支原體肺炎 ppt課件

1、病史摘要,患兒，胡毅，男，7歲 主訴：發(fā)熱3天，咳嗽1天 查體:體溫38.5，脈搏98次分，呼吸23次分，血壓10462mmhg，神志清，精神反應(yīng)尚可，呼吸平穩(wěn)，無皮疹，頸軟，淺表淋巴結(jié)未觸及，結(jié)膜無充血，雙眼無分泌物，咽充血，扁桃體腫大，未見分泌物，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心音中，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未及腫大，腸鳴音正常，四肢活動(dòng)可，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。,病史摘要,門診輔助檢查: 2016.11.30 慈城衛(wèi)生院胸片示：兩肺紋理增粗增濃，見散在小片狀模糊影，診斷：支氣管肺炎。,病史摘要,入院診斷及依據(jù)： 支氣管肺炎：患兒，男性，7歲，急性起病，以發(fā)熱、咳嗽為主要

2、癥狀，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，結(jié)合胸片結(jié)果，首先考慮該診斷。 鑒別診斷：1.支氣管異物：患兒咳嗽為主要表現(xiàn)，但無突發(fā)嗆咳，否認(rèn)異物吸入史，無氣促、發(fā)紺，胸片檢查未見肺不張及肺氣腫等改變，目前依據(jù)不足。2.肺結(jié)核：患兒有發(fā)熱、咳嗽，但否認(rèn)有結(jié)核接觸史，無結(jié)核中毒癥狀，已接種卡介苗，胸片未見典型結(jié)核灶，目前依據(jù)不足，必要時(shí)ppd檢查助診。3.敗血癥：患兒呼吸道感染存在，年幼、抵抗力差，感染易擴(kuò)散，需警惕本病，但目前精神尚可，無皮疹，無肝脾腫大，依據(jù)不足，待血培養(yǎng)鑒別。,病史摘要,診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：如尿糞常規(guī)，血生化，血培養(yǎng)，肺炎衣原體、支原體抗體，血前降鈣素，血沉，免

3、疫球蛋白，心電圖，腹部b超等。 2、患兒目前支氣管肺炎診斷，結(jié)合外院門診血象及年齡，考慮不典型菌感染為主，經(jīng)鄭吉善主任醫(yī)師同意，予阿奇霉素針0.25 ivgtt qd 抗感染治療。 3、對(duì)癥支持治療：對(duì)乙酰氨基酚口服溶液退熱，霧化吸入（布地奈德混懸液2ml，異丙托溴銨溶液1ml，特布他林霧化溶液1ml） bid，氨溴特羅口服液止咳，磷酸鋁凝膠護(hù)胃，維生素c針等對(duì)癥支持治療。 4、向家長(zhǎng)交待病情：患兒治療過程中有可能出現(xiàn)病情加重、反復(fù)及并發(fā)癥，院內(nèi)有交叉感染可能等。,病史摘要,7.18 wbc 11.4 n55 hgb13.6 crp1 7.18mp（-） 7.20wbc11.8 n79 plt

4、349 crp 41 7.21mp（+）t-spot(-) 20號(hào)患兒出現(xiàn)咳嗽明顯，肺部出現(xiàn)濕羅音及喘鳴音 21號(hào)患兒出現(xiàn)呼吸促，吸凹（+），精神軟，肺部出現(xiàn)大量濕羅音及喘鳴音，加用甲強(qiáng)龍針2mg/d,病原及發(fā)病機(jī)制,(1)直接損傷：通過黏附細(xì)胞器上的p1黏附素等黏附于上皮細(xì)胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬； (2)間接損傷：合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細(xì)胞的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(cards)毒素等對(duì)呼吸道上皮造成損傷 (3)免疫因素：mp感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時(shí)也能引起其他系統(tǒng)的表現(xiàn)，提示免疫因素包括固有免疫及適應(yīng)性免疫的多個(gè)環(huán)節(jié)在mp感染的致病

5、中起重要的作用,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 起病可急可緩，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn) 中高度發(fā)熱多見，部分伴畏寒、頭痛、胸痛、胸悶等癥狀 病初大多呈陣發(fā)性干咳，頑固性咳嗽或百日咳樣痙咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲 嬰幼兒癥狀相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難 年長(zhǎng)兒肺部濕啰音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征 mpp重癥病例可合并胸腔積液、肺不張、縱隔積氣、氣胸、壞死性肺炎等 少數(shù)患兒表現(xiàn)危重，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導(dǎo)致死亡,肺外表現(xiàn),- 皮膚、黏膜 表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯-瓊綜合征(stevensjohnson syndrome) 心血管系統(tǒng) 多為心肌損害。

6、也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎 -血液系統(tǒng) 自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。 栓塞 可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞,肺外表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng) 吉蘭一巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn) 消化系統(tǒng) 肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。 其他 腎小球腎炎和iga腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasmapneumoniae pneumonia，rmpp),定義：指mpp經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7

7、d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者，可考慮為rmpp 年長(zhǎng)兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫 rmpp容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙,難治性肺炎支原體肺炎,臨床特征 1） 高熱不退， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后無效， 體溫不降或下降比較緩慢。 2） 肺部病變重， 常合并肺不張、大片肺實(shí)變、 胸腔積液、 壞死性肺炎、 肺膿腫等。 3） 體征輕， 肺部體征常不明顯。一般聽不到肺部濕啰音， 或濕啰音很快消失。 4） 合并肺外系統(tǒng)損害， 累及神

8、經(jīng)、 心臟、 血液、 腎臟、 胃腸道、 骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚等多個(gè)臟器系統(tǒng) 。,影像學(xué)表現(xiàn),胸部x線可表現(xiàn)以下4種類型 (1)與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影 (2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變 (3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影 (4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見 mpp的ct影像 可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等 部分mpp可表現(xiàn)為壞死性肺炎 肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全

9、吸收,實(shí)驗(yàn)室診斷,分離培養(yǎng) 血清學(xué)診斷 明膠顆粒凝集試驗(yàn)(pa) 檢測(cè)的是igm和igg的混合抗體 mp抗體滴度1：160可作為診斷mp近期感染或急性感染的參考 恢復(fù)期和急性期mp抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，可確診為mp感染 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(elisa) 可分別檢測(cè)igm、igg mp-igm陽性可診斷mp近期感染 基于核酸技術(shù)的肺炎支原體分子生物學(xué)診斷方法 早期診斷mp感染，核酸pcr優(yōu)于血清學(xué)檢查，感染前3周pcr均有較高的檢出率，而血清學(xué)檢測(cè)第1周僅21%可確定mp感染，第2周56%，第3周達(dá)100%。,診斷和鑒別診斷,臨床上有肺炎的表現(xiàn)和或影像學(xué)改變，結(jié)合mp病原學(xué)檢查即可

10、診斷為mpp mpp需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等疾病鑒別 部分mpp可以混合細(xì)菌和病毒性感染,治療,大環(huán)內(nèi)酯 治療兒童mpp的首選抗菌藥物 阿奇霉素 用法：10 mg/(kgd)，qd，輕癥3 d為1個(gè)療程，重癥可連用5-7 d，4 d后可重復(fù)第2個(gè)療程 但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重 紅霉素 用法：1015 mg/(kg次)，q12h，療程10-14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng),激素治療,普通mpp無需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素 但對(duì)急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的mpp，尤其是rmpp可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素 生物學(xué)標(biāo)志物在預(yù)測(cè)重癥或難治性mp

11、感染中具有一定作用，ldh與il-18，預(yù)測(cè)開始使用糖皮 質(zhì)激素的ldh界限值修改為302-364iu/l。 甲潑尼龍1-2 mg/(kgd)，口服或靜脈給藥常規(guī)療程3-5 d，也可根據(jù)病情進(jìn)展調(diào)整，總療程12周，較少選用地塞米松,激素治療,rmmp肺炎對(duì)靜脈使用甲基潑尼松龍2mg/kg.d治療無反應(yīng)者，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素 預(yù)測(cè)無反應(yīng)的相關(guān)因素 持續(xù)高熱超過7天、初診時(shí)c反應(yīng)蛋白110 mg/l、中性粒細(xì)胞百分比0.78、血清ldh478 iu/l、血清鐵蛋白328g/l、肺ct提示整葉以上密度均勻的實(shí)變影 常用藥物為甲基潑尼松龍20-30 mg/kg靜脈滴注（最大不超過1g/d）。每日1次，連用3天，隨后常規(guī)劑量，逐漸減停,靜丙治療,不常規(guī)推薦用于普通mpp的治療 但如果合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮應(yīng)用丙種球蛋白 一般采用1 g/(kgd)，1-2d,支氣管鏡,有效清除下呼吸道分泌物、痰栓及有害病原微生物，改善臨床癥狀、體征 使難治性肺炎的大片陰影快速吸收，尤其對(duì)肺不張療效顯