心力衰竭合并房顫的治療

1、【關(guān)鍵詞】心力衰竭;心房顫動(dòng);心臟再同步化治療;房室結(jié)消融【摘要】心力衰竭患者中有很大一部分合并心房顫動(dòng),這類患者也可存在不同程度的機(jī)械不同步運(yùn)動(dòng),心臟再同步化治療(CRT) 可以改善他們的心功能、運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。但這些患者容易產(chǎn)生雙室起搏不完全,使CRT 有效性明顯降低。有試驗(yàn)證明房室結(jié)消融能提高這類患者CRT 的成功率。該文將對(duì)心力衰竭合并心房顫動(dòng)的流行病學(xué)特征、病理機(jī)制、CRT 及房室結(jié)消融在CRT 中的必要性進(jìn)行敘述。心力衰竭(心衰) 和心房顫動(dòng)(房顫) 是兩種常見的心血管疾病,兩者間相互作用復(fù)雜,常合并存在,且一種疾病可以增加另一種疾病的發(fā)病率和死亡率。它們已經(jīng)成為當(dāng)前社會(huì)最主要

2、的公共健康問題。1 心衰合并房顫的流行病學(xué)特征心衰合并房顫是一種常見的臨床現(xiàn)象。許多基礎(chǔ)研究或流行病學(xué)調(diào)查表明兩者互相影響。房顫的發(fā)生率與患者的心功能分級(jí)有著密切的聯(lián)系,近年的研究表明,NYHA 級(jí)的人群中有5 %是房顫患者,NYHA 級(jí)人群中,比例10 %25 %,在NYHA級(jí)人群中,比例高達(dá)50 %1 , 2 。而有10 %30 %的房顫患者伴有心衰,這部分人群通常預(yù)后不良,死亡率明顯上升3 ,4 。有研究顯示伴有房顫的心衰死亡率幾乎是一般心衰患者的2 倍。我國(guó)2001 年心血管健康多中心合作研究顯示:成年人心衰患病率為0. 9 % ,男性為0. 7 % ,女性為1. 0 % ,心衰中房顫

3、發(fā)生率高達(dá)15 %27 %。按此計(jì)算,我國(guó)目前3574 歲成年人中約有400 萬例心衰患者,其中80 萬例患者合并房顫 5 。2 心衰與房顫兩者共存的病理機(jī)制及影響慢性心衰與持續(xù)性房顫經(jīng)常同時(shí)存在,相互影響促進(jìn),它們的共存機(jī)制是:房顫引起的快速心室反應(yīng)可以通過心肌缺血、鈣通道調(diào)節(jié)異?；蛘呒?xì)胞外基質(zhì)的重塑導(dǎo)致心肌進(jìn)一步重構(gòu)、擴(kuò)張,進(jìn)而心功能異常。另外,心房收縮功能的喪失和心室節(jié)律的不規(guī)則導(dǎo)致心輸出量下降使患者更易于發(fā)生心衰。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,誘發(fā)心衰的動(dòng)物發(fā)生房顫后心率明顯增快,同時(shí)心輸出量及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 進(jìn)一步下降6 。反之,心衰患者因?yàn)樾募〖?xì)胞凋亡、心房擴(kuò)大、纖維化、傳導(dǎo)減慢和不應(yīng)期

4、的離散等因素的共同參與決定了心衰是房顫的高危因素。3 心衰合并房顫患者的心臟再同步化治療心衰的治療模式已從傳統(tǒng)的生物力學(xué)轉(zhuǎn)變成神經(jīng)體液抑制,從而改善心衰患者的生存和預(yù)后,但許多終末期心衰患者即使得到最佳藥物治療的情況下,生存質(zhì)量仍然堪憂。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization t herapy ,CRT) 提高了這些人的生活質(zhì)量,CRT 改善心臟機(jī)械不同步,提高心臟做功效率,從而改善心功能。既往的一系列大型臨床研究, 如心肌病多部位起搏治療試驗(yàn)(multisite stimulation in cardiomyopat hy , MUSTIC) 、多中心InSyn

5、c 隨機(jī)臨床評(píng)估試驗(yàn)(multi2center insync randomied clinical evaluation ,MIRACLE) 、慢性心衰起搏和除顫器治療對(duì)比研究(comparison of medical therapy , pacing and defibrillation in chronic heart failure , COMPANION) 、心衰的CRT 試驗(yàn)(cardic resnychronisation in heart failure ,CAREHF) 等證實(shí)了CRT 不但能改善患者的心功能, 提高其生活質(zhì)量, 還能降低患者的死亡率。近年來有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)

6、CRT 對(duì)心衰合并房顫患者同樣安全有效。早期Molhoek 等 7 入選了30 例N YHA 級(jí)、LVEF 120 ms 的房顫患者和30 例基本條件類似的竇律患者,同樣植入CRT 1 年后,兩組患者的LVEF、生活質(zhì)量、6 min 步行距離等都有了顯著改善。發(fā)表于2008 年的一項(xiàng)多中心研究SPARE ,隨機(jī)入選了470接受CRT 的患者,其中126 例伴有持續(xù)性房顫,該研究發(fā)現(xiàn)房顫患者植入CRT 12 個(gè)月后的生活質(zhì)量、6 min 步行試驗(yàn)及左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)指標(biāo)均有明顯改善,且與竇律組相比無顯著性差異8 。同樣發(fā)表于2008 年的一項(xiàng)有關(guān)房顫患者CRT 治療的前瞻性組群研究的Meta 分析表明

7、,房顫患者可以從CRT 治療中得到與竇性心律患者相似的益處9 。兩者的1 年生存率無顯著性差異,NYHA 分級(jí)得到同樣的改善;但竇律患者要比房顫患者在6 min 步行試驗(yàn)和明尼蘇達(dá)評(píng)分方面有更為顯著的改善,房顫患者的LVEF升高較竇律患者更為顯著。這些研究都肯定了CRT在心衰合并房顫患者的療效和安全性。基于目前臨床研究結(jié)果,2007 ESC 指南規(guī)定:對(duì)于NYHA 級(jí),LVEF 0 . 35 ,左室擴(kuò)大,伴有持續(xù)性房顫或永久性房顫,同時(shí)存在房室結(jié)消融指征者為CRT 治療的a 類適應(yīng)證(證據(jù)級(jí)別C級(jí)) ,而對(duì)患者的QRS 波時(shí)限不再進(jìn)行限制 10 。2008 年ACC/ AHA/ HRS 在其心

8、臟節(jié)律異常器械治療指南對(duì)CRT 的適應(yīng)證中指出:對(duì)于符合類適應(yīng)證,但合并房顫者仍列為a 類指征,但其證據(jù)級(jí)別已由C 升級(jí)為B , 即: 最佳藥物治療基礎(chǔ)上N YHA 心功能級(jí)或級(jí)的心衰患者,符合LVEF0. 35 ,QRS 波時(shí)限120 ms ,但系房顫節(jié)律者可考慮植入有(無) 埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器( ICD) 功能的CRT 11 。2009 年美國(guó)ACC/ A HA 指南也再次將心衰合并房顫患者的CRT 治療列為a 類適應(yīng)證(證據(jù)級(jí)別B 級(jí)) 。4 心衰合并房顫患者起搏器的選擇早年的一項(xiàng)包括一千多例房顫患者的薈萃分析結(jié)果顯示,房室結(jié)消融 + 傳統(tǒng)單腔右心室心尖部起搏可改善患者的臨床狀況,而近

9、年的多項(xiàng)研究表明,CRT 即雙心室起搏對(duì)房顫合并心功能不全的患者也有幫助,故有學(xué)者開始研究比較心衰合并房顫患者在接受單腔右心室心尖部起搏或雙心室起搏后心功能、運(yùn)動(dòng)耐量等指標(biāo)上的差異,以此選擇更適合這類患者的起搏方式 12 。PAVE 研究入選了因房顫行房室結(jié)消融、NYHA 級(jí)的305 例患者,隨機(jī)分為傳統(tǒng)右室心尖部起搏及雙心室起搏組,隨訪時(shí)間為6 個(gè)月 13 。對(duì)所有患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)兩種起搏均能提高患者6 min 步行距離及LVEF ,而雙心室起搏與右室心尖部起搏相比,提高率更大。但亞組分析顯示,對(duì)于LVEF 0. 45 或NYHA 級(jí)亞組,雙心室起搏并無優(yōu)勢(shì), 而對(duì)于LVEF 0. 45

10、或N YHA 級(jí)患者,雙心室起搏優(yōu)于右室心尖部起搏。房顫時(shí)心臟失去了房室順序,心房對(duì)心室的泵血輔助作用喪失,因此雙心室同步運(yùn)動(dòng)對(duì)這類房顫合并心衰的患者更為重要,CRT 正是通過人為恢復(fù)心臟機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性來改善患者的心室功能,但傳統(tǒng)的右心室單腔起搏只能控制心室率,這種人為的心室運(yùn)動(dòng)不同步反而可能會(huì)影響患者遠(yuǎn)期的心功能,因此CRT 較傳統(tǒng)的單腔右心室心尖起搏更適合房顫合并心衰的患者。5 房室結(jié)消融在CRT中的必要性CRT 治療效果的好壞取決于能否獲得最大程度上的雙心室起搏,盡可能恢復(fù)心臟生理起搏。但是房顫患者已經(jīng)失去了房室同步性,不可能建立房室協(xié)同起搏。房顫患者本身存在間斷或持續(xù)不穩(wěn)定的快速心室率

11、,即使設(shè)定了起搏心率,其固有心室率及起搏心率的互相影響融合也可能使CRT 治療失敗。Kamath 等14 的研究顯示,CRT 對(duì)合并房顫的心衰患者應(yīng)答率不足50 %,低于竇律的心衰患者。對(duì)于房顫造成不穩(wěn)定的快速心室率如何控制,房室結(jié)消融提供了一個(gè)好的選擇,它能使一個(gè)異位的穩(wěn)定心律代替房顫律,給CRT 治療提供便捷。Gasparini 等 15 有關(guān)CRT 的研究,入選了673 例患者,包括162 例房顫患者,其中的114 例房顫患者因?yàn)殡p室起搏率小于85 %進(jìn)行了房室結(jié)消融術(shù),其他房顫患者則藥物控制室率。結(jié)果顯示,在房顫組中只有那些房室結(jié)消融的患者獲益,LVEF 和運(yùn)動(dòng)耐量都有顯著改善。而Fe

12、rreira 等 16 的一項(xiàng)研究涉及了131 例安裝CRT 的患者,包括53 例房顫患者,類似的分成竇律組、房顫經(jīng)房室結(jié)消融組以及房顫藥物控制組,在CRT 雙室起搏率相似的情況下,隨訪12 個(gè)月,3 組患者都能有效地改善癥狀,但前兩組的CRT 應(yīng)答率顯著高于第3 組,全因死亡率及再住院率顯著低于第3 組。為進(jìn)一步評(píng)估房室結(jié)消融對(duì)心衰合并房顫患者CRT 治療后對(duì)其長(zhǎng)期生存率的影響, Gasparini 等 17 進(jìn)行了另一項(xiàng)研究,該研究涉及1285 例患者,包括243 例房顫患者,房顫組中125 例采取藥物控制心室率,118 例房室結(jié)消融,經(jīng)過34 個(gè)月跟蹤隨訪結(jié)果顯示:CRT 能顯著降低房顫

13、組和竇律組心衰患者的全因死亡率及心血管死亡率。但對(duì)房顫組的亞組分析發(fā)現(xiàn),與藥物控制心室率組相比,房室結(jié)消融組能夠顯著提高CRT 心衰患者的生存率。由此可見心衰合并房顫患者進(jìn)行CRT 時(shí),同時(shí)輔以房室結(jié)消融是一種非常重要的手段。經(jīng)房室結(jié)消融后患者能獲得滿意的CRT應(yīng)答率,并能明顯降低心衰的死亡率。6 結(jié)語目前完成的一些小型臨床試驗(yàn)說明CRT 對(duì)心衰合并房顫患者近期心室功能、生活質(zhì)量的改善有明顯幫助,但房室結(jié)消融 + CRT 治療對(duì)這類患者遠(yuǎn)期死亡率或住院率的影響以及房室結(jié)消融在最大化雙室起搏比例方面的作用仍缺乏有力的循證學(xué)依據(jù),需要更多更大樣本量、設(shè)計(jì)更精密的前瞻性試驗(yàn)。近年一些臨床試驗(yàn)正在做這方面的研究,例如2007 年12 月開始的老年有癥狀的房顫患者起搏和房室結(jié)消融對(duì)比藥物治療臨床試驗(yàn)(pacing and AV node ablation compared to drug therapy in symptomatic elderly patients with at rial fibrillation clinical trial ,PACIFIC) ,此試驗(yàn)入選了約 1500 例有癥狀的老年房顫患者, 將其分成 3 組分別接受房室結(jié)消融 + CRT