豬劈離式實(shí)驗(yàn)原位肝臟移植模型的建立及探討

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減豬劈離式實(shí)驗(yàn)原位肝臟移植模型的建立及探討（作者：?jiǎn)挝唬亨]編：）作者：陳國(guó)勇，孫建軍，曲青山，苗書齋，刑禾I，蔡文利【摘要】目的制作豬肝臟劈離式原位肝臟移植模型，為臨床肝臟移 植提供穩(wěn)定的模型基礎(chǔ)。方法 采用改良的原位肝臟移植20例，對(duì)供 肝沿Taira線劈離，對(duì)斷面修整后，分別行原位移植，觀察血流動(dòng)力 學(xué)及血液生化和溫度的變化。結(jié)果手術(shù)時(shí)間（220 士 31） min及無肝期（35 士 6） min動(dòng)物術(shù)后肝功能恢復(fù)順利，手術(shù)成功率50% 10例動(dòng) 物存活時(shí)間均超過48 h。結(jié)論采用豬同種異體原位劈離式肝臟移植 模型（沿Taira線）具有操作簡(jiǎn)便，標(biāo)準(zhǔn)化程度

2、及手術(shù)成功率高，重復(fù) 性和穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，是大動(dòng)物肝移植系列研究的較理想動(dòng)物模型， 為充分利用有限的器官資源提供理論支持?！娟P(guān)鍵詞】 肝臟移植；豬；動(dòng)物模型；劈離式Abstract:Objective To establish and inv estigateaexperimental splittingprocine mode of livingdoner livertran spla ntatio n. Methods Twenty domestic pigs of both sexes, splited through Taira line protected the portal ve

3、in andhepatic vein of orthotopic liver transplantantion.The changesof hemodynamics metabolism and temperature were investigated. Results The survival rate after one week was 50%,operative time of recipie ntwas （220 士 31） mi n. The recipie nt un derwe ntan hepaticperiod was （35 士 6） min.Con clusi onT

4、he resultin dicatedthatthe model was reliablein the studyof splittingthroughTaitalineProc ine modeof livi ngdonerlivertran spla ntatio n.Keywordslivertran spla ntati on;pig; an imalmodel;splitti ng劈離肝移植就是將一個(gè)尸體或活體供肝分割成兩半，分別移植給兩個(gè)受體或切取半肝移植給另一受體。這種技術(shù)在不損害成人供肝庫(kù)的 前提下，對(duì)供肝的緊缺有一定的緩解作用，具有顯著的優(yōu)點(diǎn)，但也存在著術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率高

5、、左內(nèi)側(cè)葉缺血壞死等問題1。為了 進(jìn)一步開展劈離式肝臟移植的研究，我院建立了劈離式豬肝臟移植模 型，沿Taira線劈離（膈面位置從肝中靜脈右緣至膽囊床中點(diǎn)，臟面 位置從膽囊床中點(diǎn)出發(fā)與門靜脈旁正中支近乎平行的直線構(gòu)成的平 面），讓外科手術(shù)人員學(xué)習(xí)和掌握活體肝臟移植的技術(shù)和技巧。現(xiàn)報(bào) 告如下。1材料與方法1.1 材料40只健康良種幼豬，雌雄不拘，體重2530 kg，受體組20 只, 供體組10只，另取成豬20只為供血組，按每窩豬隨機(jī)配成 20對(duì)。 每對(duì)豬以體重重者為供體，輕者為受體。1.2方法1.2.1 動(dòng)物準(zhǔn)備 術(shù)前實(shí)驗(yàn)豬禁食12 h，禁飲6 h。麻醉成功后右頸 內(nèi)靜脈切開置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓

6、（CVP，右頸內(nèi)動(dòng)脈切開置管監(jiān)測(cè)動(dòng) 脈壓（ABP。于切肝前10 min、阻斷后10 min、供肝插入開放門靜 脈后30 min取門靜脈血，測(cè)電解質(zhì)、全血緩沖堿（BB）及標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫 根（SB）。1.2.2 劈離式原位肝移植模型及體外轉(zhuǎn)流建立供體全身肝素化（3mg/kg ）后，行腹主動(dòng)脈插管，門靜脈插管。腹腔動(dòng)脈上方阻斷腹主 動(dòng)脈，以4 C UW液經(jīng)腹主動(dòng)脈（1 500 mL）及門靜脈（2 000 mL） 向肝臟行重力灌注，速度為連續(xù)滴注但不成線，開始灌注后即剪開膈 肌剪斷胸腔內(nèi)肝上下腔靜脈，并剪斷肝下下腔靜脈，肝周冰屑降溫，灌洗完畢后見肝臟呈黃白色。于肝十二指腸韌帶向腹腔動(dòng)脈方向游離 肝固有動(dòng)脈

7、，結(jié)扎各動(dòng)脈分支，直至腹主動(dòng)脈，于腹腔動(dòng)脈根部的腹 主動(dòng)脈兩側(cè)離斷。完全離斷肝周韌帶，移出供肝，立即置于4 C UW液中。在水浴中沿Taira線行劈離手術(shù)，結(jié)扎并離斷相應(yīng)的血管蒂和 膽道。仔細(xì)檢查肝斷面，發(fā)現(xiàn)滲漏處及時(shí)縫閉。供肝準(zhǔn)備完成前在肝 臟的斷面涂以纖維蛋白膠。受體先行脾切除術(shù)，全身肝素化后，預(yù)置 并連接脾靜脈、股靜脈和頸外靜脈轉(zhuǎn)流管，接離心泵，轉(zhuǎn)流方式為將 門靜脈（脾靜脈）和股靜脈血流轉(zhuǎn)至頸外靜脈。轉(zhuǎn)流開始，流量約 2030 mL/kg，同時(shí)阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈及肝十二指腸韌帶，保留足夠長(zhǎng)度肝上、下下腔靜脈、門靜脈及膽總管切斷取出肝 臟，將供肝半肝（左或右）植入，肝周冰屑降溫

8、，右半肝供肝肝上下 腔與受體肝上下腔靜脈行端端吻合，吻合時(shí)間1520 min，供肝肝下下腔靜脈與受體肝下下腔靜脈行端端吻合，供肝門靜脈與受肝門靜 脈行端端吻合，吻合時(shí)間 1015 min ;左半肝肝左與肝中靜脈匯合 成一支后，與受體下腔靜脈行端側(cè)吻合，門靜脈左支與受體門靜脈行 端端吻合術(shù)，成功后停止轉(zhuǎn)流，開放肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈， 開放門靜脈循環(huán)，熱缺血時(shí)間為 0 min，冷缺血時(shí)間為（30士 4.0 ） min。游離受體脾動(dòng)脈，于結(jié)腸后與供體肝動(dòng)脈端端吻合，重建動(dòng)脈 血供，膽總管行端端吻合。2結(jié)果20次豬劈離式原位肝移植術(shù)術(shù)后10只受體豬存活，手術(shù)成功率50% 術(shù)后無明顯胃腸道淤血，術(shù)

9、中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)和生化指標(biāo)較平穩(wěn)， 且存活時(shí)間長(zhǎng)，超過48 h（分別于術(shù)后3 d、5 d及7 d人為處死）。 另外10只受體豬術(shù)中因開放門靜脈血流時(shí)肝臟再灌注損傷，致高鉀 血癥及嚴(yán)重酸中毒、出血、膽漏等，術(shù)后 448 h死亡。受體豬手術(shù) 時(shí)間35 h，出血量6003 000 mL。血流動(dòng)力學(xué)情況及酸堿平衡及 電解質(zhì)變化情況見表1、表2。結(jié)果用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差 分析和t檢驗(yàn)。表1血流動(dòng)力學(xué)情況表2酸堿平衡及電解質(zhì)變化情 況3 討論 從理論上講，劈離式原位肝移植有不少優(yōu)點(diǎn)，既可保證足夠的空間、提供充足的門靜脈血供，又可充分利用日益有限的肝臟資源。 因此，我們希望建立一種較理想的大動(dòng)物劈

10、離式原位肝移植模型，以探索手術(shù)方式及效果。豬門靜脈系統(tǒng)發(fā)達(dá)，其下腔靜脈循環(huán)總量約占 總循環(huán)量的60%阻斷后勢(shì)必影響循環(huán)功能，因此本實(shí)驗(yàn)中米取脾靜 脈、股靜脈至頸外靜脈的體外靜脈靜脈轉(zhuǎn)流， 以維持必需的血液回流，防止門靜脈系統(tǒng)淤血及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定1擬3。此外術(shù) 中適當(dāng)?shù)妮斞?、補(bǔ)液以維持必要的回心血量是維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定性的一個(gè)重要方面2擬4。本組10例受體在死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā) 癥后均行受體解剖分析，發(fā)現(xiàn)肝移植有近期的技術(shù)性和非技術(shù)性并發(fā) 癥。6例腹腔內(nèi)出血及血管性并發(fā)癥以術(shù)后 48 h內(nèi)最多見，表現(xiàn)為持 續(xù)性的引流管血性液體、腹脹、進(jìn)行性血壓下降及紅細(xì)胞比容降低， 主要是由于手術(shù)操作失

11、誤引起，肝上下腔靜脈和左半肝與下腔靜脈的 吻合是肝移植手術(shù)操作中的難點(diǎn)， 尤其是后壁出血修補(bǔ)困難，應(yīng)盡可 能一次吻合成功。左半肝與下腔靜脈吻合處可出現(xiàn)出血或滲血， 因?yàn)?操作空間小，修補(bǔ)后仍不滿意，故要力爭(zhēng)吻合一次完成。本組在結(jié)束 無肝期時(shí)有4例發(fā)生肝上下腔靜脈吻合口出血，其中后壁出血3例, 經(jīng)放置明膠海綿和局部加固縫合后基本止血；1例為前壁和側(cè)角部出 血,加補(bǔ)縫合后止血。導(dǎo)致吻合口縮窄的主要原因是連續(xù)縫合時(shí)縫線 收得過緊，扭曲的原因主要是血管對(duì)合不良或保留過長(zhǎng)。 糾正吻合口 縮窄，扭曲的惟一辦法是切除吻合口，重新縫合，這將大大延長(zhǎng)無肝 期時(shí)間。左半肝與下腔靜脈吻合處有2例出現(xiàn)出血或滲血，導(dǎo)致

12、吻合 口出血的主要原因是針距過大或血管壁撕裂，一般可以縫合修補(bǔ)止 血。對(duì)于大血管吻合口漏血，則需重新在吻合口兩端放置無損傷血管 夾,使吻合口處于無張力狀態(tài)，進(jìn)行補(bǔ)針才不至于造成更大的撕裂。膽 道并發(fā)癥最常見的為膽漏。本組有3例接受右半肝受體術(shù)后腹腔引流 管有較多膽汁樣液體流出，經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)2例為吻合口漏，1例為劈離 式肝臟斷面漏膽。2例吻合口漏為供、受體膽總管粗細(xì)大小不等，膽 總管外縫合不夠緊密所致。因此，注意吻合口的質(zhì)量。對(duì)于嚴(yán)重的吻 合口破裂，則應(yīng)重新吻合，膽總管端端吻合應(yīng)改為膽總管空腸吻合。采用膽總管空腸吻合術(shù)的膽漏，則應(yīng)拆除原吻合口，消除供肝膽總管 無活力的管壁并剪去近吻合口的空腸壁，再

13、進(jìn)行膽腸吻合術(shù)。供體為 左半肝膽管采用膽總管空腸吻合術(shù)。本組受體中有2例出現(xiàn)肝動(dòng)脈吻 合口扭曲、成角并局部栓塞形成，解剖發(fā)現(xiàn)供肝血管管腔較小，吻合時(shí)血管外膜內(nèi)翻。常見的危險(xiǎn)因素有肝動(dòng)脈直徑小于 3 mm吻合技術(shù) 缺陷和術(shù)后缺乏有效抗凝治療等，均可增加肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率。此外, 移植術(shù)后是否使用阿司匹林目前尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)楹笳咭彩且鹦g(shù)后 出血的原因之一。 有6例受體術(shù)后出現(xiàn)少尿，可能與術(shù)中出血、低血 壓、補(bǔ)液不足有關(guān)，補(bǔ)液量應(yīng)在明確的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以便維持一個(gè)滿意的肺動(dòng)脈楔壓5擬8。全肝阻斷時(shí)，肝臟代謝功能消失，形成無肝期，下腔靜脈、門 靜脈中斷使血流淤滯于下肢及門靜脈系統(tǒng)。 植入肝

14、血流開放后，供肝 內(nèi)大量高鉀保存液的釋放使受體出現(xiàn)明顯的內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)紊亂，表現(xiàn)為嚴(yán)重的代謝性酸中毒和高鉀血癥3。本實(shí)驗(yàn)表明植入肝開放后SB BB明顯下降，血K研高，其中1例甚至因明顯的高鉀血癥而出現(xiàn)突 發(fā)的心動(dòng)過緩，即測(cè)血 K+為7.38 mmol/L，經(jīng)積極處理后雖有好轉(zhuǎn)， 但仍于術(shù)后不久死亡。因此積極預(yù)防糾正再灌注后酸堿平衡失調(diào)及電 解質(zhì)失衡也是提高受體成活率的關(guān)鍵之一。低體溫是肝移植中普遍存 在的現(xiàn)象2擬3,可導(dǎo)致明顯的生理功能異常，如凝血功能紊亂、 嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重的代謝性酸中毒、蘇醒困難等。本實(shí)驗(yàn)中因創(chuàng)面 大，散熱量較大；供肝需在低溫(4 C)中保存；輸血、輸液量較大。 所以受體體溫

15、下降十分明顯。在靜脈與靜脈轉(zhuǎn)流期間，可利用變溫器 控制保持體溫，故體溫下降不明顯。在轉(zhuǎn)流停止、供肝血流開放后， 失去了體外循環(huán)保溫，且大量冷灌注血液回流入體循環(huán)， 故體溫下降 明顯。此時(shí)，采取各種措施保持體溫尤為重要，如變溫毯，溫水灌洗 腹腔、輸入加溫的液體等。通過以上20例次豬劈離式原位肝移植的手術(shù)操作、術(shù)中及術(shù)后處 理，我們總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：精湛的血管外科技術(shù)和良好的外 科基本功,是保證肝移植手術(shù)成功的前提；沿 Taira線進(jìn)行劈離， 可減少管道系統(tǒng)損傷，是行豬肝劈離式肝移植的可行方案4擬6;處理好供肝斷端，尤其是管道系統(tǒng)，對(duì)于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率 的降低有著至關(guān)重要的作用；盡可能縮

16、短供肝的熱缺血時(shí)間和冷保 存時(shí)間；供、受體術(shù)前的全面評(píng)價(jià)、良好的麻醉技術(shù)以及無肝期血 流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定等都是手術(shù)成功的重要因素；水、酸、堿、電解質(zhì) 及凝血功能的及時(shí)糾正也是重要的環(huán)節(jié) 5。利用豬肝移植技術(shù)訓(xùn)練 了手術(shù)隊(duì)伍，同時(shí)可解決許多臨床肝移植過程中碰到的難題，因此,開展動(dòng)物的肝移植實(shí)驗(yàn)對(duì)于臨床肝移植和肝臟移植的基礎(chǔ)研究仍然有著不可替代的地位【參考文獻(xiàn)】:1卿德科，韓本立，董家鴻，等.小型豬原位肝移植模型的建立與評(píng)價(jià)J.消化外科，2003, 2 (5): 314-317.:2鄭樹國(guó),馮曉彬，董家洪，等.非轉(zhuǎn)流型小豬原位肝移植模型的建立與評(píng)價(jià)J .中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12 (5):451-454.:3尹震宇，李寧，黎介壽，等.豬肝小腸聯(lián)合移植模型的 建立J.中華器官移植雜志，2004，25 (2) : 86-88.:4宿華威,韓德恩，李玉蘭，等.家豬肝臟劈離的應(yīng)用解剖學(xué) 研究J.解剖學(xué)雜志,2002,25 (2): 187-189.5 Brady CW，Smith AD，Stechuchak KM,et al. Frequency and predictors of de novo hepatocellularcarcinoma in patientsawaiting orthotopic liver