病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1、 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通 順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪 改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名， 以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手 術(shù)分類名稱填寫。3、 新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容 包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或 住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者 月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、 特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等， 由醫(yī)師書寫簽字。4、 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后 24 小 時內(nèi)完

2、成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。5、 病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審 查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院 記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī) 師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并 簽字。6、 再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 7、患者入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。8 、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、 鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法 和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次， (一般患 者可 23 日寫一次)，重危患者和病情驟然惡化的 患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院

3、醫(yī)師負責(zé)記載， 總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出 同意或修改意見并簽字。9、 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng) 作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫 記錄并簽字。10、 手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記 錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附 手術(shù)記錄單。11、 凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié) 填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負責(zé)寫入病 程記錄內(nèi)。12、 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī) 師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄， 主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽 字。13、 各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病 情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。14、 出院總結(jié)應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包 括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變 及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案 和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主 治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖