剖宮產瘢痕妊娠診療規(guī)范

1、剖宮產瘢痕妊娠診療規(guī)范剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處得妊娠。是一種特殊的異位妊娠。近10余年，隨著剖宮產率的逐漸增加，CSP發(fā)型呈上升趨勢。若CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能發(fā)生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，則發(fā)生胎盤植入、腹腔妊娠、子宮破裂及出血的風險大大增加，因此為了更好的診治CSP，降低其對婦女生殖健康的危害，制定了剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療規(guī)范，并且在實踐中不斷積累經驗，逐步完善。一、 CSP臨床分型CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有

2、繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險性極大。二、 CSP的病理過程1. 胚胎早期停止發(fā)育，胚囊剝離：（1）子宮出血：胚囊剝離可引出子宮出血，因著床處肌層薄弱且為瘢痕組織，肌壁收縮不良，斷裂的血管不易閉合，出血淋漓或持續(xù)，時多時少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導致血壓下降、休克。（2）出血局部淤積：出血與停止發(fā)育的胚囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而增大，最終導致子宮破裂，腹腔內出血。（3）出血流入宮腔：出血向宮腔擴展可導致宮腔積血，容易誤診為胚胎停育、難免流產、不全流產及葡萄胎

3、等。（4）出血淤積頸管：出血未及時流出而淤積在宮頸管內，宮頸膨大，可誤診為宮頸妊娠、難免流產等。2. 胚胎繼續(xù)發(fā)育：（1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔擴張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導致子宮破裂及腹腔內出血。（2）中、晚期出血：若胚囊繼續(xù)發(fā)育并向峽部及宮腔生長，將會發(fā)生胎盤前置、胎盤植入及一系列與之相關的妊娠中晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產、子宮破裂、分娩后胎盤不剝離或剝離面大出血等。三、 診斷要點剖宮產瘢痕妊娠的臨床表現因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性。超聲檢查是主要診斷依據。1. 病史：有剖宮產史，發(fā)病時間與剖宮產術后年限及患者年齡無關。2. 癥狀：

4、（1）早孕反應：與宮內妊娠早孕反應相同。（2）陰道出血：約一半患者以陰道出血就診，陰道出血表現為以下幾種不同形式：停經后陰道出血淋漓不斷，出血量不多或似月經樣，或突然增多，也可能一開始即為突然大量出血，伴大血塊，血壓下降，甚至休克。人工流產術中或術后：表現為手術中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時間內出現血壓下降甚至休克。也可表現為術后出血持續(xù)不斷或突然增加。藥物流產后：用藥后常無明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排出。藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加，行清宮手術時發(fā)生大出血。（3）伴隨癥狀：大多數患者無腹痛，少數為輕微腹痛。如短時間出血較多，可出現失血性休克癥狀。3. 體征：大多數無特殊體征

5、，個別病例婦科檢查時發(fā)現子宮峽部膨大。4. 影響學及實驗室檢查：（1）B超顯像：B超檢查時確診CSP的簡便、可靠的手段，經陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產瘢痕的位置關系以及胚囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度以指導治療；兩種超聲聯合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點主要有以下幾方面：子宮腔與頸管內未見胚囊，可見內膜線。子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質團塊。瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示胚囊或不均質團塊周圍可見高低速阻血流信號，阻力指數（RI）一般0.4-0.5。CDFI與B超顯像配合有助于明確診斷并指導治療。（2）血-人絨毛膜

6、促性腺激素（hCG）測定：臨床上血- hCG測定有助于妊娠的診斷，但無助于CSP的診斷，主要用于指導治療方法的選擇和監(jiān)測治療效果。（3）其他檢查：如“三維超聲、MRI與腹腔鏡，一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。四、 鑒別診斷1. 子宮峽部妊娠：泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產史。胚囊向宮腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。2. 宮頸妊娠：臨床表現與CSP相似，易混淆，主要依靠B超檢查鑒別。宮頸妊娠時，宮頸均勻性膨大使整個子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內口，宮頸內口閉合，峽部無膨大。宮頸管內可見胚囊樣回聲，較

7、少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質中、低回聲團。宮腔內膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結構正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。3. 宮腔內妊娠的難免流產：難免流產時陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴重大量出血。B超顯像有助于鑒別，胚囊一般在宮腔內，也可移至宮腔下部甚至頸管內，但與宮腔內組織相連。宮腔可有積血，宮頸內口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，B超隨訪子宮很快恢復正常形態(tài)。4. 宮腔內妊娠的不全流產：陰道流血伴有組織物排出，此后

8、持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B超顯像示子宮大小小于停經周數，宮腔內有不均質回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血- hCG下降比較明顯。5. 滋養(yǎng)細胞疾?。篊SP有出血淤積宮內時，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時子宮可明顯增大，軟。B超顯像宮腔內多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質回聲，部分性葡萄胎時尚可見胚囊樣結構，無峽部擴張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。對于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的CSP病例有可能誤診為絨癌肌層浸潤。絨癌較易遠處轉移，血- hCG水平一般較高，且有上升的趨勢。必要時定期隨訪B超和- hCG測定，結合病史以及檢查排出的組織協助診斷。五、 治療治療目標

9、為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現、盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮。根據患者年齡、病情、超聲顯像、血- hCG水平以及對生育的要求等，提供下列治療方案。治療前必須與患者充分溝通、充分告知疾病和各種治療的風險并簽署知情同意書。1.子宮動脈栓塞后清宮術：經股動脈插管向子宮動脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動脈栓塞可以與甲氨蝶呤或注入栓塞劑前用適量甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈內，以加強治療效果。子宮動脈栓塞后需要在B超監(jiān)視下行清宮手術，最好在術后3d內進行，刮宮前再次超聲檢查了解胚囊著床處血流情況，術中盡量清楚胚囊絨毛，加快病變的

10、吸收。此時術中大出血的風險大大降低，但仍應做好搶救準備，尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險。 B超監(jiān)視下清宮術：CSP患者行清宮手術可能導致嚴重的難以控制的子宮出血，因此，不可輕易做清宮手術。對于胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血- hCG水平不高或向宮腔內生長的CSP可以在B超監(jiān)視下行清宮術。手術應在具有輸血和急診開腹手術條件的醫(yī)院進行，術前應備有急救方案，如備血，局部壓迫止血預案如宮腔紗布填塞、Foley氏尿管（18F）子宮插入局部壓迫（注入30-90ml生理鹽水，保留12-24h）及子宮動脈栓塞等。 甲氨蝶呤治療后清宮術：甲氨蝶呤適合一般情況良好，孕齡8周，

11、B超提示胚囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度2mm，血清- hCG50%，停藥觀察。局部應用：劑量為5-50mg不等，以16-20號穿刺針行囊內或包塊內注射。（2）甲氨蝶呤治療的注意事項：甲氨蝶呤治療有效，但療程長，并且有治療失敗的可能。治療期間隨時可能發(fā)生嚴重子宮出血，必須在有條件進一步處理的醫(yī)院進行；在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測胚囊或包塊周圍血流信號的變化，定期測定血- hCG水平，以了解治療效果。如治療效果。如治療效果滿意，則包塊明顯縮小，血流明顯減少甚至消失。血- hCG下降不滿意或高速低阻血流信號持續(xù)存在，提示患者對治療反應差，應增加藥物治療次數或劑量，或改變治療方法，同時；應注意隨時有大出血的可能；甲氨蝶呤有致畸作用，治療后需數月后方可再次妊娠。腹腔鏡或開腹子宮局部切開取囊及縫合術：在直視下取