查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù);必要的鑒別診斷;治療原則;診治中的注意事項。 (3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改 下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并

7、在病歷首頁簽名。(5)入院 3 天未能確診或 有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明 時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(8)手 術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并 實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并 做好術(shù)后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診 療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下

8、級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常 規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求 48 小時內(nèi)進行首次查房;危重病人至少每日查房 1 次;病人 病情變化應(yīng)隨時查房;每周組織全科查房 2 次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通 病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù);鑒別診斷;治療原則;有關(guān)方面的新進展。未確診病人 應(yīng)有：鑒別診斷;明確的診斷思路和方法;擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當 前的主要問題;解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論 或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診或遠程會診。(6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級 使用抗菌藥物和?？朴盟?。7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指

9、導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后 的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。對護理人員的質(zhì)量要求：科護士長：(1)按照護士長職責組織、協(xié)調(diào)科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須 見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。(4)檢查病區(qū)主管護士的健康教育、基礎(chǔ)護理 情況。接診護士(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(2)建立病歷 冊并通知主管醫(yī)生和主管護士。(3)新入院患者在 24 小時內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負責護 士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎(chǔ)護理工作。治療護士(1)根據(jù)

10、醫(yī)生醫(yī)囑及時領(lǐng)藥、配藥，必須在 1 小時內(nèi)將患者的藥品使用到位。 (2)嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應(yīng)，及時向主管醫(yī)生和護士長 反潰夜班護士(1)必須對每位患者及時見面，對未經(jīng)允許擅自離院的患者及時記錄。(2)對新 入患者完成一切準備和治療工作。(3)按護理文書書寫要求的內(nèi)容及時記錄你所干的，做你 所寫的?？己藘?nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其 考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療：1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患 者掛號。2、首診醫(yī)師：(l)、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步

11、 診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷(每月檢查重點為病歷的書寫每科抽 20 人次)。b.建議?？崎T診就診。c.收住院。(2)、第二次就診：原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建 議?？凭驮\;b.收住院。新接診醫(yī)師應(yīng)：a 收住院;b 門診治療。(3)、第三次就診：仍未能 確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4)、當患者需入院診治時， 應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。(二)、病房醫(yī)療：l、24 小時內(nèi)完成(1)、病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步 診療意見并完成病歷書寫(24 小時內(nèi)完成住院病歷)。(3)、

12、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上 級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。(4)、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6 小時內(nèi)完成病歷書寫。2、 入院三天內(nèi)(1)、確診者按診療常規(guī)進行。(2)、未確診者，做進一步檢查，必要時 組織科內(nèi)討論、科間會診。3、 入院后 1 周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施， 2 周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。4、 治療措施(1)藥物治療藥物選擇：a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行;b.加強抗生素的 合理使用;用藥后注意觀察療效;根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察 藥物的不良作用，注意藥物間的相互

13、作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(2)、 手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批;.按手術(shù)常規(guī)操作;按診療 常規(guī)做好術(shù)后處理。(3)、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、 轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈出院，專科門診隨訪。(2)、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。(3)、未 愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。(4)、死亡24 小時內(nèi)完成死亡記錄，l 周 內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。(三)出院1、 治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、 好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項， 并批準方可出院。3、 未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治

14、療指導(dǎo)并批準方可出院。4、 管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知 單送交醫(yī)務(wù)科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處;對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書 面上報醫(yī)務(wù)科。五、考核方法和獎懲制度住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控醫(yī)生對正在診療過程中的運行病歷隨機抽查，按病案質(zhì)量考 核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每位醫(yī)師考核 1 次。科室質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī) 師運行病歷 5 份，科室質(zhì)控員對出院病人的病歷二級質(zhì)量控制;，每月科主任例會向各位大 夫質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。對重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取 消先進個人評審資格和對責任人進行行政處罰