兒科專業(yè)質(zhì)量控制考核評價標準

1、兒科專業(yè)質(zhì)量控制考核評價標準目 錄第一部分 二級醫(yī)院兒科質(zhì)量控制考核評價標準1. 普通兒科病房質(zhì)量控制標準2. 新生兒室質(zhì)量控制標準3. 兒科病房搶救室質(zhì)量控制標準4. 兒科門急診質(zhì)量控制標準5. 兒科醫(yī)護人員6. 制度落實7. 教學培訓與科研第二部分 三級醫(yī)院兒科質(zhì)量控制考核評價標準1. 普通兒科病房質(zhì)量控制標準2. 新生兒病房質(zhì)量控制標準3. 重癥監(jiān)護單元質(zhì)量控制標準4. 兒科門急診質(zhì)量控制標準5. 兒童保健質(zhì)量控制標準6. 兒科醫(yī)護人員7. 制度落實8. 教學培訓與科研第三部分 附錄1. 兒科醫(yī)療質(zhì)量核心指標監(jiān)測評價報送內(nèi)容2. 說明第一部分 二級醫(yī)院兒科質(zhì)量控制考核評價標準（共100分

2、）序號檢查內(nèi)容標準分檢查方法評分標準備注一普通兒科病房質(zhì)量控制標準35(一)布局5必須設置獨立的兒科醫(yī)療護理單元，如果沒有單獨設置，此項5分全扣。1兒科床位設置1實地考察按照當?shù)貐^(qū)域醫(yī)療規(guī)劃嚴格、科學、合理地設置兒科床位數(shù)，嚴格控制加床數(shù)和盲目擴張，床位使用率超過100%時每超10%扣0.5分。每張病床凈使用面積1查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看每張病床凈使用面積6平方米。每減少1平方米，扣0.5分；少于4平方米不得分。病房環(huán)境、房內(nèi)設施1實地考察病室具備良好的通風、采光條件，清潔、整齊，房內(nèi)設流動水洗手池、衛(wèi)生間。各項安全防護設施齊全。一項不符合要求扣0.2分。2病房功能用房設置1實地考察設置治療

3、室、配藥室、治療用物處置室、醫(yī)師辦公室、護士工作站、工作人員更衣室、值班室、儲藏室、污物處理室、盥洗室等。各功能用房布局設置合理。缺一項或一處布局不合理均扣0.1分。3病房分區(qū)1實地考察劃分感染性疾病病區(qū)和非感染性疾病病區(qū)，沒有分區(qū)扣1分。(二)設施設備51病房基本設施1.5實地考察設備帶、輸液固定帶、病床、床頭柜、儲物柜、應急燈等，缺1項扣0.3分。2床單位設施1.5實地考察床單位設施完整，配備防護欄及功能良好的病床傳呼系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)1個床單位設施不符合要求扣0.2分。3輸液泵和微量注射泵0.5實地考察輸液泵和微量注射泵46臺，每缺1臺或不能使用，扣0.2分。4多功能心電監(jiān)護儀0.5實地考察缺多

4、功能心電監(jiān)護儀或儀器不能使用，扣0.5分。5消毒設施1實地考察 查看記錄配置室內(nèi)空氣消毒設備（如：紫外線燈、壁掛式空氣消毒機等）。無消毒設施或不符合醫(yī)院感染管理要求，扣1分。(三)技術(shù)指標251患兒收治及雙向轉(zhuǎn)診6實地考察 查看記錄查在院病歷10份，如未按照兒科疾病分級診療指南超出醫(yī)療范圍收治患兒，每超范圍收治1例扣0.5分；有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議且落實，有協(xié)議未落實或有落實未有協(xié)議的扣0.4分；未有協(xié)議未落實扣1分。2診療技術(shù)操作2現(xiàn)場考核考察醫(yī)師胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、導尿術(shù)。抽查2名醫(yī)師，每人抽查1項操作技術(shù)，按照操作技術(shù)的要求評分，一人不合格扣1分。3質(zhì)量指標合理治療

5、2實地考察查看記錄隨機抽查10份病歷，查抗生素及其他藥物使用是否合理、是否遵守管理有關(guān)規(guī)定（藥占比不大于38%、耗材占比控制在衛(wèi)計委醫(yī)政相關(guān)要求范圍內(nèi)、住院患兒抗生素使用率不超過60%等）。有缺陷病歷每份扣0.2分。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理1查看資料臨床路徑入徑率及單病種支付范圍(病種數(shù)量）同比提高得滿分，降低不得分。落實患兒安全措施患兒手術(shù)部位標記情況1實地考察 查看記錄隨機抽取小兒外科當天手術(shù)患兒，若全部對手術(shù)部位標記或有與標志有等價效果的得滿分1分，發(fā)現(xiàn)1例無標志的扣0.3分?；純鹤R別情況1實地考察 查看記錄查患兒是否佩戴腕帶，是否使用兩種方法核對患兒身份。隨機抽取當天5位住院患兒，若全

6、部都對患兒有身份識別措施的得滿分，發(fā)現(xiàn)1例無身份識別措施的扣0.2分。手衛(wèi)生情況1實地考察查看記錄有手衛(wèi)生制度且執(zhí)行得滿分1分，有制度但執(zhí)行不力或有執(zhí)行無制度得0.6分，無制度無執(zhí)行不得分，執(zhí)行情況由醫(yī)生和護士現(xiàn)場演示。預防患兒意外傷害事件1實地考察 查看記錄有制度且執(zhí)行得滿分1分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.6分，無制度無執(zhí)行不得分；預防患兒意外傷害制度（跌倒/墜床/燙傷）執(zhí)行是指是否具有預防患兒意外傷害的設施并提供服務等。特殊藥物的管理0.5實地考察 查看記錄對于特殊藥物，是否建立嚴格的藥品管理規(guī)章制度及制度的執(zhí)行。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行

7、不得分。臨床“危急值”管理0.5實地考察查看記錄是否確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。病案質(zhì)量5實地考察查看記錄（1）科室有病歷質(zhì)控人員及質(zhì)控措施。（2）住院病歷要求在入院24小時內(nèi)完成。（3）首次病程記錄要求在入院8小時內(nèi)完成，入院3日內(nèi)每日至少記錄一次病程記錄，搶救記錄應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（4）手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)完成，必須有術(shù)者簽字。（5）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，術(shù)后3日內(nèi)每日至少記錄一次病程記錄。（6）病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。（7）運行病歷及出院

8、病歷書寫符合2015年省衛(wèi)計委病歷書寫規(guī)范及電子病歷書寫規(guī)范要求。（8）甲級病歷90、無丙級病歷。查科室管理資料并抽查10份病歷，一處缺陷扣0.5分；甲級病歷低于90%，每降低一個百分點扣0.5分，如查出丙級病歷，此項分數(shù)全扣。兒科醫(yī)療質(zhì)量核心指標報送3查看記錄未按要求向省兒科專業(yè)質(zhì)控中心報送相關(guān)數(shù)據(jù)酌情扣分。（具體報送內(nèi)容見附錄6）死亡病例討論和報告1實地考察查看記錄查看1年的死亡病歷，評估質(zhì)量。沒有討論記錄及報告，每份病歷扣0.2分，其它缺陷酌情扣分。二新生兒室質(zhì)量控制標準15實地考察必須設置獨立的區(qū)域，否則此項分15分全扣。(一)布局21床位設置0.6實地考察病床10張，每少1張扣0.2

9、分。每張病床凈使用面積0.6查醫(yī)院相關(guān)資料，并實地查看無陪病區(qū)每張病床凈使用面積3平方米，每減少1平方米，扣0.2分。有陪病區(qū)，實施母嬰同室者，每張病床凈使用面積12平方米，每減少1平方米，扣0.2分。2病房功能用房設置0.8實地考察需設置新生兒治療室、接待室、配奶間、沐浴區(qū)。還必需設置隔離間。有條件者可設置早產(chǎn)兒間。缺一項扣0.2分。(二)設施設備21病房設施0.5實地考察病室除具備基本條件外，每個房間至少設1套非手觸式的洗手設施及干手設施，及連續(xù)24小時不間斷的空氣消毒設備。一項不符合要求扣0.2分。2設備1.5實地考察暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、經(jīng)皮膽紅素測定儀、輸液泵、靜脈推注泵、

10、微量血糖儀、新生兒專用監(jiān)護儀（至少1臺可監(jiān)測無創(chuàng)血壓）、氧濃度監(jiān)測儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管、低負壓吸引器等。缺1項扣0.1分。(三)技術(shù)指標111患兒收治及雙向轉(zhuǎn)診2查看記錄及病歷查在院病歷10份，如未按照兒科疾病分級診療指南超出醫(yī)療范圍收治患兒，每超范圍收治1例扣0.1分；有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議且落實，有協(xié)議未落實或有落實未有協(xié)議的扣0.4分；未有協(xié)議未落實扣1分。2診療技術(shù)1.5現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽考2名醫(yī)師，每名醫(yī)師抽考要求掌握的新生兒診療技術(shù)1項。一人不合格扣0.75分。3質(zhì)量指標合理治療1.5實地考察查看記錄隨機抽查5份病歷，查抗生素及其他藥物使用是否合理、是否遵守管理有關(guān)規(guī)定（

11、藥占比不大于38%、耗材占比控制在衛(wèi)計委醫(yī)政相關(guān)要求范圍內(nèi)、住院患兒抗生素使用率不超過60%等）。有缺陷病歷每份扣0.3分。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理0.5查看資料臨床路徑入徑率及單病種支付范圍(病種數(shù)量）較去年提高得滿分，降低不得分。醫(yī)院感染的控制和管理0.5實地考察查看記錄查科室感染控制管理。每一項缺陷扣0.1分。落實患兒安全措施患兒識別情況1實地考察查看記錄查患兒是否佩戴腕帶，是否使用兩種方法核對患兒身份。隨機抽取當天5位住院患兒，若全部都對患兒有身份識別措施的得滿分，發(fā)現(xiàn)1例無身份識別措施的扣0.2分。手衛(wèi)生情況1實地考察查看記錄有手衛(wèi)生制度且執(zhí)行得滿分1分，有制度但執(zhí)行不力或有執(zhí)行無制

12、度得0.6分，無制度無執(zhí)行不得分，執(zhí)行情況由醫(yī)生和護士現(xiàn)場演示。預防患兒意外事件1實地考察 查看記錄有制度且執(zhí)行得滿分1分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.6分，無制度無執(zhí)行不得分；預防患兒意外傷害制度執(zhí)行是指是否具有預防患兒意外傷害的設施并提供服務等。特殊藥物的管理0.5實地考察 查看記錄對于特殊藥物，是否建立嚴格的藥品管理規(guī)章制度及制度的執(zhí)行。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。臨床“危急值”報告制度0.5實地考察 查看記錄是否確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。

13、死亡病例討論和報告1實地考察 查看記錄查看1年的死亡病歷，評估質(zhì)量。沒有討論記錄及報告，每份病例扣0.2分，其它缺陷酌情扣分。三兒科病房搶救室質(zhì)量控制標準10實地考察必須設置兒科病房搶救室，否則此項分值全部扣除。(一)布局2設置位置0.6實地考察接近護士站及醫(yī)師辦公室，否則此項0.6分全扣搶救室面積0.8實地考察面積1520平方米。每少1平方米扣0.2分，低于12平方米不得分。每張病床凈使用面積0.6實地考察每張病床凈使用面積6平方米，每減少1平方米，扣0.2分，低于4平方米不得分。(二)設施設備21基本設施0.5實地考察每床配備完善的功能設備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持，有調(diào)溫設備、消

14、毒滅菌設備、墻上掛搶救程序圖。缺1項扣0.1分。2搶救設備0.5實地考察配備心肺復蘇搶救裝備車，復蘇氣囊、氣管插管設備、吸痰管、吸氧頭罩、急救藥品等。缺1項扣0.1分。3診療設備0.5實地考察配備多功能心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、心電圖機、無創(chuàng)cpap等。缺1項扣0.1分。4醫(yī)院支持設備0.5實地考察血氣分析儀、床旁b超、移動x光機等。缺1項扣0.2分。(三)技術(shù)指標6現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽考2名醫(yī)師，每人一項，一人不合格者扣3分，查看其對兒科急診適宜技術(shù)的掌握情況。附：兒科急診適宜技術(shù)包括：兒科急診的轉(zhuǎn)運、小兒危重病例評分的應用、小兒急性心力衰竭的認識與處理、兒童腦水腫和顱內(nèi)高壓綜合征處理、兒童休克的處

15、理、兒童急性中毒與意外的急救、兒童高熱驚厥處理、兒童肺炎的處理、氧氣療法、脫水與兒童液體療法、兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應用、嬰兒與兒童發(fā)熱的管理、腹瀉病與口服補液鹽的使用、高級生命支持、無創(chuàng)cpap技術(shù)等。四兒科門急診質(zhì)量控制標準15(一)布局31門診1實地考察門診區(qū)域應單獨設置。否則此項1分全扣。2急診1實地考察急診室設置的位置必須符合要求，急診區(qū)域設立“急救綠色通道”醒目標志。不符合要求扣1分。3留觀室1實地考察留觀室床位必須固定設置1020張；無固定床位扣1分。每少一張床位扣0.05分。(二)設施設備31通訊設備1實地考察必須設有急診通訊裝置(電話、傳呼或?qū)χv機)。沒有通訊裝置扣1分

16、。2留觀室1實地考察配備功能良好的病床傳呼系統(tǒng)、設備帶（包括中心供氧、中心吸引、電源）、霧化器、輸液設備、輸液泵等。缺1項扣0.2分。3搶救車必備藥品1實地考察查看急救藥品是否齊全、有無過期，擺放位置是否固定，是否專人保管。缺1種藥品或不符合要求扣0.2分。(三)技術(shù)指標91急診患兒收治、轉(zhuǎn)診1.5實地考察如果本院沒有專門的兒童重癥監(jiān)護病室，當病情危重時應向上一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而沒有轉(zhuǎn)診者，每1例患兒扣0.3分。2診療技術(shù)監(jiān)測技術(shù)1.5實地考察掌握各種監(jiān)測技術(shù)，包括體溫、無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、呼吸功能狀態(tài)。抽考2名醫(yī)師，每人一項，一人不合格者扣0.75分。操作技術(shù)1.5現(xiàn)場考核

17、掌握兒科急診適宜技術(shù)，掌握呼吸衰竭及昏迷的搶救程序、心肺復蘇術(shù)、電復律、除顫術(shù)、吸痰、導尿及洗胃、靜脈穿刺、動脈穿刺、胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、心包穿刺術(shù)等技術(shù)。抽考2名醫(yī)師，每人一項，一人不合格者扣0.75分。儀器使用1.0實地考察熟練使用輸液泵、多種生理監(jiān)護儀、血糖儀、心電圖儀及分析血氣報告，掌握復蘇囊及電除顫儀的使用。抽考2名醫(yī)師，每人一項，一人考核不合格者扣0.5分。3質(zhì)量指標搶救程序0.5實地考察必須建立兒科常見危急重癥搶救程序、技術(shù)操作規(guī)范及工作流程。每缺1項扣0.2分急會診0.5實地考察現(xiàn)場抽查急會診醫(yī)師、二線班醫(yī)師是否能在規(guī)定時間內(nèi)到達急診現(xiàn)場。不符合要

18、求者每人扣0.25分。門急診病歷0.5實地考察現(xiàn)場查看門/急診病歷、患兒留觀病歷各5份，應符合省衛(wèi)計委病歷書寫規(guī)范要求。有缺陷者，每1份缺陷病歷扣0.05分。輸液管理1.5實地考察 查看記錄靜脈輸液區(qū)搶救室設施齊備，保持功能完好。不符合要求扣0.5分；嚴格掌握靜脈輸液使用指征（執(zhí)行衛(wèi)計委門、急診不需要輸液治療的常見病多發(fā)病規(guī)定），隨機抽查門、急診4個常見病、多發(fā)病處方50張，一張不符合兒科輸液管理相關(guān)規(guī)定扣0.1分。質(zhì)量控制標準0.5實地考察 查看記錄查看預檢分診正確率95%、急診診斷正確率80%、病歷合格率100%、處方合格率100%、危重患兒搶救成功率80%、醫(yī)療事故零發(fā)生。每1項不符合扣

19、0.1分。五人員10(一)醫(yī)護人員的基本資質(zhì)要求3實地考察 查看文件抽查醫(yī)師、護士各3人的相關(guān)證件，醫(yī)師、護士必須依法執(zhí)業(yè)。重癥監(jiān)護、新生兒等專業(yè)的醫(yī)師和護士須經(jīng)過?？婆嘤枴Ｒ蝗宋催_標扣0.5分。(二)管理人員的資歷31科主任2實地考察 查看相關(guān)證書要求具有副高技術(shù)職稱及大學本科（含）以上學歷。一項不符合扣1分。2護士長1實地考察 查看相關(guān)證書要求具有中級技術(shù)職稱，或護師工作8年以上及大專（含）以上學歷。一項不符合扣0.5分。(三)學科梯隊41學歷要求1.5查看相關(guān)證書要求醫(yī)師必須具備本科（含）以上學歷。一人學歷未達到要求扣0.5分。2技術(shù)職稱1查看相關(guān)證書高級:中級:初級=1:3:6。沒有達

20、到要求扣0.5分。3人員數(shù)量1.5實地考察 查看文件普通兒科病房護士人數(shù)與實際開放床位之比不低于0.4:1，醫(yī)師與護士的比例1:2；新生兒科護士人數(shù)與實際開放床位之比不低于0.6:1，醫(yī)師與護士的比例1:3； nicu護士與患兒之比不低于1.51.8:1；picu護士與患兒之比不低于2.53:1，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1。每缺1人扣0.1分。六制度落實101科室核心制度2實地考察現(xiàn)場抽考兩名醫(yī)師，對各項核心制度是否熟知。回答不出者每人扣1分。2談話、告知制度0.5實地考察 查看病歷查看病歷及現(xiàn)場，了解2位患兒家長是否清楚病情、診斷、治療措施，重要診療是否及時告知，并簽署知情同意書。

21、每1項缺陷扣0.1分。 3特殊患兒識別標志0.5實地考察對傳染病、藥物過敏等特殊患兒是否有識別標志（腕帶與床頭卡）。沒有者扣0.5分。4新生兒科醫(yī)師進產(chǎn)房制度0.5實地考察是否建立新生兒科醫(yī)師進產(chǎn)房制度及落實情況，缺陷者扣0.5分。5健康教育和隨訪管理制度0.5實地考察是否建立健康教育和隨訪預約管理制度。沒有者扣0.5分。6崗位職責與責任2實地考察現(xiàn)場抽考兩名醫(yī)師，對崗位職責是否熟知?；卮鸩怀稣呙咳丝?分。7儀器設備管理制度2實地考察 查看記錄是否建立保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備是否始終保持在備用狀態(tài)。制度不健全、儀器管理缺陷者，扣1分。8人員培訓制度2實

22、地考察 查看記錄有明確的人才培養(yǎng)計劃和人員培訓制度，包括科內(nèi)固定人員、新進人員、進修醫(yī)生、院內(nèi)輪科人員。每項缺陷扣0.5分。七教學培訓與科研51教學和培訓能力2實地考察 查看記錄醫(yī)院配有教學場地及設施，有經(jīng)過培訓的教學師資，有帶教醫(yī)學生臨床實習或接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)師和相關(guān)人員的進修學習。一項不符合扣0.5分。2推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)和開展科研1實地考察 查看記錄能有效開展適宜衛(wèi)生技術(shù)的推廣應用得0.5分，參與和開展多中心臨床研究項目得0.5分。3科室人員繼續(xù)醫(yī)學教育2實地考察 查看記錄科室內(nèi)至少1/2中級（含）以上醫(yī)師和1/5的護師（含）以上護理人員接受過半年（含）以上的進修學習，每少1人扣0.2分；年

23、度內(nèi)科室主任（護士長）及1/3以上醫(yī)師（1/5護士）參加省級或國家級學術(shù)交流及繼續(xù)醫(yī)學教育活動?？浦魅危ㄗo士長）未參加每人扣0.2分，科室人員參加比例每少1人扣0.1分。第二部分 三級醫(yī)院兒科質(zhì)量控制考核評價標準（共100分）序號檢查內(nèi)容標準分檢查方法評分標準備注一普通兒科病房質(zhì)量控制標準30(一)布局31醫(yī)療護理單元病區(qū)及床位設置1實地考察設置兩個獨立的醫(yī)療護理單元病區(qū)，按照當?shù)貐^(qū)域醫(yī)療規(guī)劃嚴格、科學、合理地設置兒科床位數(shù)。只有1個獨立的醫(yī)療護理單元病區(qū)者扣0.5分。嚴格控制加床數(shù)和盲目擴張，床位使用率超過100%時每超10%扣0.2分。床位使用率低于85%時扣分0.2分。每張病床凈使用面積

24、0.5查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看每張病床凈使用面積6平方米。每減少1平方米，扣0.2分；少于4平方米不得分。病房環(huán)境、房內(nèi)設施0.5實地考察病室具備良好的通風、采光條件，清潔、整齊，房內(nèi)設流動水洗手池、衛(wèi)生間、陽臺，各項安全防護設施齊全。一項不符合要求扣0.1分。2病房功能用房設置0.5實地考察治療室、配藥室、治療用物處置室、醫(yī)師辦公室、護士工作站、工作人員更衣室、值班室、儲藏室、污物處理室、盥洗室等布局設置合理。一項不符合要求扣0.1分。3病房分區(qū)0.5實地考察劃分感染性疾病病區(qū)和非感染性疾病病區(qū)，沒有分區(qū)扣0.5分。(二)設施設備41病房基本設施0.5實地考察設備帶、輸液固定帶、病床、儲物

25、柜、床頭柜、治療車、應急燈等，缺1項扣0.1分。2床單位設施0.5實地考察床單位設施完整，配備功能良好的病床傳呼系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)1個床單位設施不符合要求扣0.2分。3診療設備1實地考察配備心電圖機、輸液泵和微量注射泵、多功能心電監(jiān)護儀。有缺項者扣1分。4兒科亞專業(yè)選配設備1.5實地考察選配3個亞專業(yè)所需要的設備。如：小兒纖支鏡、小兒胃鏡、小兒腸鏡、小兒腦電圖、床旁超聲儀、持續(xù)腎臟替代治療設備等。1個亞專業(yè)配備不足扣0.5分。5消毒設施0.5實地考察 查看記錄配置室內(nèi)空氣消毒設備（如：紫外線燈、壁掛式空氣消毒機等）。無消毒設施或不符合醫(yī)院感染要求，扣0.5分。6兒科實驗室加分項目實地考察創(chuàng)造條件開展兒

26、科實驗室。如腎臟病理檢測、血液病檢測、血藥濃度監(jiān)測等設備。每具備一項，加0.1分。沒有者不扣分。(三)技術(shù)指標231患兒收治范圍與雙向轉(zhuǎn)診3實地考察 查看記錄抽查10份病歷診斷是否明確、治療是否合理正確，如有缺陷病例每病例扣0.2分；有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議且落實，有協(xié)議未落實或有落實未有協(xié)議的扣0.4分；未有協(xié)議未落實扣1分。2診療技術(shù)診療護理常規(guī)1實地考察 查看記錄每建立1個兒科常見疾病診療護理常規(guī)者，得0.1分。沒有不得分。此項得分不超過1分。兒科亞專業(yè)6實地考察 查看記錄至少建3個兒科亞專業(yè)，少1個亞專業(yè)扣2分。3質(zhì)量指標合理用藥1實地考察 查看記錄隨機抽查10份病歷，查抗生素及其他藥物使用是否

27、合理、是否遵守管理有關(guān)規(guī)定（藥占比不大于38%、住院患兒抗生素使用率不超過60%等）。有缺陷病歷每份扣0.1分。臨床路徑和單病種質(zhì)量管理1.0實地考察 查看資料查看上一考核年度出院患兒臨床路徑管理比例50%得0.5分，30%-50%得0.4分，10%-30%得0.3分，低于10%得0.2分；單病種支付范圍(病種數(shù)量）較去年提高得0.5分，降低不得分。落實患兒安全措施患兒手術(shù)部位標記情況0.5實地考察 查看記錄隨機抽取小兒外科當天手術(shù)患兒，若全部對手術(shù)部位標志或有與標志有等價效果的得滿分，發(fā)現(xiàn)1例無標志的扣0.2分?；純鹤R別情況0.5實地考察 查看記錄查患兒是否佩戴腕帶，是否使用兩種方法核對患兒

28、身份。隨機抽取當天5位住院患兒，若全部都對患兒有身份識別措施的得滿分，發(fā)現(xiàn)1例無身份識別措施的扣0.1分。手衛(wèi)生情況0.5實地考察 查看記錄有手衛(wèi)生制度且執(zhí)行得滿分，有制度但執(zhí)行不力或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分，執(zhí)行情況由醫(yī)生和護士現(xiàn)場演示。預防患兒意外事件0.5實地考察 查看記錄有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分；預防患兒意外傷害制度執(zhí)行是指是否具有預防患兒意外傷害的設施并提供服務等。特殊藥物的管理0.5實地考察 查看記錄對于特殊藥物，是否建立嚴格的藥品管理規(guī)章制度及制度的執(zhí)行。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分

29、，無制度無執(zhí)行不得分。臨床“危急值”報告制度0.5實地考察 查看記錄是否確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。病案質(zhì)量5實地考察 查看記錄（1）科室有病歷質(zhì)控人員及質(zhì)控措施。（2）住院病歷要求在入院24小時內(nèi)完成。（3）首次病程記錄要求在入院8小時內(nèi)完成，入院3日內(nèi)每日至少記錄一次病程記錄，搶救記錄應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。（4）手術(shù)記錄應在術(shù)后24小時內(nèi)完成，必須有術(shù)者簽字(5)術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時完成，術(shù)后3日內(nèi)每日至少記錄一次病程記錄。(6)病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)量。

30、(7)運行病歷及出院病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及電子病歷書寫規(guī)范要求。(8)甲級病歷90、無丙級病歷。查科室管理資料并抽查10份病歷，一處缺陷扣0.5分；甲級病歷低于90%，每降低一個百分點扣0.5分，如查出丙級病歷，此項不得分。兒科醫(yī)療質(zhì)量核心指標報送2.5查看記錄未按要求向省兒科專業(yè)質(zhì)控中心報送相關(guān)數(shù)據(jù)酌情扣分。（具體報送內(nèi)容見附錄2）死亡病例討論和報告0.5實地考察 查看記錄查看1年的死亡病歷，評估質(zhì)量。沒有討論記錄及報告，每份病例扣0.3分，其它缺陷酌情扣分。二新生兒病房質(zhì)量控制標準15實地考察必須設置獨立的區(qū)域，否則此項分值全部扣除。(一)布局21床位設置0.8實地考察獨立設置醫(yī)療護理

31、單元病區(qū)，設置床位30張。無獨立醫(yī)療護理單元病區(qū)者扣0.8分，每少1張床扣0.2分。每張病床凈使用面積0.4查醫(yī)院相關(guān)資料，并實地查看實行無陪管理制度。每張病床凈使用面積3平方米，每減少1平方米，扣0.2分。2病房功能用房設置0.8實地考察需設置早產(chǎn)兒室、隔離室和搶救室，還需設置接待間、配奶間、沐浴區(qū)、治療間、處置間、儀器間等。缺一項扣0.1分。(二)設施設備21病房設施0.5實地考察在新生兒室的基礎上配備中心供氧設備、中心吸引設備（終端數(shù)床位數(shù)）。一項不符合要求扣0.2分。2設備1.5實地考察多功能心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、心電圖機、無創(chuàng)cpap、呼吸機、除顫儀、血氣分析儀、電子降溫設備及保溫

32、設備、床旁血糖儀、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及腸外營養(yǎng)配置凈化裝置、床旁x光機等。缺1項扣0.1分。(三)技術(shù)指標111患兒收治及轉(zhuǎn)診2查看記錄及病歷抽查10份病歷診斷是否明確、治療是否合理正確，如有缺陷病例，每例扣0.1分；有雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議且落實，有協(xié)議未落實或有落實未有協(xié)議的扣0.4分；未有協(xié)議未落實扣1分。2診療技術(shù)3現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽考2名醫(yī)師，每名醫(yī)師抽考要求掌握的診療技術(shù)1項：（1）肺表面活性物質(zhì)（ps）治療rds；(2) rop篩查；(3)新生兒換血術(shù);(4)新生兒全靜脈營養(yǎng)技術(shù)；(5)深靜脈及動脈置管技術(shù)、有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術(shù);(6)心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；(7)新生兒常頻機械通氣；（8）

33、新生兒高頻通氣技術(shù)、（9）吸入no治療新生兒嚴重呼吸衰竭；（10）新生兒神經(jīng)行為測定。不合格者每人扣1.5分。3質(zhì)量指標合理用藥1實地考察 查看記錄查5份病歷，查抗生素及其他藥物使用是否合理、是否遵守管理有關(guān)規(guī)定。有缺陷病歷每份扣0.2分。臨床路徑和單病種質(zhì)量管理1實地考察 查看記錄查看上一考核年度出院患兒臨床路徑管理比例50%得0.5分，30%-50%得0.4分，10%-30%得0.3分，低于10%得0.2分；單病種支付范圍(病種數(shù)量）較去年提高得0.5分，降低不得分。醫(yī)院感染的控制和管理0.5實地考察 查看記錄查科室感染控制管理。每一缺陷扣0.1分。患者安全 患兒身份識別0.5實地考察查患

34、兒是否佩戴腕帶，是否使用兩種方法核對患兒身份。隨機抽取當天5位住院患兒，若全部都對患兒有身份識別措施的得滿分，發(fā)現(xiàn)1例無身份識別措施的扣0.1分。預防患兒意外事件0.5實地考察 查看記錄有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分；預防患兒意外傷害制度執(zhí)行是指是否具有預防患兒意外傷害的設施并提供服務等。手衛(wèi)生情況0.5實地考察 查看記錄有手衛(wèi)生制度且執(zhí)行得滿分，有制度但執(zhí)行不力或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分，執(zhí)行情況由醫(yī)生和護士現(xiàn)場演示。特殊藥物的管理0.5實地考察 查看記錄對于特殊藥物，是否建立嚴格的藥品管理規(guī)章制度及制度的執(zhí)行。有制度且執(zhí)行得滿

35、分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。臨床“危急值”報告制度0.5實地考察 查看記錄是否確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。有制度且執(zhí)行得滿分，有制度未執(zhí)行或有執(zhí)行無制度得0.3分，無制度無執(zhí)行不得分。死亡病例討論和報告1實地考察 查看記錄查看1年的死亡病歷，評估質(zhì)量。沒有討論記錄及報告，每份病例扣0.2分，其它缺陷酌情扣分。三重癥監(jiān)護單元質(zhì)量控制標準10實地考察(一)布局2設置位置0.6實地考察接近護士站及醫(yī)師辦公室，否則此項0.6分全扣。設置床位0.8實地考察床位8張。每少1張床扣0.2分，低于4張床不得分。每張病床凈使用面積0.6實地考察每張病床凈使用面積

36、6平方米，每減少1平方米，扣0.3分，低于4平方米不得分。(二)設施設備31基本設施0.5實地考察每床配備完善的功能設備帶，提供電、氣、負壓吸引等功能支持，有調(diào)溫設備、消毒滅菌設備、墻上掛搶救程序圖。缺1項扣0.1分。2搶救設備0.5實地考察配備心肺復蘇搶救裝備車，復蘇氣囊、氣管插管設備、吸痰管、吸氧頭罩、急救藥品等。缺1項扣0.1分。3診療設備2實地考察多功能心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、心電圖機、無創(chuàng)cpap、呼吸機、除顫儀、血氣分析儀、電子降溫設備及保溫設備、床旁血糖儀、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及腸外營養(yǎng)配置凈化裝置、床旁x光機等。缺1項扣0.1分。(三)技術(shù)指標5現(xiàn)場考核掌握重癥患兒重要器官、系統(tǒng)功能

37、監(jiān)測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力，掌握休克、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染的處理。具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術(shù)的能力：心肺復蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、疾病危重程度評估方法等。抽考2名醫(yī)師，一人不合格者扣2.5分。四兒科門急診質(zhì)量控制標準15(一)布局31門診1實地考察門診區(qū)域應單獨設置。否則此項1分全扣。2急診1實地考察兒科急診區(qū)須單獨設置，設置的位置必須符合

38、要求，須設立“急救綠色通道”醒目標志。不符合要求扣1分。3留觀室1實地考察須設置在兒科急診區(qū)內(nèi)。床位設置2030張。留觀輸液區(qū)未設置在兒科急診區(qū)內(nèi)者，扣0.5分。留觀床位少于20張時每少一張扣0.05分。(二)設施設備31通訊設備1實地考察必須設有急診通訊裝置(電話、傳呼或?qū)χv機)。沒有通訊裝置者扣1分。2留觀室1實地考察配備功能良好的病床傳呼系統(tǒng)、設備帶（包括中心供氧、中心吸引、電源）、霧化器、輸液設備、輸液泵等。缺1項扣0.2分。3搶救車必備藥品1實地考察查看急救藥品是否齊全、有無過期，擺放位置是否固定，是否專人保管。每缺1種藥品或一項不符合要求均扣0.2分。(三)技術(shù)指標91急診患兒收治

39、、轉(zhuǎn)診1.5實地考察如果本院沒有專門的兒童重癥監(jiān)護病室，當病情危重時需要向上一級有重癥監(jiān)護病室的醫(yī)院轉(zhuǎn)診而沒有轉(zhuǎn)診者，每1例患兒扣0.3分。2診療技術(shù)監(jiān)測技術(shù)1.5現(xiàn)場考核掌握各種監(jiān)測技術(shù)，包括體溫、無創(chuàng)血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳、呼吸功能狀態(tài)。抽考2名醫(yī)師，一項不合格者扣0.75分。操作技術(shù)1.5現(xiàn)場考核掌握兒科急診適宜技術(shù)，掌握呼吸衰竭及昏迷的搶救程序、心肺復蘇術(shù)、電復律、除顫術(shù)、吸痰、導尿及洗胃、靜脈穿刺、動脈穿刺、胸膜腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、心包穿刺術(shù)等技術(shù)。抽考2名醫(yī)師，一人不合格者扣0.75分。儀器使用1.0現(xiàn)場考核熟練使用輸液泵、多種生理監(jiān)護儀、

40、血糖儀、心電圖儀及分析血氣報告等。抽考2名醫(yī)師，一人不合格者扣0.5分。3質(zhì)量指標搶救程序0.5實地考察必須建立兒科常見危急重癥搶救程序，技術(shù)操作規(guī)范及工作流程。每缺1項扣0.2分。急會診0.5實地考察現(xiàn)場抽查急會診醫(yī)師、二線班醫(yī)師是否能在規(guī)定時間（分別為10min、20min）內(nèi)到達急診現(xiàn)場。不符合要求者每人扣0.25分。門急診病歷0.5實地考察現(xiàn)場查看門急診病歷、患兒留觀病歷各5份，應符合省衛(wèi)計委病歷書寫規(guī)范要求。有缺陷者，每1份缺陷病歷扣0.05分。輸液管理1.5實地考察 查看記錄靜脈輸液區(qū)搶救室設施齊備，保持功能完好。不符合要求扣0.5分；嚴格掌握靜脈輸液使用指征（執(zhí)行衛(wèi)計委門、急診不

41、需要輸液治療的常見病多發(fā)病規(guī)定），隨機抽查門、急診4個常見病、多發(fā)病處方50張，一張不符合兒科輸液管理相關(guān)規(guī)定扣0.1分。質(zhì)量控制標準0.5實地考察 查看記錄查看預檢分診正確率95%、急診診斷正確率90%、病歷合格率100%、處方合格率100%、危重患兒搶救成功率85%、醫(yī)療事故零發(fā)生。每1項缺陷扣0.1分。五兒童保健質(zhì)量控制標準5(一)布局21保健門診1實地考察布局合理，疾病門診與保健門診分開。不符合要求扣0.5分。2分區(qū)1實地考察有獨立的候診區(qū)、測量室、診室、智測室和訓練室。每缺一項扣0.2分。(二)設施設備1.51測量室0.5實地考察配保暖和通風設備、洗手池，兒童三用磅秤或電子稱、臥式身

42、長板、立式身高坐高計、標準軟尺，體格評價標準。每缺1項扣0.1分。2智測室0.5實地考察面積12-15平方米，地板防滑，室內(nèi)布置符合智測要求，環(huán)境安靜。智測工具齊全。房屋面積及室內(nèi)布置不達標者扣0.1分；智測工具，每缺1項扣0.1分。3心理測試與咨詢室0.5實地考察心理測試與咨詢室需獨立設置，環(huán)境安靜，配備電腦、量表和測試軟件。場地不合要求扣0.1分，設備未達標每項扣0.1分。(三)技術(shù)指標1.51兒童保健主要內(nèi)容1.5實地考察 查看記錄內(nèi)容包括：生長發(fā)育監(jiān)測與偏離的干預、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導、早期綜合發(fā)展、心理行為發(fā)育評估與指導、免疫規(guī)劃、青春期保健、常見疾病防治與隨訪、意外傷害與健康安全保護、健

43、康教育與健康促進、五官保健等。每缺1項扣0.2分。六人員12(一)醫(yī)護人員的基本資質(zhì)要求3實地考察 查看文件查看相關(guān)證件，醫(yī)師、護士必須依法執(zhí)業(yè)。重癥監(jiān)護、新生兒、保健、其他兒科亞專業(yè)醫(yī)護人員須經(jīng)過?？婆嘤枴Ｒ蝗宋催_標扣0.3分。(二)管理人員的資歷51科主任2實地考察 查看相關(guān)證書具有高級技術(shù)職稱及大學本科（含）以上學歷。未達標扣1分。2亞專業(yè)學術(shù)帶頭人2實地考察 查看相關(guān)證書要求副高及以上專業(yè)技術(shù)職務，或中級以上專業(yè)技術(shù)職務具有碩士學位。亞專業(yè)學術(shù)帶頭人未達標，每人扣0.5分。3護士長1實地考察 查看相關(guān)證書要求具有中級技術(shù)職稱，或護師工作8年以上及大專以上學歷（含大專）。未達標扣0.5分

44、。(三)學科梯隊41學歷要求1.5查看相關(guān)證書醫(yī)師要求本科（含）以上學歷者須達到100%。每少1人扣0.3分。2技術(shù)職稱1查看相關(guān)證書高級:中級:初級=3:4:3。沒有達到要求扣0.5分。3人員數(shù)量1.5實地考察 查看文件普通兒科病房護士人數(shù)與實際開放床位之比不低于0.4:1，醫(yī)師與護士的比例1:2；新生兒科護士人數(shù)與實際開放床位之比不低于0.6:1，醫(yī)師與護士的比例1:3； nicu護士與患兒之比不低于1.51.8:1；picu護士與患兒之比不低于2.53:1，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1。每缺1人扣0.1分。七制度落實81科室核心制度2現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽考兩名醫(yī)師，對各項規(guī)章制度是否熟

45、知?；卮鸩怀稣呙咳丝?分。2談話、告知制度0.5實地考察 查看病歷查看病歷及現(xiàn)場，了解患兒家長是否清楚病情、診斷、治療措施，重要診療是否及時告知，并簽署知情同意書。每1項缺陷扣0.2分。3特殊患兒識別標志0.5實地考察對傳染病、藥物過敏等特殊患兒是否有識別標志（腕帶與床頭卡）。沒有者扣0.5分。4新生兒科醫(yī)師進產(chǎn)房制度0.5實地考察有產(chǎn)科的醫(yī)院是否建立新生兒科醫(yī)師進產(chǎn)房制度及制度落實情況，未做到的扣0.5分。5健康教育和隨訪管理制度0.5實地考察是否建立健康教育和隨訪預約管理制度。沒有者扣0.5分。6崗位職責與責任1現(xiàn)場考核現(xiàn)場抽考兩名醫(yī)師，對崗位職責是否熟知?；卮鸩怀稣呙咳丝?.5分。7儀器

46、設備管理制度1實地考察 查看記錄是否建立保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備是否始終保持在待用狀態(tài)。制度不健全、儀器管理缺陷者，扣1分。8人員培訓制度2實地考察 查看記錄有明確的人才培養(yǎng)計劃和人員培訓制度，包括科內(nèi)固定人員、新進人員、進修醫(yī)生、院內(nèi)輪轉(zhuǎn)人員。每項缺陷扣0.5分。八教學培訓與科研51承擔醫(yī)學院校學生教學0.5實地考察查看記錄承擔醫(yī)學院校學生實習帶教工作得0.5分。2接收醫(yī)生進修1實地考察查看記錄接收二級（含）以下醫(yī)院的兒科醫(yī)師進修3人/年，得1分，少1人扣0.3分。3推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)1實地考察查看記錄指導下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)2次。缺

47、1次扣1分。4繼續(xù)醫(yī)學教育項目1實地考察查看文件承擔省級以上學術(shù)會議得0.5分，舉辦省級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓班得0.5分；不超過本項總分。5臨床科研能力0.5實地考察查看記錄承擔各級各類科研課題和合作項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，積極參與多中心臨床科研協(xié)作。省級科研課題得0.2分，廳局級科研課題得0.2分；參與多中心臨床科研協(xié)作得0.1分。不超過本項總分。6科室人員繼續(xù)教育培訓1實地考察查看記錄科室內(nèi)至少1/2中級（含）以上醫(yī)師（1/5護士）接受過半年（含）以上的進修學習或在職研究生培養(yǎng)(包括全日制)，每少1人扣0.2分；年度內(nèi)主任（護士長）參加2次（含）以上的省級或全國性繼續(xù)醫(yī)學教育培訓或?qū)W術(shù)交流，少1次每人扣0.2分。1/2以上醫(yī)師（1/5護士）參加省級繼續(xù)醫(yī)學教育培訓或?qū)W術(shù)交流，每少1人扣0.2分。第三部分 附錄附錄一： 說明目的及依據(jù)：為指導和加強我省兒科的規(guī)范化建設，加強兒科的質(zhì)量控制和管理，根據(jù)“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會三級兒童醫(yī)院評審標準(2011年版)實施細則、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院管理評價指南（2008年版）、國家衛(wèi)生和