手術(shù)治療32例髖臼骨折的療效分析

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減手術(shù)治療32例髖臼骨折的療效分析（作者：單位：郵編：）作者：周賢飛，李小龍，段勇將【摘要】目的 探索髖臼骨折手術(shù)的治療方法和治療效果。方法對2003年1月至2008年8月之間進(jìn)行的32例髖臼骨折手術(shù)治 療方法進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果本組病例全部獲得隨訪，隨訪時間最長 48個月，最短8個月。其中優(yōu)11例，良13例，可6例、差2例。 優(yōu)良率為75%（24/32 ）。結(jié)論 本組病例說明，正確分析骨折類型， 選擇合適的手術(shù)入路和早期的手術(shù)治療是提高髖臼骨折治療效果的 關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】 髖臼骨折 手術(shù)治療近年來，隨著建筑業(yè)以及交通業(yè)的快速發(fā)展，高速、高能量創(chuàng)傷增多，髖臼骨折

2、作為少見的嚴(yán)重創(chuàng)傷，其發(fā)病率逐年增加。髖臼骨 折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其復(fù)雜解剖特點(diǎn)，且移位大， 復(fù)位困難，手術(shù)出血量多，以往限于手術(shù)技法，多采用牽引等非手術(shù) 治療，但療效不佳，致殘率較高。近年來，隨著開放復(fù)位內(nèi)固定技術(shù) 的不斷成熟，髖臼骨折的手術(shù)療效有了顯著提高。本文針對2003年 1月至2008年8月于我院行手術(shù)治療的32例髖臼骨折的患者進(jìn)行 分析，其報告如下。1臨床資料1.1 一般資料本組32例患者中，男性26例，女性6例；年齡2057歲， 平均38歲。致傷原因：交通事故傷16例，墜落傷11例，砸壓傷5 例。全部病例行骨盆前后位、患髖前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線片及CT檢查。

3、根據(jù)X線片及CT檢查結(jié)果，骨折按Letournel-Judet 分型1:后柱伴后壁骨折6例，橫斷伴后壁骨折9例，前柱伴后 半橫形骨折4例，雙柱骨折8例，T”形骨折5例。合并損傷：坐骨神 經(jīng)損傷1例，股骨頭骨折1例，四肢骨折8例，腦外傷2例，骨盆 骨折4例，尿道損傷1例，股骨頭后脫位10例，股骨頭中心脫位13 例。對合并股骨頭后脫位均早期行手法復(fù)位骨牽引，對合并股骨頭中心脫位術(shù)前行骨牽引。1.2手術(shù)時間髖臼骨折應(yīng)盡量爭取早期手術(shù)，一般不超過14天，本組病例手術(shù)時間為傷后7天以內(nèi)20例，傷后814天12例。1.3手術(shù)方法對前柱伴后半橫形骨折4例、雙柱骨折8例中的3例，采用髂 腹股溝入路；對后柱伴后

4、壁骨折 6例、橫斷伴后壁骨折9例中的6 例、T型骨折5例中的2例，采用Kocher-Langenbeck入路；其余 11例采用前后聯(lián)合入路?；颊咴谌砺樽砘蛴材ね饴樽硐氯⊙雠P位（髂腹股溝入路）、俯臥位（K-L入路）、漂浮體位（前后聯(lián)合入路）, 依據(jù)術(shù)前計劃采用相應(yīng)的手術(shù)入路。術(shù)中檢查所有骨折塊并清理骨折 端及關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，對于關(guān)節(jié)面尤其是負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面盡可能地解 剖復(fù)位。存在負(fù)重區(qū)軟骨下骨壓縮者，將軟骨塊撬起并植骨以恢復(fù)關(guān) 節(jié)面的完整性。復(fù)位采用骨鉤提拉、撬撥、兩點(diǎn)加壓及專用的骨盆髖 臼復(fù)位器械和或利用股骨頭取出器置于股骨大轉(zhuǎn)子牽引間接復(fù)位等 方法復(fù)位。復(fù)位后選擇合適的鈦合金重建接骨板和拉力

5、螺釘固定，內(nèi)固定必須足夠堅(jiān)強(qiáng)，以允許患者手術(shù)后早期活動，所有前后聯(lián)合入路 手術(shù)均為一期完成。1例合并股骨頭骨折的患者，一期切開復(fù)位同時 行可吸收螺釘內(nèi)固定。1.4術(shù)后處理術(shù)后負(fù)壓引流管放置24 48小時。術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，3 4天后可坐起并行髖關(guān)節(jié)的主動屈伸功能鍛煉或借助CPM機(jī)被動功能鍛煉。34周后復(fù)查X線片，并制定負(fù)重行走的日程。對有神經(jīng) 損傷者，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥等處理。2結(jié)果術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量按Matta : 2 標(biāo)準(zhǔn)評定：移位1mm為解剖 復(fù)位，13mm為滿意復(fù)位，3mm為不滿意復(fù)位。關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位 為髖臼關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，但髂骨未獲得解剖復(fù)位。本組達(dá)解剖復(fù) 位25例，滿意復(fù)位5例，不滿

6、意復(fù)位2例。隨訪時間最長48個月， 最短8個月。療效評定參考美國骨科學(xué)會的評價標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)、良、 可、差4級。本組優(yōu)11例，良13例，可6例，差2例，優(yōu)良率為 75% (24/32 )。并發(fā)癥：發(fā)生股骨頭壞死1例后期行人工全髖關(guān)節(jié)置 換術(shù)；創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎6例，觀察期內(nèi)對癥處理；異位骨化5例，按 Brooker分級：1級2例，H級2例，皿級1例。沒有因?yàn)閲?yán)重的異位 骨化明顯影響髖關(guān)節(jié)的功能或疼痛而需要再次手術(shù)處理。3討論髖關(guān)節(jié)是人主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，髖臼是由髂、坐、恥骨共同 構(gòu)成，髖臼部位深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，髖臼骨折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于其復(fù)雜解剖特點(diǎn)，骨折類型復(fù)雜多樣，目前較為常用 并得到

7、公認(rèn)的是Letournel-Judet分型。Letournel-Judet將髖臼骨折 分為簡單和復(fù)雜兩大類，前者指涉及一個柱或一個壁的骨折， 或一個 單一骨折線的骨折，共有五個骨折類型，后者指至少由兩個簡單骨折 類型組合起來的骨折，包括后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、T形骨折、前柱或前壁伴后半橫形骨折、雙柱骨折五個類型。CT檢查能明確髖臼復(fù)雜骨折的形態(tài)，發(fā)現(xiàn) X線片難以顯示的某些線形骨折和 顯示骨折線的位置、方向、骨折塊的大小、移位情況、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨 折塊。螺旋CT三維重建在髖臼骨折中的應(yīng)用3，可獲得更為直觀 的髖臼骨折立體圖像，不僅有助于診斷，而且對于手術(shù)方案的制定， 決定手術(shù)入路等提供了極

8、大的幫助。手術(shù)實(shí)施之前，首先要考慮能否施行手術(shù)，本院采用 髖臼骨折的手術(shù)適應(yīng)證：髖臼骨折移位3mm ;髖臼后壁骨折伴后脫位不穩(wěn)定；關(guān)節(jié)內(nèi)有碎骨塊(游離體)，頭臼不匹配；CT顯示髖臼 后壁缺損超過40%。正確選擇手術(shù)入路是獲得良好暴露、滿意復(fù)位 骨折并取得良好療效的關(guān)鍵因素之一 4 。（ 1 ）后方入路 -kocher-La nge nbeck 入路：采用俯臥位或健側(cè)半臥位，該入路用于 顯露髖臼后壁和后柱，該入路操作時注意避免損傷坐骨神經(jīng)及臀上神 經(jīng)及血管，盡量少剝離肌肉、關(guān)節(jié)囊。（2）前方入路-髂腹股溝入路： 患者仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)被置于屈曲 20 30度。用于顯露髖臼前壁 及髖臼前柱骨折，但

9、不能顯露髖臼的關(guān)節(jié)面，術(shù)中注意保護(hù)股動靜脈、 股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。沿骨盆入口緣、四邊體表面以及恥骨上支進(jìn) 行剝離。依次暴露3個窗口，可充分顯露前柱骨折。并可在中間窗口 內(nèi)觸摸后柱骨折的移位程度。前柱骨折復(fù)位的重點(diǎn)是恢復(fù)髖臼頂?shù)慕?剖位置。（3）前后聯(lián)合入路：為后方的 Kocher-Langenbeck入路和 前方的髂腹股溝入路相結(jié)合，其優(yōu)越性：采用漂浮體位，有良好的顯 露，復(fù)位方便，固定可靠。解剖復(fù)位是手術(shù)治療的主要目的。本組病 例采用AO重建鋼板及松質(zhì)骨螺釘固定，筆者體會AO重建鋼板具有 良好彈性模量和良好的組織相溶性，穩(wěn)定性高，可塑性強(qiáng)，可充分預(yù) 彎來適應(yīng)髖臼部位的特殊形態(tài)，具有術(shù)后鋼板

10、松動斷裂發(fā)生率低、 復(fù) 位滿意和固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。對于復(fù)合型髖臼骨折患者，在受傷早期，除開放性髖臼骨折或合并某些難以手法復(fù)位的股骨頭脫位外，通常不應(yīng)急診手術(shù)，以免增加不必要的手術(shù)出血，早期治療應(yīng)包括手法或骨牽引復(fù)位已脫位的股 骨頭，這是減少股骨頭缺血性壞死率的關(guān)鍵， 持續(xù)骨牽引還有利于防 止骨片或骨折斷端頂壓股骨頭，導(dǎo)致股骨頭軟骨的再損傷。我們認(rèn)為髖臼骨折移位3mm或髖關(guān)節(jié)脫位未能滿意復(fù)位或關(guān)節(jié)內(nèi)存在任何 與髖臼骨折相關(guān)的游離體，或髖臼后壁或后柱等不穩(wěn)定性的骨折、 CT掃描顯示后壁缺損40%及中、青年患者復(fù)位及功能恢復(fù)要求較 高，非手術(shù)治療失敗者，均需手術(shù)治療。選擇合適的手術(shù)入路是髖臼 骨折完整

11、復(fù)位的基礎(chǔ)。沒有一個手術(shù)入路能夠適用于所有類型髖臼骨 折的手術(shù)。手術(shù)前一定要全面仔細(xì)地分析患者的X線片、CT片及CT三維重建圖像，并在此基礎(chǔ)上做出正確的分型。髖臼骨折類型是 選擇手術(shù)入路的基礎(chǔ)：前壁骨折、前柱骨折及前方伴后方半橫形骨折 需要選擇前方的髂腹股溝入路；后壁骨折、后柱骨折及后柱伴后壁骨 折選擇后方的 Kocher-La ngen beck 入路；橫斷骨折大部分可選擇 Kocher-La ngen beck入路，如果前方骨折線高且移位大時選用髂腹 股溝入路；橫斷伴后壁骨折大部分可選擇 Kocher-Langenbeck入路, 如果前方骨折線高且移位大時可選擇前后聯(lián)合入路；T形骨折和雙柱

12、 骨折則進(jìn)行具體分析，每一種手術(shù)入路都可能被選擇。對于前移位較 大的橫形和后壁聯(lián)合骨折、前后折塊移位均明顯或髖關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重 的T形骨折、雙柱骨折，單靠前路或后路切口顯露復(fù)位往往較為困難， 常需前后聯(lián)合入路來顯露處理此類骨折5。因此，術(shù)前要作好充分準(zhǔn)備，而且要求術(shù)者非常熟悉骨盆和髖臼的解剖結(jié)構(gòu)。本組患者有14例采用Kocker-Langenbeck入路，7例采用髂腹股溝入路，11例 采用前后聯(lián)合入路。在充分顯露下，30例基本恢復(fù)了髖臼的形態(tài)， 尤其是負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)面?？傊?，復(fù)雜移位髖臼骨折是累及髖關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重創(chuàng)傷。作為參與負(fù)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療髖臼骨折的原則是重建髖臼，恢復(fù)關(guān)節(jié)的完整性和穩(wěn)定性，并應(yīng)遵循個體化治療的原則。在明確骨折分型 基礎(chǔ)上，選擇合適的手術(shù)入路，良好的解剖復(fù)位，可靠的內(nèi)固定，避 免并發(fā)癥發(fā)生是手術(shù)成功并取得較好療效的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Letournel E. Acetabulum fractures:Classificationand management. Clin Orthop,1980, 151: 81.2 Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the illioi ngui nal