4351手術分級授權管理制度

1、市人民醫(yī)院手術分級授權管理制度 為了加強我院手術分級管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權益，依據中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療技術臨床應用管理辦法、醫(yī)療機構手術分級管理辦法等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。一、手術分級授權管理 （一）成立市人民醫(yī)院醫(yī)療技術授權管理委員會，負責全院醫(yī)師手術分級授權工作。 1、手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。 2、每年由手術醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術操作能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。 （二）醫(yī)務科負責日常監(jiān)管工作。 三）手術科室醫(yī)療質量安全管理小組每年對

2、本科手術醫(yī)師進行衛(wèi)生專業(yè)技術資格，能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。 二、市人民醫(yī)院手術分級授權管理委員會 主任委員： 副主任委員： 秘書： 委員會下設辦公室及各專業(yè)組，組成人員如下：（一）辦公室（醫(yī)務科兼） 辦公室主任： 辦公室副主任： 主要職責：負責制定市人民醫(yī)院手術分級管理規(guī)范，對全院手分級管理；組織相關專業(yè)組對醫(yī)院申報的手術進行現(xiàn)場項目評估，并根據專家意見提出初步審批意見 ，報醫(yī)院醫(yī)療技術授權管理委員會審批；對違反規(guī)范規(guī)定的相關科室和人員進行調查處理對需要上報審批的醫(yī)療技術，形成請示上報市衛(wèi)生局。（2） 外科綜合組 組 長： 組 員： 主要職責：

3、負責外一科、外二科、婦科、產科、眼科、耳鼻喉科等手術分級申報項目的現(xiàn)場審查、人員資質審核及評估，提出評審意見業(yè)務的指導，協(xié)助對相應科室超范圍手術事件的調查及處理。，（3） 內科綜合組 組 長： 組 員： 主要職責：負責內一科、內二科等手術分級申報項目的現(xiàn)場審查、人員資質審核及項目評估提出評審意見；負責相應科室業(yè)務的指導協(xié)助對外科超范圍手術事件的調查及處理。 三、臨床手術分級 手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介人治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據其技術難度復雜程度和風險水平，將手術分為四級： （一）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 （二）二級手術；技術難度一般、手術

4、過程不復雜、風險度中等的各種手術。 （三）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 （四）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 四、手術醫(yī)師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)術資格地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生專業(yè)技術資格，至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術操作能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。 （一）住院醫(yī)師： 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內者，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上者，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以

5、上者。博士生從事臨床工作一年以上。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以內者，或臨床博士生畢業(yè)2年以內者。 2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師3年以上者，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內者，或博士后從事臨床工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上者。 (四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者： 1、低年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師3年以內者。 2、高年資主任醫(yī)師：擔任主任醫(yī)師3年以上者。 五、手術醫(yī)師手術分級原則及管理 （一）分級原則： 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。 1、低年

6、資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可主持一級手術。 2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在熟練掌握一級手術的基礎上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 3、低年資主治醫(yī)師：由所在利一室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可承擔二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可承擔三級手術。 5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可承擔三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 6、高年資副主

7、任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可承擔四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療技術授權委員會審核批準，可承擔四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。 （二）管理辦法 根據手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以及實際操作技能等,應明確手術醫(yī)師可承擔的手術項目，并實行動態(tài)管理，至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術操作能力、效果、醫(yī)療質量等績效指標評價審核，確定每位手術醫(yī)師手術分級授權資格。 1、資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準人：做

8、為一助完成例數(shù)15例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例者；該類手術操作及治療過程中 無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經病區(qū)、科室兩級評議通過者。2、 資格取消及降低手術分級授權，對于同一項手術操作一年內連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格或降低手術分級授權。 3、對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。 4、對資格準人手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須獲得相應專項手術的準人資格。 5、任何級別的手術醫(yī)師的手術范圍均不可超出所受聘醫(yī)院的手術范圍。 六、手術審批權限 手術審批權限

9、是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。 （一）正常手術： 1、一級手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。 2、二級手術：由科主任或副主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。 3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。 4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫手術審批表，科主任根據科內討論情況并填報手術分級申請及考評授權表，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。 5、開展新手術、重大探索性、科研性的手術項目，應按規(guī)定報衛(wèi)生行政部門審批，重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國

10、家有關部門批復。 6、外出會診，醫(yī)師外出會診按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的規(guī)定執(zhí)行。除會診外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師到異單位、異地行醫(yī)手術，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關規(guī)定執(zhí)行。 （二）手術審批權限，原則上是逐級審批： 1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術，由醫(yī)療組長審批。 2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術，由醫(yī)療組長審批。 3、主治醫(yī)師主持手術，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。 4、重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由病房主治醫(yī)師提出報告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報醫(yī)務科請示分管院長審批。由經管醫(yī)師填寫手術審批表，科主任和院長簽定后才能手術。 5、一般急診手術由當班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準，

11、急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準。 6、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。 7、進修、實習醫(yī)師無手術審批權。 8、未經批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。（三）特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術：1 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；3 各種原因導致毀容或致殘的；4 可能引起司法糾紛的；5 各種診斷不明的探查手術、24小時內再次手術、非計劃再次手術、預知預后不良的手術等；6 高風險手術：患者年齡超過70歲、基礎病較多、病情較嚴重、特殊體質等；7 外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；8 大器官移植；9 新開展的手術，臨床試驗、研究性手