環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)治療聲門型喉癌

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)治療聲門型喉（作者：單位：郵編：）【摘要】目的 總結(jié)環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)用于治療聲門型喉癌的療效以及術(shù)后喉功能的恢復(fù)情況。方法 聲門型喉鱗癌21例，均行環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)加上雙側(cè)H、皿、W組淋巴結(jié) 清除術(shù)或一側(cè)H、皿、W組淋巴結(jié)清除術(shù)加上病變較輕側(cè)H、皿組淋巴 結(jié)清除，19例行環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)，2例行環(huán)狀軟骨舌骨固 定術(shù)；4例T4及2例T3N1病例術(shù)前以泰素+順鉑（TP ）方案化療 一個(gè)周期，7例T4及N1的病例術(shù)后放療50 Gy。結(jié)果 所有病例 隨訪13年均未見腫瘤復(fù)發(fā)，20例存在不同程度的誤咽；吞咽功能 訓(xùn)練時(shí)間750

2、d ;其中1例CHP患者訓(xùn)練1月后出現(xiàn)吸入性肺炎， 停止訓(xùn)練，經(jīng)抗炎治療，繼續(xù)訓(xùn)練后完全恢復(fù)吞咽功能；另1例CHP 患者訓(xùn)練3周后恢復(fù)吞咽功能。所有病例術(shù)后均成功拔管，拔管率 100% ;發(fā)音功能良好、中等、差者分別為 2、16、3例。結(jié)論 環(huán) 狀軟骨上喉次全切除術(shù)是一種操作簡便、并發(fā)癥少、既能保證腫瘤根 治又能較好地保全喉功能的有效術(shù)式。【關(guān)鍵詞】喉腫瘤環(huán)狀軟骨喉切除術(shù)聲門喉癌的外科治療要求在完整切除腫瘤的同時(shí)，盡可能保留喉的 功能，使患者術(shù)后發(fā)音、呼吸和吞咽功能恢復(fù)良好，基本上不影響正 常生活1。環(huán)狀軟骨上喉切除術(shù)(supracricoid partial laryngectomy,SCP

3、L )簡稱環(huán)上喉次全切除術(shù)，用于治療喉癌，使過 去部分需要進(jìn)行全喉切除的病人避免全喉切除，具有應(yīng)用廣泛，方法簡單、規(guī)范、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。SCPL包括喉環(huán)狀軟骨上喉次全切除 環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù) (cricohyoidoepiglottopexy,CHEP )和環(huán) 狀軟骨舌骨固定術(shù)(cricohyoidopexy,CHP);前者主要適用于喉聲門 型癌，后者主要適用于喉聲門上型癌，或聲門型喉癌侵犯聲門上區(qū)者2。筆者科室于2004年1月-2007年2月應(yīng)用SCPL治療聲門型喉 癌21例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床資料1.1 一般資料21例均為男性，年齡(52.37 6.18 )歲(37 60

4、歲)，其中高分化9例，中分化12例；按1997年UICC TNM標(biāo) 準(zhǔn)進(jìn)行分期。所有病例均為聲門型喉癌，T2N0M0 6例，T3N0M0 8例, T3N1M0 3 例, T4N0M0 2 例, T4N1M0 2 例。4 例 T4 及 2 例 T3N1病例術(shù)前以泰素+順鉑(TP)方案誘導(dǎo)化療1個(gè)周期；1例T3N1 病例術(shù)前診斷為CN0，未做術(shù)前化療；7例T4及N1的病例術(shù)后放 療50 Gy。所有病例均累及前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶， 其中2例累及聲門上 區(qū)，1例累及聲門下0.5 cm，所有T4病例均為累及前聯(lián)合并穿透甲 狀軟骨板。1.2手術(shù)方式 應(yīng)用CHEP術(shù)式19例，CHP術(shù)式2例。選擇 頸前正中Y”形

5、切口，低位氣管切開，行雙側(cè)H、皿、W組淋巴結(jié)清除 術(shù)或一側(cè)H、皿、W組淋巴結(jié)清除術(shù)加上病變輕的一側(cè)H、皿組淋巴結(jié) 清除術(shù)，頸根治完成后行原發(fā)灶切除。于頸白線切開頸前肌群，T4的病例根據(jù)受累的情況切除全部頸前肌或僅保留胸骨舌骨肌，常規(guī)游離喉體，在環(huán)狀軟骨上緣水平切開環(huán)甲膜，進(jìn)入喉腔，仔細(xì)探查腫瘤 下緣是否有足夠的安全邊界。沿甲狀軟骨板兩側(cè)切斷咽下縮肌， 經(jīng)甲 狀軟骨上緣進(jìn)入病變較輕的一側(cè)喉咽腔， 直視下切除腫瘤。切除的范 圍包括雙側(cè)聲帶、喉室、室?guī)А⒓谞钴浌?，保留一?cè)或雙側(cè)的杓狀軟 骨。在切除甲狀軟骨時(shí)可保留環(huán)杓關(guān)節(jié)上方的少許甲狀軟骨板，以保證喉返神經(jīng)不受損傷。如果腫瘤累及聲門上區(qū)，則切斷舌骨下

6、肌群， 于舌骨下進(jìn)入會(huì)厭谷，切除會(huì)厭。新喉重建：保留雙側(cè)杓狀軟骨者不 需要將環(huán)后黏膜翻入覆蓋杓狀軟骨前緣； 如果術(shù)中切除一側(cè)杓突，可 將環(huán)后黏膜向內(nèi)覆蓋杓狀軟骨前緣， 減少誤咽的發(fā)生。在環(huán)狀軟骨前 1/4用3根0”號(hào)可吸收線，穿過環(huán)狀軟骨下緣、會(huì)厭和或舌根、舌骨, 去肩墊，頭前屈，拉緊縫線，將環(huán)狀軟骨、舌骨或環(huán)狀軟骨、會(huì)厭、 舌骨縫合固定，關(guān)閉喉腔，不必游離氣管，縫合部位以頸前肌加固。2結(jié)果隨訪12年3例，23年5例，3年13例，未見腫瘤復(fù) 發(fā)。存在不同程度誤咽者20例。吞咽功能訓(xùn)練時(shí)間750 d。2例 CHP患者中，1例訓(xùn)練1月后出現(xiàn)吸入性肺炎，停止訓(xùn)練，經(jīng)抗炎 治療1周后，繼續(xù)訓(xùn)練2周后完

7、全恢復(fù)吞咽功能；另1例經(jīng)3周訓(xùn) 練恢復(fù)吞咽功能。CHEP患者術(shù)后誤咽比較輕，主要是進(jìn)流質(zhì)時(shí)明顯， 經(jīng)過12周訓(xùn)練均恢復(fù)正常飲食。正常飲食后拔除氣管套管，拔管 率100%。21例均恢復(fù)發(fā)音功能，發(fā)音評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)音清晰響亮者 為良好；發(fā)音清晰，但音調(diào)低者為中等；發(fā)音低啞者為差3。本組良 好2例、中等16例、差者3例。3討論目前，手術(shù)切除仍是治療喉癌的主要手段，雖然手術(shù)方法 不斷增加，但仍應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以提高術(shù)后生活質(zhì)量及生存率4。 SCPL是喉功能外科的又一改良與創(chuàng)新，生存率與全喉切除相近，又 保存了呼吸、發(fā)音、吞咽功能，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。本組21例術(shù)后隨訪13年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其原因有以

8、下幾 點(diǎn)：（1）嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥。T4以下病例喉旁間隙腫瘤殘留是喉內(nèi) 局部復(fù)發(fā)和造瘺口復(fù)發(fā)的主要原因之一 5，而SCPL切除喉旁間隙 的組織，范圍與喉全切除相近，能保證徹底治療腫瘤。（2 ）合理的綜 合治療。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后放療未能提高3、5年生存率，但對(duì)T3、T4、N1的晚期病例行術(shù)前誘導(dǎo)化療及術(shù)后放療，可提高患者的生存率6。（3）術(shù)中保證足夠的安全切緣。不要片面提倡喉功能 的保留，認(rèn)為可通過術(shù)后米取放療或化療來彌補(bǔ)手術(shù)的不足而忽略切 緣。（4）積極的分區(qū)性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，既保證淋巴結(jié)隱匿病灶的清 除，又對(duì)頸部功能的影響甚少。（5）本組均為聲門型喉癌，效果比聲 門上型和聲門下型為好。（

9、6）部分病例隨訪時(shí)間短，8例3年。能否拔除氣管套管是衡量喉切除及功能重建術(shù)后喉功能恢 復(fù)的重要指標(biāo)之一，由于SCPL在術(shù)中保留了環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨， 使之構(gòu)成新喉支架，術(shù)后可在短期內(nèi)拔除氣管套管，恢復(fù)正常的呼吸 通道，術(shù)后拔管率90.5%100% : 13，5, 710本組的拔管率為 100%。為了保證較高的拔管率，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）環(huán)狀軟骨 弓與會(huì)厭及舌根對(duì)位縫合時(shí)要盡量靠近會(huì)厭及舌根下緣進(jìn)行，若遠(yuǎn)離下緣過多，易使會(huì)厭或舌根后移于環(huán)狀軟骨弓的后方，造成騎跨性喉腔狹窄；縫合針數(shù)不宜過多，一般 34針即可。（2）術(shù)中注意保護(hù)喉 返神經(jīng)是確保梨狀窩功能恢復(fù)、新喉?xiàng)l件反射及杓狀軟骨活動(dòng)的關(guān)

10、鍵，至少保留一個(gè)環(huán)杓單元，以確保新喉的發(fā)聲功能。部分學(xué)者采用 保留雙側(cè)甲狀軟骨板的外1/3或1/2的方法，避免剝離時(shí)損傷喉返神 經(jīng)1 ，但這樣在縫合時(shí)可能造成喉腔的關(guān)閉不嚴(yán)，增加咽瘺發(fā)生機(jī)率；筆者僅保留甲狀軟骨下角上方的部分甲狀軟骨板，既避免損傷喉返神經(jīng)，又不影響喉腔的關(guān)閉。（3）在切除一側(cè)杓突的病例時(shí)，為避 免誤咽，部分學(xué)者提倡進(jìn)行杓突重建，重建時(shí)過大的軟骨和過厚的黏 膜可能造成聲門區(qū)的雍腫而使新喉狹窄， 無法拔管。筆者的經(jīng)驗(yàn)是不 需要進(jìn)行杓突重建，只需將環(huán)后的黏膜覆蓋缺損的杓區(qū)即可。另外在切除一側(cè)杓突時(shí)，不要傷及健側(cè)杓突而影響其功能，造成拔管困難。術(shù)后誤咽是SCPL的主要并發(fā)癥，本組20例

11、在短期內(nèi)均 有不同程度的誤咽，CHP患者更明顯。為減少術(shù)后誤咽，縮短恢復(fù) 正常飲食所需的時(shí)間，在手術(shù)過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)至少保留一側(cè)杓狀軟骨，保留一側(cè)與兩側(cè)杓狀軟骨在拔管率和誤吸方面無差別:7，切除后的杓區(qū)可采用環(huán)后黏膜覆蓋及墊高杓突的方法，使喉腔在發(fā)音和吞咽時(shí)關(guān)閉得更緊8。(2)修復(fù)時(shí)保持杓狀軟骨前傾位， 避免其向后移位。筆者的做法是將杓狀軟骨向前外固定， 注意縫合的 松緊度不致于影響杓狀軟骨的活動(dòng)為宜，不能向內(nèi)，這樣可能造成喉腔狹窄，拔管困難。(3)避免損傷喉返神經(jīng)及過多的剝離梨狀窩。(4) 術(shù)中保留健側(cè)喉上動(dòng)脈和神經(jīng)，可減少術(shù)后發(fā)生誤咽5。(5)采用環(huán)舌根會(huì)厭固定，既可減少發(fā)生誤

12、咽，也不會(huì)降低拔管率9。本組 病例未出現(xiàn)咽瘺、切口感染等并發(fā)癥，SCPL是一種次全喉切除術(shù)安 全有效的術(shù)式?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1周 梁.喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)治療喉聲門上型癌J.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005,12 (4): 20207.2劉明波，唐平章，祁永發(fā)，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)及療效分析J.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005,40 (6): 423426.3劉紅兵，張少容，羅 英，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除 術(shù)后喉功能探討J.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006,13 ( 11 ):737739.4 楊勁松，肖文惠，李志春，等.喉癌的手術(shù)治療(129例報(bào)告)J.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001,35 (3): 270272.5 李彬，樊晉川，王少新，等.21例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)臨床總結(jié)J.四川醫(yī)學(xué)，2005,26 (12): 13711372.6 葛俊恒，趙瑞利，胡俊蘭.晚期喉癌的綜合治療分析J. 中華耳鼻咽喉雜志，2004,39 (1): 2023.7 趙銘，劉善廷，孟昭忠.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)在 中晚期喉癌手術(shù)中的應(yīng)用J.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006,20 (12): 561 562.8 楊洪，陳乾美，林尚澤.環(huán)狀軟骨上部分喉切除及功能重建