臨床各種管道護(hù)理總結(jié)供肝膽外科新職工講課

1、 臨床各種管道護(hù)理總結(jié) 供肝膽外科新職工講課各種常見引流管的護(hù)理臨床常見各種管道的護(hù)理一、腦室引流：是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。1、部位: 常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。2、目的：搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻所致的顱內(nèi)高壓危機(jī)狀態(tài)病人，如枕骨大孔疝。自引流管注入人造影劑進(jìn)行腦室系統(tǒng)的檢查，注入同位素行核素檢查，以明確診斷及定位；注入抗生素控制感染；腦室內(nèi)手術(shù)后按放引流管，引流血性腦脊液，減輕腦膜刺激癥狀，預(yù)防腦膜粘連和蛛網(wǎng)膜粘連，以保持日后腦脊液正常循環(huán)及吸收功能；此外，引流術(shù)后早期還可以起到控制顱內(nèi)壓的作用。3、護(hù)理要點(diǎn)：引流管的位置:待病人回病室后，立即在嚴(yán)格

2、的無菌條件下連接引流瓶（袋），妥善固定引流管及引流瓶（袋），引流管開口需高于側(cè)腦室平面1015cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。因此，術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)將引流瓶（袋）掛高，以減低流速，待顱內(nèi)壓力平衡后再次放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400500ml，故每日引流量不超過500ml為宜；顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，但同時應(yīng)注意補(bǔ)液，以避免電介質(zhì)失衡。保持引流通暢；引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊，應(yīng)適當(dāng)限制病1 人頭部活動范圍，活動及翻身應(yīng)避免牽拉引流管。主意觀察引流管是否通暢，若引流管內(nèi)不斷

3、有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人呼吸、脈搏上下波動多表明引流液通暢；若引流管內(nèi)無腦脊液流出，應(yīng)查明原因。可能的原因有:a.顱內(nèi)壓力低于0.981.47kpa(1015cmh2o)，證實(shí)的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出；b 引流管放入腦室過長，在腦室內(nèi)盤曲成角，可提請醫(yī)師對照x線片，將引流管緩慢向外抽出至有腦脊液流出，然后重新固定；c 管口吸附于腦室壁，可將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開腦室壁；d 若疑引流管被小凝血塊活挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。經(jīng)上述處理后，仍無腦脊液流出

4、，必要時換管。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術(shù)后12日腦脊液可略呈血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內(nèi)出血。一旦腦室內(nèi)大量出血，需緊急手術(shù)止血。腦室引流時間一般不宜超過57日，時間過長有可能發(fā)生顱內(nèi)感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內(nèi)感染的全身及局部表現(xiàn)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則：每日定時更換引流瓶時，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查細(xì)菌培養(yǎng)。拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置34日，此時腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶

5、或夾閉引流管24小時。以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放低引流瓶或開放夾閉的引流管、并告知醫(yī)師。拔管時應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入2 腦室內(nèi)引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。二、顱內(nèi)創(chuàng)腔引流：顱內(nèi)占位性病變，入顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除后，在殘留的創(chuàng)腔內(nèi)放置引流物的稱創(chuàng)腔引流。目的是引流手術(shù)殘腔內(nèi)的血性液體和氣體，使殘腔逐漸閉合，減少局部積液或形成假性囊腫的機(jī)會。1、位置：術(shù)后早期，創(chuàng)腔引流瓶位置放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創(chuàng)腔保持一致，以保證創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。尤其

6、是位于頂后枕部的創(chuàng)腔，術(shù)后48小時內(nèi)，不可隨意放低引流瓶，否則可因創(chuàng)腔內(nèi)液體被引出致腦組織迅速移位，有可能撕破大腦上靜脈，引起顱內(nèi)血腫。另外，創(chuàng)腔內(nèi)暫時積聚的液體可以稀釋滲血，防止?jié)B血形成血腫。創(chuàng)腔內(nèi)壓力升高時，血性液仍可自行流出。2、速度：術(shù)后48小時后，可將引流瓶略放低，以其較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)的液體，使腦組織膨出，以減少局部殘腔，避免局部積液造成顱內(nèi)壓升高。3、量：若術(shù)后早期引流量多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶，引流放置34日，一旦血性腦脊液轉(zhuǎn)清，即拔除引流管，以免形成腦脊液漏。三、硬腦膜下引流：3 慢性硬腦膜下積液或硬腦膜下血腫，因已形成完整的包膜和液化，臨床可采用顱骨鉆孔、血腫沖洗引流術(shù)，術(shù)后于包

7、膜深靜脈置管 由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間由于它保留時間長、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及能在短時間固定與消毒a.用無菌透明貼膜或用bd無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出。b.注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺點(diǎn)定時消毒，無菌敷料隔日更換一次4 2 . 預(yù)防氣栓空氣栓塞是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可以立即引起死亡，常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個連接點(diǎn)，進(jìn)行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液導(dǎo)管時應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管，確保導(dǎo)管各連接完善

8、并無漏氣現(xiàn)象后，再打開導(dǎo)管的阻斷閥。3.管路的護(hù)理a.對靜脈輸液管道，24 h要更換，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無皮下水腫、疼痛。b.對接頭處使用的三通閥或肝素帽發(fā)現(xiàn)松動或脫落時，立即更換。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。c.對輸注靜脈高營養(yǎng)液患者，輸液過程中，加強(qiáng)巡視，輸注完畢后，用生理鹽水沖洗管腔或重新更換新的輸液管后，再輸入其他液體。4.封管護(hù)理封管是置管護(hù)理的關(guān)鍵，封管液濃度配置合理，封管方法得當(dāng)可延長 置管時間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。5 a. 封管液的選擇 封管液主要有稀釋的肝素鈉鹽水及生理鹽水，目前認(rèn)為肝素鈉鹽水優(yōu)于生理鹽水。肝素鈉鹽水封

9、管液的配置方法是：用0.9%的生理鹽水250 ml加肝素鈉1.25萬u。b. 封管方法 輸液完畢，用注射器抽取肝素鈉稀釋液35ml，常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽 治療結(jié)束決定拔除導(dǎo)管時，先消毒局部皮膚，拔出導(dǎo)管，用無菌紗布壓迫穿刺點(diǎn)約5 min，防止發(fā)生血腫并覆蓋無菌敷料，以保護(hù)局部，防止感染，必要時剪下導(dǎo)管末端送檢。五、picc的維護(hù)日常維護(hù)及使用輸液前：輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液輸液后：1、輸液完后，用20ml肝素生理鹽水封管。濃度： 10100單位/毫升以連續(xù)脈沖方式（一推一停）注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml鹽水時，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即

10、脈沖沖管、正壓封管）2、封管后，再用酒精或碘伏棉簽清潔肝素帽。6 如果治療中：1.脂肪乳、白蛋白、tpn或甘露醇等后2.前一組速度快后一組速度慢的中間一定要手動脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠靜滴方式?jīng)_管！每七天的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作2、一定要順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜注意：避免牽動導(dǎo)管。嚴(yán)禁回送導(dǎo)管，避免感染3、一定要記錄換藥維護(hù)前穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度。4、檢查穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時局部處理。5、從中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清潔穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和連接器及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用）6、消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下10cm、

11、左右達(dá)到臂緣;7、取下原有接頭（肝素帽或可來福），消毒連接器的螺旋頭，用無菌方式打開接頭包裝，用生理鹽水預(yù)充接頭，排空接頭中空氣;連接接頭并消毒，用預(yù)充有20ml生理鹽水的注射器，脈沖沖管并正壓封管。再次消毒接頭。7 8、維護(hù)注意事項a.b.c.d. 不能用10ml以下的注射器 不能高壓注射造影劑 不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管； 導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)e. 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時察明原因妥善處理；f. 經(jīng)常并囑患者觀察穿剌點(diǎn)有無紅腫、硬節(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時作局部處理六、胸腔閉式引流的目的與適應(yīng)癥：1、目的:引流胸腔內(nèi)滲液、血液及氣體；重建胸膜腔

12、內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置；促進(jìn)肺的膨出。2、適應(yīng)癥：用于外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸及心胸手術(shù)后的引流等。 胸腔閉式引流管的安置部位于方法：胸膜腔閉式引流的置入位置可依據(jù)體征和胸部x線檢查結(jié)果確定。積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第68肋間插管引流；積氣多向上聚集，以在前胸膜腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間；膿胸常選在膿液聚集的最低位。用于排液的胸膜腔引流管宜選用質(zhì)地較硬、管徑1.52cm的橡皮管，不8 易折疊堵塞而利于通暢引流；用于排氣的胸膜腔引流管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達(dá)到因溜的目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。 胸膜腔引流管的護(hù)理：1、保持管道的密閉 隨時

13、檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；水封瓶長玻璃管沒入水中34cm，并始終保持直立；引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密；搬動病人或更換引流瓶時，需雙重關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染 引流裝置應(yīng)保持無菌；保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；每日對穿刺點(diǎn)和周圍皮膚用碘伏進(jìn)行數(shù)次消毒，并以無菌敷料保護(hù)，如敷料潮濕應(yīng)立即更換，防止感染引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶閉式引流主要靠

14、重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：病人取半坐臥位，有利于氣體的引流和呼吸；定時擠壓胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓和滑脫；定時擠捏引流管一旦引流管管腔堵塞，（擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出）即失去其引流功效，胸膜腔內(nèi)的空氣便無法引流出來，嚴(yán)重時胸腔9 注意觀察長玻璃管內(nèi)的水柱波動。因為水柱波動的幅度反映死腔的大小與胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動46cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏注或使用負(fù)

15、壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；觀察引流液體的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。水封瓶在使用前需先倒入無菌生理鹽水，并在瓶身上貼1長膠布標(biāo)明液體面的高度、倒入液體量、日期和開始時間。氣胸做胸腔閉式引流一般無血性引流液，若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。5、拔管：一般置引流4872小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液<50ml，膿液<10ml，x線胸片示肺膨脹良好無漏10 氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡是林紗

16、布8厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。七.腹腔引流管的護(hù)理 引流管通過縫線固定于皮膚，均接無菌引流袋，每根引流管均應(yīng)注明放置部位。腹腔引流袋固定的位置應(yīng)低于腹壁戳孔平面，防止引流液逆流引起腹腔感染。對于臥床患者，應(yīng)將引流袋妥善固定于病床兩側(cè)既要保證引流管無扭曲和受壓，又不可過度牽拉引流管；協(xié)助臥床患者翻身或更換體 位前，應(yīng)先妥善固定引流管，防止因牽拉導(dǎo)致引流管脫出；患者下床活動前，應(yīng)先將引流袋妥善固定于患者 的衣褲上面。保持引流管的通暢，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，一般 每隔 1 2小時擠壓 1次。

17、擠壓時左手固定近端( 引流管靠近腹壁戳孔的一側(cè) ) ，防止因牽拉引起患者疼痛和管道拔出，右手向遠(yuǎn)端用力牽拉并擠壓引流管，反復(fù)擠壓數(shù)次。準(zhǔn)確記錄每小時引流量、顏色和性狀等。在病情允許的情況下，應(yīng)該盡量采取半坐臥位，這樣不但使患者舒適，而且有利于腹腔內(nèi)滲出液的充分引流和使胸廓活動更為充分。從而盡可能的預(yù)防肺部感染、膈下積液和腹腔積液誘發(fā)感染。促進(jìn)肺功能及早恢復(fù)。嚴(yán)格無菌操作：腹腔引流袋一般每日應(yīng)該更換 1次更換前應(yīng)先夾閉引流管，傾倒引流液。更換時要求嚴(yán)格 執(zhí)行無菌操作原則。首先，應(yīng)夾閉引流管，將引流袋與引流管分離；然后，用棉簽消毒引流管內(nèi)、外口，消毒時遵循由內(nèi)向外的原則；最后，連接無 菌引流袋 ，

18、擠壓引流管保持通暢。護(hù)士應(yīng)密切觀察腹壁戳孔處有無滲血、滲液、 膿性分泌物 以及皮膚紅腫等異常情況。11 并發(fā)癥 的觀察：1，出血 一旦出現(xiàn)引流液量增多、顏色鮮紅。應(yīng)考慮腹腔活動性出血可能。應(yīng)及時通知醫(yī)生，加快輸液速度，遵醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物 ， 輸入血或血漿補(bǔ)充血容量 ， 一旦診斷為腹腔活動性大出血， 應(yīng)該積極行手術(shù)止血。2腹腔感染. 。一旦腹腔引流液由淡紅或淡黃的清亮液變?yōu)辄S褐色或白色、粉紅色粘稠液體，患者出現(xiàn)發(fā)熱，外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高等情 應(yīng)及時留取各腹腔引流管的引流液，作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，選擇敏感抗生素進(jìn)行治療。7.1、t管引流的護(hù)理：主要目的：引流膽汁;膽總管切開后，可引起膽

19、道水腫，膽汁排出受阻，膽總管內(nèi)壓力增高，膽汁外漏可引起膽汁性腹膜炎、隔下膿腫等并發(fā)癥。引流殘余結(jié)石：將膽囊管及膽囊內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石排出體外；術(shù)后亦可經(jīng)t管溶石、造影等。支撐膽道：避免術(shù)后膽總管切口瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等。1、妥善固定: 術(shù)后除用縫線將t管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚。但不可以固定于床上，以防因翻身、活動、搬動時牽拉而脫出。對躁動不安的病人應(yīng)由專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將t管拔出。2、保持有效引流：平臥時引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動時應(yīng)低于腹部切口，以防膽汁逆流引起感染。若引流帶的位置太低，可使膽汁流出過量，影響脂肪的消化和吸收。t管

20、不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流12 通暢。若術(shù)后1周內(nèi)發(fā)現(xiàn)阻塞，可用細(xì)硅膠灌插入管內(nèi)行負(fù)壓吸引。1周后，可用生理鹽水加慶大霉素8萬u低壓沖洗。3、觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀：正常每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃色或黃綠色，清涼無沉渣。術(shù)后24小時內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)飲食后，可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術(shù)后12天膽汁呈混濁的淡黃色，以后逐漸加深、清亮，呈黃色。若膽汁突然減少甚至無膽汁流出，則可能有受壓、扭曲、折疊、阻塞或脫出。應(yīng)立即檢查，并通知醫(yī)師及時處理。若引流量多，提示單到下端有梗阻的可能。4、預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操

21、作。長期帶t管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無菌引流帶。引流管周圍皮膚每日以0.5%碘伏消毒，管周墊無菌紗布，防止膽汁浸潤皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行t管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后的反應(yīng)和激發(fā)感染。5、拔管：一般在術(shù)后2周，病人無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影或膽道鏡證實(shí)膽管無狹窄、結(jié)石、異物、膽道通暢，夾管實(shí)驗無不適時，可考慮拔管。拔管前引流管開放23小時，使造影劑完全排出，拔除后殘留竇道用凡士林紗布填塞，12日內(nèi)可自行閉合。7.2 腹腔雙套管的護(hù)理13 腹腔雙套管一般置于胰腸吻合口腹腔雙套管的體外部分要妥善固定。區(qū)分內(nèi)外套管

22、，準(zhǔn)確連接。外套管接沖洗液持續(xù)沖洗，內(nèi)套管接低負(fù)壓吸引（0.020.04kpa）。將引流管體外離腹壁20cm處用膠布固定在腹壁上。遠(yuǎn)端的吸引管用別針固定在床單上，并保持體外吸引管有一定長度，便于患者在床上活動。在整理床單、翻身擦背及做各種治療時，防止引流管打折、扭曲、脫14 落及斷落。如發(fā)生脫落管可立即在無菌操作下更換并重新置入。 2.4 保持引流通暢 保持雙套管引流通暢是胰頭 癌術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。引流管堵塞的原因主要是:手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中切斷腹腔淋巴管致滲血及淋巴滲液多，引流液粘稠;雙套管密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄24h出入量。根據(jù)引流液的顏色、性質(zhì)觀察有無術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，

23、為病情提供動態(tài)信息。如引流液顏色呈血性，并伴有脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受胰液的腐蝕繼發(fā)出血;如引流液含有膽汁、腸液，其顏色呈黃、綠色，腸液伴有糞臭味，應(yīng)考慮膽瘺、腸瘺的可能;如引流液含有胰液，呈無色清亮的液體狀，24h量10002000ml左右，則為胰瘺的可能，應(yīng)及時抽取標(biāo)本做淀粉酶測定，為診斷提供可靠依據(jù)。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并給予對癥處理。2.6 嚴(yán)格無菌操作 保持管道裝置連續(xù)、密閉。管道連接處用無菌紗布包裹，每天更換引流瓶及吸引器連接管，用1200的84消毒液浸泡。沖洗液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，及時傾倒引流液。傷口處每日換藥，管道連接處及切口周圍每周行細(xì)菌培養(yǎng)。 2.7 拔管指征

24、一般術(shù)后待沖洗液顏色清亮，無壞死組織吸出，引流物明顯減少時，可將引流管稍拔出體外。待引流液進(jìn)一步減少，而后停止沖洗1周，觀察引流液術(shù)后早期提供全部補(bǔ)償系統(tǒng)，做好皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰部及各引流管的護(hù)理。保持切口周圍皮膚干燥，局部皮膚涂氧化鋅軟膏，以防止引流液對皮膚的浸潤和腐蝕。定時協(xié)助患者翻身，做床上被動鍛煉，教會患者四肢肌肉收縮等主動鍛煉。在病情穩(wěn)定、患者活動耐受力增加的情況下，給予部分補(bǔ)償系統(tǒng)，鼓勵患者在固定好引流管后下床活動，并說明早期活動的意義。 15 7.3 ptcd的護(hù)理目的：引流膽汁，迅速解除膽道急性梗阻，降低膽道內(nèi)高壓，改善肝功能，減少毒素吸收，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，提高手術(shù)安

25、全性，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。 引流方法：在x線電視和b超引導(dǎo)下，操作者先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側(cè)孔的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道內(nèi)壓力、緩解黃疸。術(shù)后護(hù)理：臥床休息24小時，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸每2小時一次，連續(xù)4次平穩(wěn)后可延長時間；保持引流管固定、通暢，防止脫落；觀察引流量、顏色、性質(zhì)；如引流不暢，導(dǎo)管阻塞，應(yīng)檢查原因，協(xié)助醫(yī)生作進(jìn)一步處理。 并發(fā)癥的觀察：1、膽汁性腹膜炎：持續(xù)劇烈的右上腹痛，發(fā)熱并伴有腹膜刺激征，白細(xì)胞升高2、腹腔內(nèi)出血：

26、在肝硬變的基礎(chǔ)上行ptcd更易出血，患者可出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)弱等癥狀3、中毒性休克：aosc患者易出現(xiàn)此并發(fā)癥，表現(xiàn)為深大呼吸，煩躁不安，持續(xù)高熱，白細(xì)胞增高，血壓下降，四肢濕冷 16 八.一次性人造肛門袋適用于結(jié)腸造口或人工肛門。1。更換人工肛門袋首先用生理鹽水或酒精清潔造口及周圍皮膚，并擦干皮膚。測量造口大小，然后在肛門袋粘貼紙片中心剪除多余部分。撕去保護(hù)紙片，將造口袋直接貼在造口周圍皮膚上，使造口之腸管突入肛門袋內(nèi)，貼時避免皺折。每次排便后注意從袋內(nèi)清除糞便，保持清潔。護(hù)理皮膚粘膜護(hù)理 造口處用凡士林紗布覆蓋 ,及時清除造口周圍的糞便及腸液 ,用溫水清洗干凈 ,涂以氧化鋅油保

27、護(hù)。擴(kuò)張造口 開放造口 1 周 ,即可開始擴(kuò)張造口 ,戴上手套 ,用食指涂以石蠟油 ,徐徐插入造口至第二指指關(guān)節(jié)處 ,在造口內(nèi)停留 12 分鐘。每日1次 ,1 周后改為隔日 1 次。擴(kuò)張造口時 ,動作應(yīng)輕柔 ,手指插入造口不宜過深 ,以手指通過腹壁肌層至腹膜層為宜。如患者精神緊張應(yīng)囑其張口呵氣 ,防止增加腹壓。定時排便訓(xùn)練 開放造口后 ,每日定時由造口處注入生理鹽水 80100ml 或飲涼開水 300400ml ,以刺激排便。觀察造口情況 注意造口腸管有無水腫、滲出血、回縮、脫落以及血運(yùn)情況等。如發(fā)現(xiàn)腸管粘膜失去光澤 ,顏色暗紫并帶有惡臭分泌物 ,提示腸管壞死。九、各種導(dǎo)尿管的護(hù)理;目前用的較

28、多的是氣囊導(dǎo)尿管，它具有許多優(yōu)點(diǎn)，操作簡便，內(nèi)固定穩(wěn)定，刺激性小，無需膠布固定，插入后與尿道密合度大，能有效的保持尿失禁患者會陰部干燥 ，有效的預(yù)防褥瘡。保持尿管通暢，引流管放置妥當(dāng)，避免受壓、扭曲、堵塞等造成引流不暢，以致觀察、判斷病情失誤。保持尿道口清潔，每日用0.5碘附擦拭尿道口及導(dǎo)尿管近端( 10cm) 2次，大便污染時及時消洗消毒，儲尿袋及引流管放置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，防止尿液逆流。多喂患者溫開水，有足夠的尿液保持自然的沖洗尿道系統(tǒng)。尿管更換時間：目前有兩類引流系統(tǒng) ：導(dǎo)尿17 管與引流袋預(yù)先密封連接成為無菌的密閉引流系統(tǒng)，2 周左右更換整套裝置，這種裝置可使菌尿發(fā)生時間推遲；另一類是導(dǎo)

29、尿管與引流袋預(yù)先不連接，定時更換集尿袋。有資料表明，不同材質(zhì)的尿管留置時間的長短不同，一般情況下橡膠尿管每周更換1次，乳膠尿管2周更換1 次。硅膠導(dǎo)管組織相容性好，刺激性小，每月更換 1 次。有研究指出為防止膀胱結(jié)石形成及尿管堵塞，可據(jù)患者尿液 p h選擇換管的時間：p h值小于6.7為非高危引流留 管堵塞者，可以間隔4周換管；而p h值大于6.8為高危引流管堵塞者，間隔時 間為 2周。集尿袋更換時間 目前多不主張每天更換集尿袋，頻繁更換尿袋會破壞密閉引流系統(tǒng)，造成導(dǎo)尿管末端與集尿袋連接處污染，導(dǎo)致感染率明顯增加 但究竟問隔多長時間更換，尚存在爭議較多研究建議 7天更換一次尿袋，留置尿管 l

30、0天以上尿液有混濁、結(jié)晶現(xiàn)象者，每周更換2次尿袋。但也有研究建議集尿袋3天更換一次，7天更換一次則間隔時間太長，尿培養(yǎng)細(xì)菌陽性率增加。頻繁倒空集尿袋固定好各種導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突摗Ｄ虻纼?nèi)置氣囊導(dǎo)尿管者，氣囊注水1020ml可起到固定作用；腎、膀胱造瘺管于術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)防脫落，否則尿液外滲到周圍組織間隙而引起感染，造成手術(shù)失敗。18 2、定時觀察 根據(jù)病情定時觀察尿的顏色、性狀，分別記錄經(jīng)造瘺管及尿道排出的尿量，24小時總尿量，以判斷雙側(cè)腎功能。3、保持引流通暢 引流管長度適中，勿使導(dǎo)管扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，應(yīng)緩慢解除，一般先放出500ml尿液，其余部分在幾

31、小時無菌集尿袋應(yīng)低于尿路引流部位，防止尿液倒流。保持造瘺口周圍清潔干燥，及時更換滲濕敷料。尿道腎造瘺管需在手術(shù)12日以后拔除，拔管前先閉管23日，若病人無患側(cè)腰痛，漏尿，發(fā)熱等不良反應(yīng)，或經(jīng)腎造瘺管注入造影劑，證明腎盂至膀胱排出通暢，即可拔除腎造瘺管。膀胱造瘺管應(yīng)在手術(shù)10日以后拔出，拔管前應(yīng)先行夾管試驗，待試行排尿通常23日后，才可拔除，長期留置膀胱造瘺管的病人，可采取適時夾管，間歇引流方式，以訓(xùn)練膀胱排尿，儲尿功能，19 避免發(fā)生膀胱肌無力。留置導(dǎo)尿管拔除時間根據(jù)病種而定，腎損傷病情穩(wěn)定后即可拔除，恢復(fù)自行排尿；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)后810日拔除；前尿道吻合術(shù)后23周，后尿道會陰復(fù)位術(shù)后34周拔

32、除。目前臨床常用的管道有很多，它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判斷預(yù)后的依據(jù)。作為臨床護(hù)士，必須要做到管理好這些管道，使其各置其位，各司其責(zé)。護(hù)理的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸乃至患者生命。十、 胃腸減壓術(shù)目的：利用負(fù)壓作用，將胃腸道中積聚的氣體、液體吸出，減輕胃腸道內(nèi)壓力。用于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，增加手術(shù)安全性；通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化協(xié)助診斷。1、核對醫(yī)囑，評估病人。2、根據(jù)病情、年齡選擇合適的胃管。3、按要求正確安置鼻胃管，并妥善固定。4、調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管。5、胃腸減壓期間，每日給予病人口腔護(hù)理。6、胃管不通暢時，遵醫(yī)囑用

33、20ml的生理鹽水沖洗胃管，反復(fù)沖洗直至通暢。但食管、胃手術(shù)后要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。7、注意觀察和記錄胃腸引流液的顏色、性質(zhì)、量。注意事項1、插管動作要輕穩(wěn)，以免損傷黏膜。20 2、插管過程中發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。3、胃腸減壓期間，觀察病人水、電解質(zhì)情況及胃腸功能恢復(fù)情況。 胃管的護(hù)理1.1胃管妥善固定，我科采用3m真絲膠布固定予鼻部，且每日更換，防止脫落。管道做好標(biāo)記，以記號筆在胃管插入深度45-55cm處標(biāo)記，即胃管頭端應(yīng)插至胃幽門竇前區(qū),且在胃管上用布膠布注明置管深度及日期，且在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。負(fù)壓引流袋別針固定于床邊。長

34、短適宜,防止翻身時引起牽拉脫出。1.2保持負(fù)壓引流袋的有效引流，負(fù)壓引流袋在負(fù)壓狀態(tài)，及時傾倒引流液，以免影響引流效果，每日更換負(fù)壓引流袋。1.3保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄24小時引流量。正常引流液為清亮或草綠色，若引出鮮紅色或咖啡色液體，提示有出血可能，及時報告醫(yī)生，配合處理。1.4胃管留置期間，協(xié)助患者行口腔護(hù)理每日兩次，評估口腔的ph值，以便于選擇合適的漱口液;觀察患者口腔薪膜有無損傷、潰瘍、感染及咽部不適的癥狀;床邊備有漱口液，每日漱口4一5次，保持口腔清潔、舒適?？诖讲坑枋D油外涂，有些患者自制黃瓜片、檸檬片等敷予口唇部;囑多休息，勿多語，避免震動引起胃管與咽

35、喉部貓膜的刺激，引起不適。1.5胃腸減壓期間注意事項。嚴(yán)格禁食、禁水，按醫(yī)囑須口服藥物時，如片劑要研碎調(diào)水后注人，并用溫水沖洗胃管，注人后夾管印而n，以免藥物吸出。1.6胃管留置時間長，做好患者及家屬的心理護(hù)理，切不可擅自拔除;一般術(shù)后5一7日，待腸蠕動恢復(fù)后，方可拔除。三腔兩囊管的護(hù)理21 目的1. 抽吸盡胃管內(nèi)積液（血），積氣，減輕胃擴(kuò)張。2. 肝硬化病人食管-胃底靜脈破裂出血的壓迫止血。3. 了解胃液的量及性質(zhì)，為臨床上判斷疾病和治療提供依據(jù)。 護(hù)理1. 放置三腔管氣囊壓迫時間不超過h，每隔h氣囊放氣-ml，以防食管胃底黏膜發(fā)生糜爛，壞死。2. 氣囊壓迫h后胃管內(nèi)仍有鮮紅血液吸出，應(yīng)立即

36、報告醫(yī)生。3. 記錄每日胃液吸出量及性質(zhì)，以供每日補(bǔ)充水，電解質(zhì)時參考。4. 每日口腔護(hù)理次，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油數(shù)滴。5. 防止過度牽拉或滑脫而造成食管氣囊阻塞咽喉導(dǎo)致窒息，特別在氣囊注氣牽引時，如病人發(fā)生呼吸困難，要立即放松牽引和抽出食管氣囊內(nèi)空氣，如發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難或窒息，應(yīng)立即剪斷二囊管。6. 胃腸減壓器負(fù)壓維持在ka以利引流7. 出血停止h后，方可從胃管內(nèi)注入藥液，注入前要認(rèn)清標(biāo)記，嚴(yán)防灌錯到食管氣囊或胃氣囊，引起氣囊破裂。8. 肝病病人為避免誘發(fā)肝昏迷，可通過胃管注入藥液，促使腸道內(nèi)積血和其他含氮物質(zhì)排出，同時抑制腸道細(xì)菌以減少氨的產(chǎn)生。22 9. 出血停止h后，可考慮拔管，拔管

37、前先完全抽去氣囊 排出性管道 監(jiān)測性管道 綜合性管道1、供給性管道 特指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。在危重?fù)尵葧r，這些管道被稱為“生命管”。如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等。例:創(chuàng)傷性失血性休克的病人，血容量明顯不足，心、腦、腎等重要臟器缺血缺氧，通過通暢的管道及時補(bǔ)充液體進(jìn)行擴(kuò)充血容量和供給氧氣，搶救傷員生命。2、排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。例:留置導(dǎo)尿管，它不僅排出尿液，消除代謝的產(chǎn)物，而且通過尿量測定，計算液體平衡，量出為入，指導(dǎo)輸液，同時還可借助尿量來評估抗休克的效果。

38、3、監(jiān)測性管道 指放置在體內(nèi)的觀察和監(jiān)護(hù)，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測壓管等。例:上腔靜脈導(dǎo)管，既可快速大量補(bǔ)液，也可測中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對指導(dǎo)補(bǔ)液有意義。4、綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。如胃管等。例:胃管有三重作用:1）在昏迷或下頜骨折時，可通過胃管23 進(jìn)食。2）在胃腸大手術(shù)后，腸脹氣、胃液滯留可通過胃管減壓，減輕腹部壓力和不適。3）當(dāng)上消化道出血時，胃管可監(jiān)測出血的速度和量，了解治療的效果。 護(hù)理對策.1、保持通暢必須保證進(jìn)出通暢，經(jīng)常檢查各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓。不通暢不僅起不到應(yīng)

39、有的作用，而且易誤導(dǎo)觀察結(jié)果。經(jīng)常觀察記錄引流物的性質(zhì)和量。如無物流出應(yīng)檢查可能管道被堵塞。2、 標(biāo)志分明 各種管道應(yīng)標(biāo)志分清，分別記錄，不可混淆。3、 準(zhǔn)確留置有的管子要做到準(zhǔn)確留置，如鼻導(dǎo)管吸氧，對立即給氧病人以9.5cm為固定插入長度;對定時給氧及按時更換鼻導(dǎo)管的病人測鼻尖至耳垂長度的2/3插入較為適宜。鼻飼管插入長度男性為4243cm，女性4041cm為宜，注入食物后，其食道蠕動及括約肌功能仍存在，不會發(fā)生食物返流及嘔吐。4、 固定牢靠維持其良好的固定，妥善安全放置。嚴(yán)防脫出或誤拔，病人翻身、排便、下床時應(yīng)防止引流管脫出，防止污染。病人搬移，因臥位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷

40、或受污染。5、 保持清潔經(jīng)常觀察管道有無松離，有無液體外滲，有無被血液污染。特別是侵入性的管道的護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。皮管置時過久或被污染、腐蝕應(yīng)調(diào)換皮管，保持清潔。注意要點(diǎn)1、在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，防止逆行感染。侵入性管道處的敷料應(yīng)每日更換1次。2、嚴(yán)密檢查各引流管各銜接處，以免漏氣及脫出，局部皮膚的變化，有無液體24 外溢。3、有效地防治各種留置導(dǎo)管可能引起的不良反應(yīng)與并發(fā)癥，并積極預(yù)防與處理。4、嚴(yán)格統(tǒng)計并記錄出入液量，輸液輸血滴數(shù)要控制，從而保持輸入量和引出量平衡。5、如需負(fù)壓引流者，應(yīng)調(diào)整好所需負(fù)壓壓力，并注意持負(fù)壓狀態(tài)。管道的護(hù)理屬于基礎(chǔ)護(hù)理。護(hù)士應(yīng)明白導(dǎo)管的放置位置，掌握

41、各管道的作用及如何護(hù)理的基礎(chǔ)知識。要加強(qiáng)理論的學(xué)習(xí)，掌握其相關(guān)知識。在心理上切莫小看這些管道，更不可疏忽大意或掉以輕心。并經(jīng)常檢查各種導(dǎo)管，注意觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量變化并做好記錄，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的效能。 25 羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃

42、節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈

43、芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁

44、芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿

45、莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀

46、莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀

47、葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈

48、蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿

49、蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿

50、腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇

51、膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈

52、膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿

53、芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇

54、艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇

55、莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈

56、莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆

57、莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆

58、蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃蒞蒆裊羂蒈螞螁羈膇蒄蚇羈芀蝕羅羀莂蒃袁聿蒄蚈螇肈膄蒁蚃肇莆蚆蠆肆蒈蕿羈肅膈螅襖肅芀薈螀肄莃螃蚆肅蒅薆羅膂膅荿袁膁芇薄螇膀葿莇螃腿腿螞蠆腿芁蒅羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿芆膆蠆蚅芅羋蒂羄芄莀蚇袀芄薂蒀袆芃節(jié)螆螂衿莄薈蚈袈蕆螄羆袇膆薇袂袇艿螂螈羆莁薅蚄羅蒃莈羃羄芃薃罿羃