肺空腔性病變

1、肺空腔性病變：空腔是肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、肺囊腫及肺氣囊等都屬于空腔。肺大泡：因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，因之肺泡內(nèi)壓力增高。在正常情況下，肺泡間有側(cè)支呼吸，雖有支氣管部分阻塞，肺泡內(nèi)壓力不致過高。但在炎癥狀態(tài)下，肺組織也有損壞，肺泡間的側(cè)支呼吸消失，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔。絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成，2/3的患者術(shù)后癥狀明顯改善。發(fā)病機(jī)制：一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有病因不清的特發(fā)性肺大泡。病理生理：小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)

2、水腫、狹窄，管腔部分阻塞，由此產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時(shí)炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見泡壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。 *、肺大泡有單發(fā)也有多發(fā)：繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大泡常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合并明顯肺大泡的肺氣腫也稱大泡型肺氣腫。臨床分類：根據(jù)大泡周圍的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)有無阻塞性肺病的表現(xiàn)，可將肺大泡分為以下三類： I型：大泡伴正常的肺實(shí)質(zhì)：特點(diǎn)是大泡位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，有明確的空腔和邊界。常位于肺尖。大泡較大時(shí)，會(huì)壓迫周圍

3、肺組織，但因肺實(shí)質(zhì)正常，病人相對(duì)無癥狀，肺功能仍可接近正常。巨大肺大泡可充填一側(cè)胸腔。 II型：大泡伴周圍肺實(shí)質(zhì)的廣泛氣腫：為廣泛肺氣腫基礎(chǔ)上的局部加重，大泡常為多發(fā)、雙側(cè)、有植入肺內(nèi)寬的基底，各大泡的大小和累及范圍常不同，癥狀不僅與大泡大小有關(guān)，而且與其周圍肺氣腫的嚴(yán)重程度有關(guān)。 型：毀損肺：為彌漫性大泡性氣腫，使該區(qū)域完全失去肺實(shí)質(zhì)，多局限于肺段或肺葉，也可累及全肺。臨床表現(xiàn)：肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目少的單純肺大泡可無任何癥狀，有時(shí)只是在胸片或CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大泡可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過一側(cè)胸腔容積1

4、/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常會(huì)有明顯胸悶、氣短等癥狀。大泡內(nèi)感染可出現(xiàn)肺部感染癥狀。少數(shù)肺大泡病人有咯血和胸痛等癥狀。并發(fā)癥：臨床表現(xiàn)主要為其并發(fā)癥。肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸或血?dú)庑亍?1、自發(fā)性氣胸：是肺大泡病人最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。常因劇烈咳嗽、屏氣或運(yùn)動(dòng)，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致肺大泡破裂，肺內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而產(chǎn)生。表現(xiàn)為：突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難，大多數(shù)原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)手術(shù)證實(shí)是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。 2、自發(fā)性血?dú)庑兀荷贁?shù)肺大泡病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血?dú)庑?，一般緣于氣胸發(fā)生時(shí)胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。病人除了氣胸癥狀外，還可有頭暈、心悸、面色

5、蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見胸膜腔內(nèi)液氣平。部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸，病情兇險(xiǎn)，需緊急處理。 3、繼發(fā)感染：肺大泡繼發(fā)感染時(shí)大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。臨床上需要與肺膿腫或空洞性肺結(jié)核相鑒別。影像學(xué)檢查： 1、X線表現(xiàn)：為肺野內(nèi)大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。最大吸氣時(shí)拍攝X線可明確肺大泡的數(shù)量、位置及真實(shí)大小。大泡周圍可有受壓致密的肺組織陰影，有時(shí)（如合并感染）泡腔內(nèi)可見液平。 2、CT表現(xiàn)：能清晰的顯示大泡的大小、數(shù)量及范圍，觀察X線難以顯示的大泡，明確大泡與肺實(shí)質(zhì)的分界以及是否伴有其它

6、肺部疾患，并有助于鑒別氣胸和肺大泡。鑒別診斷： 1、體積大且靠近胸壁的肺大泡需要與氣胸進(jìn)行鑒別：胸片檢查均可見局部肺野透亮度增高，但氣胸病人胸片見局部完全無肺紋理，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大泡相反。另外，氣胸常為突發(fā)起病，病情變化快，而肺大泡病情發(fā)展較慢。胸部CT是有效的鑒別診斷方法。巨大肺大泡與氣胸鑒別困難時(shí)，作胸穿應(yīng)慎重，以免刺破大泡，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。 2、肺小泡：肺泡破裂后空氣進(jìn)入臟層胸膜下間隙，形成的肺小泡，也稱為胸膜下肺大泡，其為位于臟胸膜與肺實(shí)質(zhì)之間的肺泡外氣腔，并非嚴(yán)格意義上的肺大泡。其大體特征為：其大小在粟粒狀到3-100px，外壁由臟層胸膜組成，通

7、常多發(fā)，基底部肺組織基本正常。多位于上肺尖，也可沿下肺背段的上緣或任何肺葉的邊緣分布。因?yàn)榕K胸膜的隨意伸展性較差，此型肺大泡不能膨脹的很大，且很易發(fā)展成自發(fā)性氣胸。 3、肺囊腫 4、實(shí)質(zhì)內(nèi)肺大泡：指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成的異常增大的超過25px直徑的氣腔，可繼發(fā)于肺氣腫。胸片上不一定有弧形線與周圍肺組織清楚分界。最常見于上肺野，肺大泡的氣腔由臟胸膜、結(jié)締組織及橫行的細(xì)小血管所組成的薄膜包蓋。肺大泡的壁是由結(jié)構(gòu)破壞的肺組織所形成。肺囊腫：是胚胎發(fā)育障礙引起的先天性疾病。好發(fā)于幼年或青年?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，一般囊壁菲薄,與支氣管相通可形成液氣囊腫或含氣囊腫，囊腫破裂可形成氣胸。發(fā)病機(jī)制：胚胎發(fā)育時(shí)期，由原腸發(fā)生

8、的肺芽，逐漸發(fā)展形成支氣管樹和肺泡。肺芽在發(fā)育初期是索條狀組織，逐漸演變成管狀，如果胚胎發(fā)育發(fā)生障礙，索條狀結(jié)構(gòu)不能演變成管狀，遠(yuǎn)端的原始支氣管組織與近端組織脫離，逐漸形成盲管，管腔內(nèi)的分泌物不能排出，積聚膨脹就形成含粘液的囊腫?；痉诸悾?1、按發(fā)病部位分為：發(fā)生在氣管或主支氣管分支階段的發(fā)育障礙形成的囊腫，大多數(shù)位于縱隔內(nèi)，稱為支氣管囊腫。最常見位于氣管分叉或主支管附近，囊腫很少與氣管直接相通，多半是緊鄰氣管或二者之間有一軟骨瘺道。發(fā)生在小支氣管分支階段的發(fā)育障礙形成的囊腫，多數(shù)位于肺組織內(nèi)，稱為肺囊腫。 2、由于肺芽發(fā)育障礙的發(fā)生時(shí)間，囊腫可以是單發(fā)或多發(fā)：如果肺芽索條狀組織在尚未分支之

9、前發(fā)育障礙則形成單發(fā)的、孤立的肺囊腫，如果肺芽發(fā)育障礙發(fā)生在支以后，則形成多發(fā)肺囊腫，如果一葉或多葉肺組織被蜂窩狀的肺囊腫所占據(jù)，則稱為囊肺。病理生理： 1、先天性肺囊腫：囊壁厚薄不一，內(nèi)層由狀或假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞組成，如果發(fā)生感染則可為扁平上皮所覆蓋，部分為炎癥肉芽組織；外層為結(jié)締組織，有彈力纖維、平滑肌纖維、粘液腺、軟骨等組織。部分肺囊腫找不到粘液腺及軟骨，但有明確的柱狀及假復(fù)層纖毛上皮細(xì)胞等組織結(jié)構(gòu)，這是因?yàn)槟夷[發(fā)生在肺泡的末梢支氣管的緣故，故仍應(yīng)診為先天性支氣管肺囊腫。由于肺囊腫沒有吸功能，囊壁組織內(nèi)無炭末色素沉著，易與支氣管囊腫鑒別。先天性肺囊腫發(fā)生感染后，皮層破壞，則易與后天性肺囊

10、腫混淆。 2、支氣管囊腫：其囊壁同樣是由假復(fù)層纖毛上皮、骨、平滑肌、纖維組織和粘液腺組成。個(gè)別支氣管囊腫可發(fā)生惡變或發(fā)生支氣管腺。有些囊腫特別是那些與食管緊密相連的腫，含有纖毛上皮、鱗狀上皮或胃粘膜，偶上述四種上皮同在一個(gè)囊腫內(nèi)的。囊腫形成后充滿粘液，稱為含液囊腫，含囊腫中的液體可以是澄清液或血液或凝固血塊。若囊腫和支氣管相通，但通道較細(xì)，部分粘液排出，同時(shí)氣體進(jìn)人囊內(nèi)，可成為含囊腫或液氣囊腫。若通道暢通，囊腫內(nèi)的液全部排出，囊內(nèi)完全被氣體充盈，稱為氣腫。如果通道由于感染而形成活瓣，則形成張力性囊腫，是常見的并發(fā)癥之一，常常壓迫正常肺組織，引起較嚴(yán)重的臨床癥狀，臨床需要與氣胸相鑒別。臨床表現(xiàn)：

11、部分病人無癥狀，如囊腫增大，可壓迫鄰近肺組織或縱膈，產(chǎn)生呼吸困難和發(fā)紺等癥狀，少數(shù)患者有咯血。繼發(fā)感染時(shí)則有發(fā)熱、咳痰、胸童等癥狀。張力性囊腫如破潰，出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸癥狀。 1、幼兒期：張力性支氣管源性囊腫、肺大葉氣腫和肺大皰較多見。臨床上常呈現(xiàn)胸內(nèi)張力性高壓癥狀，表現(xiàn)為呼吸急促、紫紺或出現(xiàn)呼吸窘迫等癥狀。體檢見氣管移向?qū)?cè)，患側(cè)叩診鼓音，呼吸音降低或消失。胸片顯示患側(cè)肺囊性病變引致肺不張，縱隔、氣管移位，并可呈現(xiàn)縱隔疝和同側(cè)肺不張，病情危急，不及時(shí)診斷和治療，可因呼吸衰竭死亡。 3、成人期：多見于后天繼發(fā)性肺大皰和支氣管源性囊腫。臨床表現(xiàn)均因繼發(fā)感染出現(xiàn)癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、膿痰、咯

12、血、胸悶、哮喘樣發(fā)作、勞累性氣促和反復(fù)出現(xiàn)氣胸等癥狀。需與肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞和肺部腫瘤等鑒別。并發(fā)癥：1、肺囊腫本身無氣體交換功能,巨大囊腫可壓迫肺組織,造成肺部氣體交換障礙,嚴(yán)重者甚至可造成肺動(dòng)脈壓力增高,加重心臟負(fù)擔(dān)。2、長期反復(fù)感染易導(dǎo)致周圍組織粘連,影響肺功能,增加手術(shù)難度,影響術(shù)后恢復(fù)。3、肺囊腫囊壁破壞引起的出血。穿孔,造成氣胸。血胸。4、有文獻(xiàn)報(bào)道肺囊腫有可能惡變。影像學(xué)檢查：X線表現(xiàn)：邊緣清晰、密度均勻，含液性或空腔類圓形致密影，CT表現(xiàn)：密度均勻的液性團(tuán)塊狀致密影，邊界清晰，銳利，CT值近水樣密度，如伴出血其內(nèi)密度增高，含氣為境界清晰的類圓形無肺紋理的透亮區(qū)，壁薄。液氣囊腫可見氣液平面。MRI表現(xiàn)：囊液含漿液成分，為水樣信號(hào)，為蛋白成分或膽固醇類結(jié)晶，T1為高信號(hào)。肺氣囊：由于支氣管周圍膿腫，而使終未細(xì)支氣管和肺泡發(fā)生壞死，空氣進(jìn)入肺間質(zhì)內(nèi)，加上小支氣管內(nèi)的炎性滲出物，引起活瓣性阻塞，形成肺氣囊。肺氣囊是金黃色葡萄球菌肺炎特征性表現(xiàn)之一，多在發(fā)病后1天2天出現(xiàn)，表現(xiàn)為大小不等的類圓形薄壁空腔，其大小、數(shù)目、位置可隨時(shí)間不同而