心肺復(fù)蘇新進(jìn)展(完整版)

1、,心肺腦復(fù)蘇新進(jìn)展,西安中美合資長(zhǎng)安醫(yī)院 伏軍賢,3,一、成人基本生命支持(BLS) 二、高級(jí)生命支持(ACLS) 三、特殊情況下的復(fù)蘇 四、復(fù)蘇后的治療 五、小兒心跳驟停和復(fù)蘇 六、2004年中國(guó)心肺復(fù)蘇的關(guān)注問(wèn)題 七、心跳驟停后腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展 八、國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000 關(guān)于高級(jí)心血管生命支持(ACLS)急診處理的原則 九、ACLS流程圖,4,心肺復(fù)蘇(CPR)是針對(duì)心臟,呼吸驟停所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟的自主搏動(dòng)，采用人工呼吸代替自主呼吸,快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng),以及盡早使用血管活性藥物來(lái)重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。,一、成人基本生命支

2、持（BLS）,6,BLS是CPR的基礎(chǔ)，是成活的保證。 (一)基本生命生命支持（BLS）適應(yīng)征 1.呼吸驟停:很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、吸入煙霧、會(huì)咽炎、藥物過(guò)量、電擊傷、窒息、創(chuàng)傷以及各種原因引起的昏迷。原發(fā)性呼吸驟停1min心臟也將停止跳動(dòng)。此時(shí)做胸外按壓時(shí)數(shù)分鐘內(nèi)仍可得到氧合的血液供應(yīng)。當(dāng)呼吸驟停或自主呼吸不足時(shí)，保證氣道通暢，進(jìn)行緊急人工氣道通暢非常重要，可以防止心臟發(fā)生驟停。心臟驟停早期，可出現(xiàn)無(wú)效的“嘆氣樣”呼吸動(dòng)作，但不能與有效的呼吸動(dòng)作相混淆。,7,2.心臟驟停:除上述引發(fā)呼吸驟停并進(jìn)而引起心臟驟停的原因外，還包括AMI、嚴(yán)重的心率失常如室顫、重型顱

3、腦損傷、心臟或大血管破裂引起的大失血。藥物或毒物中毒，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂如高血鉀或低血鉀等。心臟驟停時(shí)血流循環(huán)停止，各重要臟器失去氧供，如不能在數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)血供。大腦等生命重要器官將發(fā)生不可逆的損害。,8,(二)復(fù)蘇程序 BLS的判斷極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)準(zhǔn)確的判斷后，才能接受更進(jìn)一步的CPR(糾正體位、開(kāi)放氣道、人工通氣或胸外按壓)。判斷患者心臟呼吸驟停要涉及急救人員的反應(yīng)能力，無(wú)論是判斷過(guò)程，還是相繼采取的急救，時(shí)間要求非常短暫、迅速。CPR中A、B、C每一步，即：氣道、通氣和循環(huán)，首先需要判斷患者有無(wú)反應(yīng)、呼吸和循環(huán)體征。如果發(fā)現(xiàn)無(wú)任何反應(yīng)，應(yīng)首先求救急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）系統(tǒng)，即盡快啟動(dòng)E

4、MS系統(tǒng)。如果有名急救者，一名立即實(shí)施CPR，另一名快速求救。,9,1、判斷患者反應(yīng) 當(dāng)目擊者如非醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有呼吸，不咳嗽，對(duì)刺激無(wú)任何反應(yīng)(如眨眼或肢體移動(dòng)等)即可判定呼吸心跳停止，并立即開(kāi)始CPR。 2、啟動(dòng)EMSS 撥打急救電話 立即開(kāi)始CPR。對(duì)游泳、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒應(yīng)先CPR再電話急救，并由醫(yī)生在電話里提供初步的急救指導(dǎo)。如果有多人在場(chǎng)，啟動(dòng)EMSS與CPR同時(shí)進(jìn)行。,10,3、患者的體位 須使患者仰臥在堅(jiān)固的平(地)面上，若翻轉(zhuǎn)患者時(shí)，頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一軸面上。頭頸部創(chuàng)傷或疑有頸部損傷，只有在絕對(duì)必要時(shí)才能移動(dòng)患者。對(duì)脊髓損傷者不適當(dāng)?shù)陌釀?dòng)可能造成截癱。將雙上肢放置

5、身體兩側(cè)，這更適合于CPR。 4、開(kāi)放氣道 舌后墜是造成呼吸道阻塞最常見(jiàn)的原因。如無(wú)頸部損傷，可采用仰頭抬頜法開(kāi)放氣道，并清除患者口中的異物或嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。清除固體異物時(shí)，一手按壓開(kāi)下頜，另一手食指將固體異物鉤出。,11,5、人工呼吸 (1)檢查呼吸：開(kāi)放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近，感覺(jué)有無(wú)氣息，再觀察胸口有無(wú)起伏動(dòng)作，最后仔細(xì)聽(tīng)有無(wú)氣流呼出的聲音，少許棉花放在口鼻處，可清楚的觀察到有無(wú)氣流。若無(wú)上述體征可確定無(wú)呼吸。判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不該超過(guò)“10”秒。開(kāi)放氣道后發(fā)現(xiàn)無(wú)呼吸或呼吸異常，應(yīng)立即實(shí)施人工呼吸。 (2)口對(duì)口呼吸：呼出氣體中的氧量(含16%-1

6、7%)足以滿足患者需求。在搶救開(kāi)始第一時(shí)間，向患者肺內(nèi)吹氣2口，以擴(kuò)張半萎陷的肺組織，有利于氣體交換，對(duì)大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)“2”秒以上給予10ml/kg(約700-1000)的潮氣量可提供足夠的氧合。通氣頻率應(yīng)為10-12次/分。因?yàn)檎Ｈ宋肟諝庵泻趿繛?1%，二氧化碳為0.04%肺組織吸收20%的氧氣，其余80%氧氣按原樣呼出，因此只要給病人吹入的氣量700ml，則進(jìn)入肺內(nèi)氧氣可達(dá)18%基本上是足夠的，但若1000ml可使胃大量充氣。,12,(3)口對(duì)鼻呼吸：若患者牙關(guān)緊閉，不能開(kāi)口，口唇損傷時(shí)，尤其是救治溺水者時(shí)，只要患者頭一露出水面即可行口對(duì)鼻呼吸。 (4)口對(duì)面罩呼吸：用透明有單

7、向閥門的面罩。急救者可將空氣吹入肺內(nèi)，有的面罩有氧氣接口，以便口對(duì)面罩呼吸的同時(shí)供給氧氣。 （5）球囊面罩裝置：使用球囊面罩可提供正壓通氣，一般球囊充氣容量約為1000ml，足以使肺充分膨脹，雙人操作時(shí)，一人壓緊面罩，一人擠壓皮囊通氣。,13,6. 循環(huán)支持 （1）脈搏檢查：對(duì)VF患者每延遲電除顫分鐘，死亡增加7-10%。脈搏檢查一直是判定心臟是否跳動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。但只有15%的人能在10秒內(nèi)完成脈搏檢查。如果把頸動(dòng)脈檢查作為一種診斷手段，其特異性只有90%，敏感性（準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)有脈搏而沒(méi)有心臟驟停的患者），只有55%，總的準(zhǔn)確率只有65%，錯(cuò)誤率35%。,14,基于以上結(jié)果，根據(jù)國(guó)際心肺復(fù)蘇2000

8、和中國(guó)心肺復(fù)蘇指南2002建議，對(duì)非專業(yè)急救人員,在行CPR前不再要求將檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)作為一個(gè)診斷步驟。因此，非專業(yè)急救人員無(wú)需根據(jù)脈搏檢查結(jié)果來(lái)確定是否需要胸外按壓或電除顫,而是要求檢查循環(huán)體征。但對(duì)于專業(yè)急救人員,仍要求檢查脈搏,以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)。檢查頸動(dòng)脈所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)。,15,(2)檢查循環(huán)體征:評(píng)價(jià)循體征, 是指評(píng)價(jià)患者的正常呼吸，咳嗽情況，以及對(duì)急救通氣后的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。非專業(yè)急救人員通過(guò)看、聽(tīng)、感知呼吸以及患者其他機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，應(yīng)仔細(xì)鑒別正常呼吸和瀕死呼吸。對(duì)專業(yè)人員急救，檢查循環(huán)體征時(shí)，一方面檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)。一方面觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動(dòng)情況，專業(yè)人員

9、能鑒別正常呼吸、瀕死呼吸，以及心跳驟停時(shí)其他通氣形式。評(píng)價(jià)時(shí)間不要超過(guò)10秒鐘。如果不能肯定是否有循環(huán)，則應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓。 (3)胸外按壓：CPR時(shí)胸外按壓是在胸骨下1/2提供一系列壓力,這種壓力通過(guò)增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng),通過(guò)胸外按壓使血液流向肺臟,并輔以適當(dāng)?shù)暮粑?就可為腦和重要器官提供充足的氧氣以便行電除顫.,16,國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000規(guī)定按壓頻率為100次/分。單人復(fù)蘇時(shí)，由于按壓間隙要行人工通氣，因此，按壓的實(shí)際次數(shù)要略小于100次/分。指南2000規(guī)定，在氣道建立之前，無(wú)論是單人CPR，還是雙人CPR，按壓/通氣比率都要求為15:2，因?yàn)?5次不間斷按壓比5次

10、不間斷按壓所產(chǎn)生的冠狀動(dòng)脈灌注壓要高。氣管插管以后，按壓與通氣可能不同步，此時(shí)可用5：1的比率。,17,胸外按壓技術(shù)： 1、固定恰當(dāng)?shù)匕磯何恢?，用手指觸到靠近急救者一側(cè)患者的胸廓下緣； 2、手指向中線滑動(dòng)，找到肋骨與胸骨連接處(胸骨下切跡) 3、將手掌貼在緊靠的患者胸骨的下半部。(胸骨中下1/3交 界處) 原先手指移動(dòng)的手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長(zhǎng)軸與胸骨長(zhǎng)軸確保一致，保證手掌全部壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折，不要按壓劍突。 4、無(wú)論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開(kāi)胸壁，手 指不應(yīng)用力向下按壓。,18,胸外心臟按壓術(shù)實(shí)際操作,定位1：沿肋弓向中間滑移,定位2：胸骨與胸骨下切跡交界處

11、向上二橫指,定位3：一手掌根部放在按壓區(qū),定位4：四指交叉抬起不接觸胸壁進(jìn)行按壓,19,確保有效按壓 肘關(guān)節(jié)伸直，上肢成一條直線，雙肩正對(duì)雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時(shí)用力方向不垂直，部分按壓力喪失，會(huì)影響按壓效果。 對(duì)正常形體的患者，按壓幅度為4-5cm，為起到有效按壓，可根據(jù)形體大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸到頸或股動(dòng)脈搏動(dòng)。但按壓力量以按壓幅度為準(zhǔn)，而不僅僅依靠觸及到脈搏。,20, 每次按壓時(shí)，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，血液在此氣期間可回流到胸腔，放松時(shí)雙手不要離開(kāi)胸壁，一方面是雙手位置保持固定，另一方面減少胸骨復(fù)位的沖擊力，以免發(fā)生骨折。 在一

12、次按壓周期內(nèi)，按壓與放松的時(shí)間個(gè)為50%時(shí)，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動(dòng)脈灌注壓。 在15次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的位置，也不要將手從胸壁上移開(kāi)，每次按壓后，讓胸廓恢復(fù)到原來(lái)的位置后，再進(jìn)行下一次按壓。,21,有效按壓的標(biāo)準(zhǔn) 成人按壓幅度為4-5cm,最理想的按壓效果是可觸及頸或股動(dòng)脈搏動(dòng),按壓與放松間隔比為50%。,22,(4)單人CPR 1.判定：確定患者是否無(wú)反應(yīng)(拍或輕搖患者并大聲呼喚) 2.及時(shí)啟動(dòng)EMSS 3.氣道：采用仰頭抬頦法或抬頜法開(kāi)放氣道。 4.呼吸：確定患者是否無(wú)呼吸還是通氣不足，如患者無(wú)反應(yīng)但有呼吸，又無(wú)脊椎損傷時(shí)，將患者置于側(cè)臥體位，保持氣道通暢。如患者無(wú)

13、反應(yīng)，也無(wú)呼吸，將患者置于平躺仰臥位，即開(kāi)始以15：2的按壓/通氣比率進(jìn)行人工呼吸及胸外按壓。 5.循環(huán)：檢查循環(huán)體征，開(kāi)始通氣后，檢查患者的呼吸，咳嗽，有無(wú)活動(dòng)。專業(yè)人員通過(guò)檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)(不超過(guò)10秒)。如無(wú)循環(huán)征象，立即開(kāi)始胸外按壓。開(kāi)放氣道后，緩慢吹氣兩次，每次通氣時(shí)間為2秒，再行胸外按壓15次，完成4個(gè)15：2的按壓/通氣周期。胸外按壓合并癥包括：肋骨從胸骨分離、肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。 6.重新評(píng)價(jià)：行4個(gè)15：2的按壓/通氣周期，再檢查循環(huán)體征，如無(wú)循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。,23,(5)雙人CPR 雙人CPR時(shí)，一人位于患者身旁，按壓胸部，另一人仍位于

14、患者頭旁側(cè)，保持氣道通暢，監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)；評(píng)價(jià)按壓效果，并進(jìn)行人工通氣，按壓頻率為100次/分，按壓/通氣比率為15:2，當(dāng)按壓胸部疲勞時(shí)兩人可相互對(duì)換。氣管插管后，一人進(jìn)行胸外按壓，另一人進(jìn)行人工呼吸，按壓/通氣比率為5:1。,24,7.氣道異物梗阻(FBAO)的識(shí)別和處理 氣道完全梗阻是一種急癥,如不及時(shí)治療,數(shù)分鐘內(nèi)就可導(dǎo)致死亡.上呼吸道梗阻最常見(jiàn)的原因是意識(shí)喪失和心肺驟停時(shí)發(fā)生的舌后墜,無(wú)反應(yīng)的患者可因內(nèi)在因素(舌，會(huì)厭)或外在因素（異物）導(dǎo)致氣道梗阻。 （1）FBAO的原因：任何患者突然呼吸驟停都應(yīng)考慮到FBAO，尤其是年輕患者，呼吸突然停止。出現(xiàn)紫紺，無(wú)任何原因的意識(shí)喪失。 （2）

15、識(shí)別FBAO：識(shí)別氣道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵，因此，鑒別以下急癥非常重要。如虛脫、卒中、心臟病發(fā)作、驚厥或抽搐，藥物過(guò)量以及其它可能引起呼吸衰竭，但治療原則不同。,FBAO患者可能一開(kāi)始就表現(xiàn)為氣體交換不良，如乏力、無(wú)效咳嗽，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)噪音，呼吸困難加重，還可出現(xiàn)紫紺，必須馬上治療。氣道完全梗阻的患者，不能講話，不能呼吸或咳嗽，可能用雙手抓住頸部，氣體交換消失，故必須對(duì)此能明確識(shí)別，立即救治，否則患者將喪失意識(shí)，甚至很快發(fā)生死亡。 （3）解除FBAO：腹部沖擊法 對(duì)無(wú)意識(shí)FBAO患者的解除方法：胸部按壓有助于無(wú)反應(yīng)患者解除FBAO。 （4）特殊場(chǎng)所的CPR：CPR中更換場(chǎng)地所，只要有可能，就

16、不能中斷CPR，只有在專業(yè)人員氣管插管時(shí)，或電除顫時(shí)，或轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，才能中斷CPR，如果只有一個(gè)急救人員，為啟動(dòng)EMSS，要停一會(huì)CPR。 （5）BLS易發(fā)生的問(wèn)題和合并癥 人工呼吸的合并癥胸外按壓的合并癥,(三)除顫與除顫方法 1.電除顫：據(jù)統(tǒng)計(jì)，在發(fā)生心跳驟停的患者中，80%左右為室顫,其自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少。室顫最有效的治療是電除顫。除顫每延遲分鐘，成功率將下降7%-10%。故盡早快速除顫是決定其成活的最有效的步驟。但盲目除顫目前已很少需要,這是由于體外自動(dòng)除顫器(AEDS)可做出心電診斷,而手持除顫器操作者可以通過(guò)電極的心電監(jiān)測(cè)做出判斷。 (1)除顫波形和能量水平 目前AEDS包括二

17、類除顫波形:單相和雙相波形,不同的波形對(duì)能量的需求有所不同。一般建議單相波形電除顫：首次電擊能量200J,第二次200-300J,第三次360J.經(jīng)過(guò)三次連續(xù)除顫后,即可達(dá)到99%的除顫成功率。使用150J有阻抗補(bǔ)償雙相波除顫可有效終止院前發(fā)生的室顫。,27,(2)除顫效果的評(píng)價(jià) 近來(lái)研究表明,電擊5秒鐘心電圖顯示心搏停止或無(wú)電活動(dòng)均可視為電除顫成功。這一時(shí)間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時(shí)間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測(cè)。第一次電除顫后，在給予藥物和其它高級(jí)生命支持（ACLS）措施前，監(jiān)測(cè)心律5秒，可對(duì)除顫效果提供最有價(jià)值的依據(jù)；監(jiān)測(cè)電擊后第1分鐘的心律可提供其它信息

18、，如是否恢復(fù)規(guī)則的心律，包括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。,28,“電擊指征”信息：重新出現(xiàn)室顫，3次除顫后，患者的循環(huán)仍未恢復(fù)，復(fù)蘇者應(yīng)立即實(shí)施1分鐘的CPR，若心律仍為室顫，則再行一組3次的電除顫(注：如一次除顫成功，不必再作第二次)，然后再行1分鐘的CPR,直至儀器出現(xiàn)“無(wú)電擊指征”信息或行高級(jí)生命支持（ACLS）。不要在一組3次除顫中檢查循環(huán)情況，因?yàn)檫@會(huì)耽擱儀器的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少胸部阻抗，提高除顫效果。,29,“無(wú)除顫指征”信息:無(wú)循環(huán)體征:AEDS提示“無(wú)除顫指征”信息,檢查患者的循環(huán)體征,如循環(huán)仍未恢復(fù)，繼續(xù)行CPR。3個(gè)“無(wú)除顫指征”信息提示

19、成功除顫的可能性很小。因此行1-2分鐘的CPR后，需再次行心律分析。心律分析時(shí)，停止CPR。循環(huán)體征恢復(fù)：如果循環(huán)體征恢復(fù)，檢查患者呼吸，如無(wú)自主呼吸即給予人工通氣，10-12次/分；若有呼吸，將患者置于恢復(fù)體位，除顫器應(yīng)仍連接在患者身體上,如再出現(xiàn)室顫，AEDS會(huì)發(fā)出提示并自動(dòng)充電,再行電除顫。,30,(3)心血管急救(ECC)系統(tǒng)與AED ECC系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié):早期啟動(dòng)EMSS早期CPR早期電除顫早期高級(jí)生命支持。生存鏈?zhǔn)墙档团c急性心臟病有關(guān)的死亡率的一系列行動(dòng)中重要的環(huán)節(jié)。 生存鏈的概念包含了幾個(gè)重要原則 如果這一連環(huán)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)變得薄弱，生存鏈將會(huì)降低。,31,

20、任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題哪一個(gè)環(huán)節(jié)最為重要。當(dāng)然及時(shí)發(fā)現(xiàn)緊急情況并立即開(kāi)始救治的環(huán)節(jié)最為重要。如果沒(méi)有人發(fā)現(xiàn)識(shí)別病情而立即開(kāi)始求救的話，患者使不可能生存的。 由于快速早期除顫是唯一充分有效的治療手段(只有除顫才能救治室顫性猝死)，故稱其為“決定成人心臟性急癥患者生存率唯一重要的因素”。 心血管急救系統(tǒng)(ECC)的有效性不能僅通過(guò)評(píng)價(jià)某一環(huán)節(jié)的好壞來(lái)確定，要評(píng)價(jià)整個(gè)系統(tǒng)。患者出院時(shí)的生存率是用來(lái)評(píng)價(jià)對(duì)心臟急癥患者治療有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。,32,四個(gè)環(huán)節(jié)： 第一個(gè)環(huán)節(jié)是早期識(shí)別求救：早期發(fā)現(xiàn)發(fā)病的征兆如胸痛氣短等對(duì)救治成功率影響很大。鼓勵(lì)患者在發(fā)病前向急救醫(yī)療組織求救是這一環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。當(dāng)出現(xiàn)心臟停搏

21、時(shí)，必須快速行動(dòng)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟搏，并求救EMSS；快速呼叫急救療小組(通過(guò)電話撥打“120”);調(diào)度員應(yīng)快速向EMS出診小組發(fā)出指示并指導(dǎo)他們快速找到患者；EMS小組快速到達(dá)患者身旁(帶著必須的急救儀器)；確定心臟停搏。 第二環(huán)節(jié)是早期CPR：身旁有人發(fā)現(xiàn)患者心臟停搏后立即開(kāi)始CPR是最有效的。如果能在急救人員到達(dá)前就進(jìn)行CPR，生存率可能會(huì)成倍增加。身旁者CPR對(duì)嬰兒和兒童似乎更加有意義。,33,第三個(gè)環(huán)節(jié)是早期除顫：早期除顫是在生存鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)中是最有可能提高生存率的措施。AED對(duì)提高院前心臟停搏患者生存機(jī)會(huì)，可能是最關(guān)鍵的。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)以及國(guó)際Liaiaon復(fù)蘇委員會(huì)都

22、建議每一輛急救車都要攜帶除顫器，而隨行的急救人員都要會(huì)使用。 第四個(gè)環(huán)節(jié)是ACLS：處理心臟停搏中，早期高級(jí)生命支持是另外一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大多數(shù)專家認(rèn)為，由4人組成(2名提供ACLS，2名提供BLS)的出診小組可對(duì)心臟病患者提供最有效的幫助。,34,臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)，四個(gè)環(huán)節(jié)中電除顫是搶救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)。早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器，并有義務(wù)實(shí)施CPR，急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn)，在有除顫器時(shí)，有權(quán)力實(shí)施電除顫。在急救人員行BLS的同時(shí)應(yīng)實(shí)施AED，心跳驟?；颊邚?fù)蘇的存活率會(huì)較高。使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括：人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單，培訓(xùn)費(fèi)用較低，而且使用起來(lái)比傳統(tǒng)除顫器快捷

23、。早期電除顫應(yīng)做為標(biāo)準(zhǔn)EMS的急救內(nèi)容，院前5分鐘內(nèi)完成電除顫作為目標(biāo)。,35,（4）心律轉(zhuǎn)復(fù): 房顫用100-200J單相波除顫,房撲和陣發(fā)性室上速,首次轉(zhuǎn)復(fù)能量這50-100J,單形性室速首次100J,多形性室速為200J,室顫則應(yīng)用非同步模式，室速時(shí)如患者無(wú)脈搏,意識(shí)喪失,低血壓或嚴(yán)重的肺水腫,則應(yīng)立即行非同步電復(fù)律,首次應(yīng)選擇200J單相波行轉(zhuǎn)復(fù)。發(fā)現(xiàn)VF或無(wú)脈性VT應(yīng)在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除額。室上速、房顫和房撲時(shí)，同步除顫；無(wú)脈性室速和室顫時(shí)，行非同步電復(fù)律。 “潛伏”室顫：對(duì)已經(jīng)停搏的心臟行除顫并無(wú)好處，然而在少數(shù)患者，一些導(dǎo)聯(lián)有粗大的室顫波形，而與其相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動(dòng)稱為“

24、潛伏室顫”，可能會(huì)出現(xiàn)一條直線，類似于心臟停搏，在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)上檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。 2、盲目除顫：在無(wú)心電監(jiān)護(hù)或心電圖診斷的情況下,實(shí)施的除顫稱為盲目除顫.目前已很少需要,這是由于AEDS可依靠計(jì)算機(jī)程序來(lái)鑒別室顫。而手持除顫器操作者可以通過(guò)電極的心電監(jiān)測(cè)做判斷。,36,3.胸前叩擊：胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇律，其有效性在11%-25%間。極少數(shù)室顫可能被胸前重叩終止，但院前發(fā)生室顫行胸前叩擊成功率很低。因此，不能因?yàn)橐祿舳诱`電除顫。由于它有使室速惡化為室顫，心跳停止或心肌電機(jī)械分離的風(fēng)險(xiǎn)，所以它絕對(duì)不能用于室速且有脈搏的病人，除非除顫器和起搏器能立即使用。,37,4.自動(dòng)體外除顫（A

25、EDS） AEDS包括：自動(dòng)心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)，可建議實(shí)施電擊，而由操作者按下“SHOCK”按扭，即可行電除顫。AEDS只適用于無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸和無(wú)循環(huán)體征的患者。對(duì)于無(wú)循環(huán)體征的患者，無(wú)論是室上速、室速還是室顫都有除顫指征。8歲或8 歲以上兒童（體重25mg）,可使用AEDS, 8 歲以下兒童或嬰兒不建議行AEDS 。,38,先行AED還是先做胸外心臟按壓？ 1. 美國(guó)推薦先做AED，而歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)則強(qiáng)調(diào)除顫前按壓。 2. 人工呼吸與心臟按壓比例：試驗(yàn)提示2:15最佳，其血氧飽和度80%，而用2:50、5:50者均40%；單獨(dú)按壓時(shí)，腦的氧輸送明顯低于2:15。,二、高級(jí)生命支持（AC

26、LS）,40,ACLS應(yīng)包含應(yīng)用器械支持通氣，建立靜脈通道，藥物使用，心臟監(jiān)護(hù)，電除顫和控制心律失常及復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)。 ACLS是基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)，是搶救程序的另一端，這個(gè)觀念十分重要。 ACLS中“D”并非除顫而是鑒別診斷。,41,（一）通氣與氧供 1.吸氧 心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.16-0.17(16%-17%)氧濃度(FiO2)的空氣,理想時(shí)肺泡內(nèi)氧分壓可達(dá)10.7Kpa(80mmHg)。心跳驟?；蛐姆螐?fù)蘇（CPR）時(shí)，由于心輸出量下降和外周血氧供障礙時(shí)，導(dǎo)致組織缺氧。組織缺氧導(dǎo)致代謝障礙和代謝性酸中毒，化學(xué)藥物和電解質(zhì)治療，也對(duì)酸堿平衡產(chǎn)生影響。由

27、于以上原因，在BLS和ACLS時(shí)，推薦吸入100%的純氧，高的氧分壓可以增加動(dòng)脈血中氧的溶解度,進(jìn)而加強(qiáng)氧的運(yùn)輸(心輸出量血氧濃度),短時(shí)間的吸入100%氧治療是有益無(wú)害的,而只有長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧才會(huì)產(chǎn)生氧中毒。推薦疑有急性冠脈綜合征病人在初始2-3h內(nèi)，以4升/分鐘行經(jīng)鼻吸氧，對(duì)于心肌缺血、心梗、心衰及心律失常是合適的。,42,2.通氣 (1)面罩 (2)球囊與閥裝置： 最常用的是球囊-面罩，它每次提供的容量約為1600ml，這個(gè)容量遠(yuǎn)大于CPR所要求的潮氣量（10ml/Kg，700-1000ml）。如過(guò)度通氣會(huì)引起胃膨脹，其次是反流與誤吸。臨床研究顯示，應(yīng)用面罩應(yīng)調(diào)整好潮氣量（6-7ml

28、/kg，500ml）。復(fù)蘇人員必須位于患者的頭部，一般應(yīng)使用經(jīng)口氣道，假如沒(méi)有頸部損傷，可將患者的頭部抬高，保持適當(dāng)位置。吹入一次潮氣量的時(shí)間一般不少于2秒。緩慢均勻供氣可最大限度地避免胃膨脹的可能性。 球囊-面罩給氧與氣管插管療效相同。也就是說(shuō)，否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇的“金標(biāo)準(zhǔn)”這一傳統(tǒng)觀念。故前者是必須熟練掌握的操作技能。,3.氣管插管 在缺乏氣道保護(hù)的復(fù)蘇時(shí)，盡可能進(jìn)行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給病人給氧。如果病人存在自主呼吸，應(yīng)先讓病人吸高濃度氧3分鐘，如自主呼吸不足，應(yīng)使用球囊-面罩輔助呼吸。 近年來(lái)氣管插管在通氣時(shí)常被選擇是因?yàn)樗杀ＷC通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提

29、供一種給藥途徑，準(zhǔn)確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物，血液及口腔粘液不誤吸入肺。 反復(fù)插管及插管失敗都可影響心臟驟停復(fù)蘇的預(yù)后。氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽粘膜損傷，肺臟長(zhǎng)時(shí)間無(wú)通氣，耽誤胸外按壓，誤插入食道或分支氣管。在EMS系統(tǒng)因操作機(jī)會(huì)少，氣管插管的失敗率高過(guò)50%。,氣管插管的指征包括：（1）復(fù)蘇人員用非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣方法。（2）病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等）。 在插管操作時(shí)間，人工呼吸支持停止時(shí)間應(yīng)少于30秒鐘，如果插管時(shí)間超過(guò)1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果病人有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽合度和ECG。 為避免導(dǎo)管誤人食道，通過(guò)呼氣末CO2濃度及食道鏡

30、確定其位置是必要的。據(jù)報(bào)道在院外氣管插管的病人，誤插的占17。一旦在院外實(shí)施氣管插管，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察導(dǎo)管的位置。 氣管插管后在心臟驟停和呼吸驟停的病人呼吸頻率保持在12一15次分，氣管插管后，通氣時(shí)不必要保持自主呼吸與胸廓擠壓的同步。心臟驟停時(shí)，自主周期恢復(fù)，應(yīng)保持12一15次分的呼吸頻率。,（二）循環(huán)支持方法 有許多新興的CPR技術(shù)可改善血液灌流，包括插入性腹壓CPR、高頻CPR、主動(dòng)性加壓一減壓CPR、氣背心CPR、機(jī)械（活塞）CPR、同步通氣CPR，階段性胸腹加壓一減壓CPR和有創(chuàng)CPR。與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比， CPR輔助方法通常需要更多的人員，而且需接受額外訓(xùn)練并配備輔助設(shè)施。額外的力量可能會(huì)

31、使CPR時(shí)的血液流動(dòng)增加20100，但這一水平仍顯著低于心臟的正常輸出量，在心臟驟停CPR早期，應(yīng)用輔助方法益處最大，因此輔助方法的使用應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)。不能把輔助方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救措施，這樣做無(wú)任何益處。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應(yīng)用效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。,1. 插入性腹壓CPR（IAC一CPR） IAC-CPR是指在胸部按壓的放松階段由另外一名急救人員按壓患者腹部。對(duì)心跳呼吸驟停的病人，按壓部位在腹部中線，劍突與臍部中點(diǎn)，按壓力保持腹主動(dòng)脈和腔靜脈壓力在100mmHg左右，使之產(chǎn)生與正常心跳時(shí)的主動(dòng)脈搏動(dòng)顯示。建議在院內(nèi)復(fù)蘇中將該措施作為標(biāo)準(zhǔn)CPR無(wú)效

32、時(shí)的一種替代方法。 2. 高頻（“快速按壓率”）CPR 有研究報(bào)道認(rèn)為將胸部按壓頻率提高到120次/min產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效果較好。但如此高地按壓頻率臨床醫(yī)生徒手操做很困難，且高頻CPR能否提高復(fù)蘇成功率仍有待進(jìn)一步研究。,47,3. 主動(dòng)性加壓一減壓CPR （ACD一CPR） ACD-CPR能降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，增加心排血量。但臨床操作中要求強(qiáng)壯的體能，而且難長(zhǎng)時(shí)間操作，故ACD-CPR的有效性及可行性有待進(jìn)一步研究。 4. 充氣背心CPR(VEST-CPR) 充氣背心CPR時(shí)基于血流得胸泵原理而產(chǎn)生的，該方法通過(guò)一環(huán)繞胸部的類似于大血壓帶的背心，通過(guò)周期性的充氣放氣而增加胸腔內(nèi)壓進(jìn)行

33、復(fù)蘇，可以提高主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓的峰值。,48,5. 機(jī)械（活塞）CPR（僅限于成人使用） 機(jī)械CPR裝置的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度，從而消除了疲勞或其他因素引起的操作誤差。但也存在胸骨骨折，價(jià)格昂貴，體積重量的限制而難于搬動(dòng)，活塞脫位等問(wèn)題儀器放置或操作不當(dāng)，會(huì)造成通氣和按壓不充分。此外，按壓器加在胸部的重量會(huì)限制放松時(shí)胸廓的彈性恢復(fù)和靜脈回流，尤其在發(fā)生單根或多根肋骨骨折時(shí)更為明顯。,49,6.交替性胸腹加壓一減壓CPR（PTACD一CPR） PTACD-CPR使用雙手抓裝置，交替進(jìn)行胸部加壓腹部減壓，胸部減壓腹部加壓過(guò)程。這一方法結(jié)合了IAC-CPR和ACD-CP

34、R的原理。但目前還沒(méi)有通過(guò)臨床資料證實(shí)其有效。 7.有創(chuàng)CPR 有證據(jù)表明，開(kāi)胸心臟擠壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)產(chǎn)生有利影響。但是如果時(shí)間延遲(心臟驟停25min以后)，再使用本方法并不會(huì)改善搶救效果。急診開(kāi)胸心臟擠壓，需要有經(jīng)驗(yàn)的搶救隊(duì)伍，并能在事后給予最佳護(hù)理，故不建議列為常規(guī)，尤其不能把這一方法作為長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇的最后努力。,50,目前認(rèn)為，與鈍性腹部損傷有關(guān)的心臟驟停對(duì)有創(chuàng)性復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，不應(yīng)作為適應(yīng)癥。 開(kāi)胸的指征：是胸部穿透?jìng)鸬男呐K驟停,其他應(yīng)考慮開(kāi)胸復(fù)蘇情況還包括:(1)體溫過(guò)低，肺栓塞或心包填塞，(2)胸廓畸形，體外CPR無(wú)效，(3)穿透性腹部損傷，病情惡化并發(fā)生心臟驟停。 有人提出 急診

35、體外循環(huán)也可作為心臟驟停治療的循環(huán)輔助措施,該方法通過(guò)股動(dòng)脈和股靜脈連接旁路泵而不必開(kāi)胸。臨床研究證明,體外循環(huán)治療了一些特殊的可逆轉(zhuǎn)因素(如藥物過(guò)量或中毒)造成的心跳驟停。但迄今為止,尚未見(jiàn)有顯著性結(jié)果的報(bào)道。,51,（三）心臟停搏的藥物治療 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）1992年版心臟復(fù)蘇指南建議減少氯化鈣、碳酸氫鈉、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素的應(yīng)用。國(guó)際心肺復(fù)蘇指南2000仍延續(xù)這一觀點(diǎn)。新近研究表明，上述藥物極少有效，因?yàn)樗鼈兗饶苡糜谛呐K停搏時(shí)，也能用于心臟停搏前心律失常。因此，心臟停搏時(shí)，應(yīng)考慮用藥基于其它方法之后，如急救人員應(yīng)首先開(kāi)展基本生命支持（BLS），電除顫，適當(dāng)?shù)臍獾拦芾?，而非?/p>

36、應(yīng)用藥物。開(kāi)始BLS后，才盡快建立靜脈通道，同時(shí)考慮應(yīng)用藥物搶救。,52,中心靜脈與外周靜脈用藥：心臟驟停前，如無(wú)靜脈通道，應(yīng)首先建立周圍靜脈（肘前或頸外靜脈）通道，建立頸內(nèi)或鎖骨下靜脈等中心靜脈通道往往會(huì)受胸外按壓術(shù)的干擾。但外周靜脈用藥較中心靜脈給藥的藥物峰值濃度要低，起效循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)。外周靜脈給藥到達(dá)中央循環(huán)時(shí)間需1-2min，而通過(guò)中心靜脈給藥時(shí)間則較短。但外周靜脈穿刺易操作，并發(fā)癥少，且不受心肺復(fù)蘇術(shù)的干擾。在復(fù)蘇時(shí)，行周圍靜脈快速給藥能立即開(kāi)始，而且在10-20秒內(nèi)快速推注20ml液體，可使未梢血管迅速充盈。,53,如果電除顫,周圍靜脈給藥未能使自主循環(huán)恢復(fù),在急救人員有足夠經(jīng)驗(yàn)的

37、前提下,盡管有中心靜脈穿刺禁忌癥,可能出現(xiàn)并發(fā)癥,但權(quán)衡利弊,仍要考慮放置中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)接受溶栓治療的患者行中心靜脈穿刺更可能并發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)要行藥物再灌注治療的患者應(yīng)盡量避免做中心靜脈穿刺。 氣管內(nèi)給藥：如在靜脈建立之前完成氣管插管，腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過(guò)氣管給藥，其用藥量應(yīng)是靜脈給藥的2-2.5倍,并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。在氣管末端插入導(dǎo)管，停止胸外按壓，迅速向氣管噴藥，經(jīng)過(guò)幾次快速噴藥形成可吸收的藥?kù)F后，再重新行胸外按壓。,54,1腎上腺素：腎上腺素適用于心臟驟停的復(fù)蘇，主要因?yàn)槠渚哂幸荒I上腺素能受體激動(dòng)劑的特性，在心肺復(fù)蘇（CPR）時(shí)可增加心肌和腦的血供。但該藥

38、的一腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇尚有爭(zhēng)議，因?yàn)樵撟饔媚茉黾有募∽鞴蜏p少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。 目前使用的“標(biāo)準(zhǔn)”劑量（1.0mg）靜脈推注與1mg腎上腺素心內(nèi)注射可能會(huì)產(chǎn)生相同的作用。腎上腺素的量效曲線經(jīng)計(jì)算表明，其發(fā)揮最佳效應(yīng)范圍為0.0450.20mgkg。且從這些研究中可得出較大劑量的腎上腺素能夠改善血液動(dòng)力學(xué),提高復(fù)蘇成功率(尤其對(duì)心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)患者)的結(jié)果。,55,臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，大劑量組（0.07-0.20mg/kg）的自主循環(huán)恢復(fù)率增加,但出院患者的存活率無(wú)明顯改善。依據(jù)這一結(jié)論，1992年心肺復(fù)蘇指南仍建議，首次靜脈推注腎上腺素的劑量為1mg，而兩次應(yīng)用腎上腺素的時(shí)間間隔

39、為35min。而不是5min。如果應(yīng)用1mg腎上腺素?zé)o效，可以靜推較大劑量腎上腺素，其方式可以逐漸增加劑量（1，3，5mg）；直接使用中等劑量（每次5 mg，而不是原來(lái)1 mg）；也可根據(jù)體重增加劑量（0.1 mg/kg）。,56,總之，初始大劑量的靜脈應(yīng)用腎上腺素可以增加心搏驟?；颊叩墓诿}灌注壓，增強(qiáng)血管緊張度以改善自主循環(huán)的恢復(fù)率，但同樣可導(dǎo)致復(fù)蘇術(shù)后心功能不全。并且在復(fù)蘇后期偶也可以導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)用更大劑量的腎上腺素不能改善長(zhǎng)期預(yù)后和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，但也沒(méi)有證據(jù)表明大劑量腎上腺素可以導(dǎo)致明顯的危害。所以，目前不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素，如果1mg腎上腺素治療無(wú)效

40、時(shí)可以考慮再應(yīng)用。但是否需要使用大劑量腎上腺素治療尚無(wú)定論。,57,腎上腺素氣管內(nèi)給藥吸收良好，合理的給藥劑量尚不清楚，但應(yīng)至少是靜脈內(nèi)給藥的2-2.5倍。因心內(nèi)注射可增加發(fā)生冠脈損傷、心包填塞和氣胸的危險(xiǎn)，同時(shí)延誤胸外按壓和肺通氣開(kāi)始時(shí)間，因此,僅在開(kāi)胸按壓或其他給藥方法失敗后才考慮應(yīng)用。每次從周圍靜脈給藥時(shí)，應(yīng)該稀釋成20m1，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。,58,（1）應(yīng)用于非心跳驟?；颊撸耗I上腺素1mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中持續(xù)靜滴，對(duì)于成人其給藥速度應(yīng)從1ug/min開(kāi)始，逐漸調(diào)節(jié)至所希望的血液動(dòng)力學(xué)效果（10ugmin）。 （2）應(yīng)用于心搏驟?；颊邠尵葧r(shí)，可能需要連續(xù)靜滴

41、腎上腺素，其給藥劑量應(yīng)該與標(biāo)準(zhǔn)靜脈推注的劑量（lmg35min）相類似?？梢詫?mg腎上腺素加入250m1生理鹽水中，給藥速度應(yīng)從lugmin開(kāi)始加至34ugmin。為減少發(fā)生液體滲漏的危險(xiǎn)并保證好的生物利用度，持續(xù)靜脈滴注腎上腺素時(shí)，應(yīng)該建立大靜脈通道。,59,2. 去甲腎上腺素 去甲腎上腺素是一種血管收縮藥和正性肌力藥。藥物作用后，心排出量可以增高，也可以降低，其結(jié)果取決于血管阻力大小、左心室功能狀況和各種反射的強(qiáng)弱。例如頸動(dòng)脈壓力感受器的反射。去甲腎上腺素經(jīng)常會(huì)造成腎血管和腸系膜血管收縮。嚴(yán)重低血壓SBP9.33kpa（70mmHg）和周圍血管低阻力是其應(yīng)用的適應(yīng)癥。其應(yīng)用的相對(duì)適應(yīng)證是

42、低血容量。該藥可造成心肌需氧量增加，故對(duì)缺血性心臟病患者應(yīng)慎用。 去甲腎上腺素的起始劑量為0.51.0ugmin，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。頑固性休克者其用量830ugmin。如果發(fā)生藥物滲漏，可盡快給予510mg酚妥拉明的生理鹽水1015m1，以免發(fā)生組織壞死。,60,3. 異丙腎上腺素 異丙腎上腺素是-受體激動(dòng)劑，具有正性肌力作用和加速時(shí)相效應(yīng)，可增加心肌氧耗，心排出量和心臟作功，對(duì)缺血性心臟病、心衰和左室功能受損患者會(huì)加重缺血和心律失常。建議在抑制尖端扭轉(zhuǎn)性室速前給予異丙腎上腺素可作為臨時(shí)勝措施，此外，對(duì)己影響血流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過(guò)緩，而用阿托品和多巴酚丁胺無(wú)效，又尚未行經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏處置時(shí)，予

43、異丙腎上腺素可作為臨時(shí)性治療措施。上述情況中，異丙腎上腺素均非作為首選藥物。用藥方法：靜滴速度為210 ugmin，并根據(jù)心率和心律的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。將1mg異丙腎上腺素加入500mI液體中，濃度為2 ugml。治療心動(dòng)過(guò)緩時(shí)必須非常小心，只能小劑量應(yīng)用；大劑量時(shí)會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加，擴(kuò)大梗死面積并導(dǎo)致惡性室性心律失常。 異丙腎上腺素不適用于心臟驟?；虻脱獕夯颊摺?4. 阿托品 阿托品作用于逆轉(zhuǎn)膽堿能性心動(dòng)過(guò)緩，血管阻力降低和血壓下降?？芍委煾]性心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)發(fā)生在交界區(qū)的房室阻滯或室性心臟停搏可能有效，但懷疑為結(jié)下部位阻滯時(shí)（Mobitz型），不用阿托品。 使用方法：治療心臟停搏和緩慢性無(wú)脈的電

44、活動(dòng)，既給予1mg靜注，若疑為持續(xù)性心臟停搏,應(yīng)在35min靜注一次0.5一1.0mg，至總量0.04mgkg體重。總劑量3mg（約0.04mgkg）可完全阻滯人迷走神經(jīng)。如劑量小0.5mg時(shí)，阿托品有擬副交感神經(jīng)作用，并可進(jìn)一步降低血壓。阿托品氣管內(nèi)給藥也可很好吸收。,5. 血管加壓素 血管加壓素實(shí)際上是一種抗利尿激素，當(dāng)給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時(shí)，它將作為一種非腎上腺素能樣的周圍血管收縮藥發(fā)揮作用。血管加壓素是通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮作用。在正常循環(huán)模型中，血管加壓素的半衰期為10-20min，這較CPR時(shí)腎上腺的半衰期要長(zhǎng)。 復(fù)蘇成功者的內(nèi)源性血管加壓素水平明顯高于未

45、能建立自主循環(huán)者。說(shuō)明外源性血管加壓素可能對(duì)心搏驟停患者有益。短暫室顫后行CPR時(shí)，血管加壓素可增加冠脈灌注壓，重要器官的血流量，室顫增幅頻率和大腦氧的輸送，類似結(jié)果也在心搏驟停和電機(jī)械分離較長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)，而且血管加壓素在自主循環(huán)恢復(fù)后不會(huì)造成心動(dòng)過(guò)緩。,63,CPR時(shí)血管加壓素與V1受體作用后，可引起周圍皮膚、骨骼肌、小腸和脂肪血管的強(qiáng)烈收縮，而對(duì)冠脈血管和腎血管床的收縮作用相對(duì)較輕，對(duì)腦血管亦有擴(kuò)張作用，因該藥沒(méi)有腎上腺激素能樣作用，故CPR時(shí)不會(huì)引起骨骼肌血管舒張，也不會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加。聯(lián)合用血管加壓素和腎上腺素與單獨(dú)用血管加壓素相比，兩者對(duì)左心室血流量的影響相似，前者可顯著降低腦血

46、流量。CPR時(shí)血管加壓素可降低人血清兒茶酚胺水平。但目前尚不能肯定該藥可降低心肌耗氧量。 重復(fù)給予血管加壓素對(duì)維持冠脈灌注壓高于臨界水平的效果較腎上腺素好。而這一壓力水平的維持與自主循環(huán)的恢復(fù)密切相關(guān)。在復(fù)蘇后期，血管加壓素不增加心肌耗氧量。,64,臨床上有些初步研究表明，血管加壓素可能會(huì)使院外室顫者恢復(fù)自主循環(huán)可能性增加。而且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)基本生命支持（ACLS）反映差的心博驟?；颊撸芗訅核赜袝r(shí)可升高血壓和恢復(fù)自主心律。臨床研究也有類似結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)大約40minACLS不成功的患者，10例中有4 例對(duì)血管加壓素有較好反應(yīng)，其冠脈灌注壓，平均增高3.73kp(1kpa=7.5mmHg)。一項(xiàng)小型

47、院外室顫的臨床調(diào)查中（n=10），應(yīng)用血管加壓素（40靜推）復(fù)成功，生存24h的患者人數(shù)明顯多于使用腎上腺素者（1mg靜推），但二者出院后院外存活率無(wú)顯著差別。另一大型院內(nèi)臨床試驗(yàn)（n=200）結(jié)果說(shuō)明，血管加壓素和腎上腺素對(duì)CPR的治療都可以產(chǎn)生較好的療效，二者在心臟停搏短時(shí)間內(nèi)的治療效果相似。如果心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)，血管加壓素的治療效果特別好。這是因?yàn)樗嵫Y時(shí)腎上腺素樣縮血管藥物作用遲鈍而血管加壓素作用不受影響。,65,血管加壓素推薦劑量 iv 0.4u/kg,臨床和實(shí)驗(yàn)研究均提示，血管加壓素至少與腎上腺素(EN)有相同的復(fù)蘇效果，當(dāng)用EN復(fù)蘇無(wú)效時(shí)，改用血管加壓素后，往往可獲ROSC。近年

48、來(lái)，有人試驗(yàn)采用0.2、0.4、0.8u/kg，每隔5min一次，連續(xù)3次，或0.8u/kg，也可使自主循環(huán)恢復(fù)。 當(dāng)?shù)蜏匾鹦呐K停搏時(shí)，用EN復(fù)蘇往往無(wú)效，而用血管加壓素可改善除顫效果，使ROSC(自主循環(huán)恢復(fù))成功。 聯(lián)合用藥： EN+血管加壓素+硝酸甘油：可明顯改善腦血供。 EN+血管加壓素：CPR存活率上升且無(wú)腦功能損害。 血管加壓素+硝酸甘油：可增加存活率。,66,總之，血管加壓素是一種有效的血管收縮藥，可以用來(lái)治療伴有頑固性休克的室顫患者，可作為除腎上腺素外的另一種備選藥物。血管加壓素可能對(duì)心臟停搏和電機(jī)械分離有效。但作為國(guó)際復(fù)蘇指南2000，目前尚缺乏足夠的資料來(lái)建議使用血管加壓

49、素。對(duì)于應(yīng)用腎上腺素后仍未恢復(fù)心率的患者，應(yīng)用該藥可能有效，但無(wú)足夠的資料來(lái)評(píng)價(jià)血管加壓素對(duì)這類患者的有效性和安全性。,67,6.溶栓治療在CPR中的效果 在以往的心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)中，溶栓治療是禁忌癥，其主要原因是怕引起大出血，但是越來(lái)越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)臨床應(yīng)用都表明，溶栓治療可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和患者的存活率減輕腦功能障礙，且出血并不嚴(yán)重。在臨床上。心臟驟停需行心肺復(fù)蘇者中超過(guò)70%患者原發(fā)病為肺栓塞和心肌梗死。而溶栓治療則是肺栓塞和心肌梗死得非常有效的病因治療。,68,總之，從現(xiàn)有的文獻(xiàn)看，升壓素和溶栓治療在CPR中的效果是令人鼓舞的。但升壓素的結(jié)果是以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的，而溶栓治療的結(jié)果是以小規(guī)模臨床

50、治療的結(jié)果為依據(jù)。鑒于目前CPR令人沮喪的效果，對(duì)任何一種有利于提高CPR效果的方法均應(yīng)引起臨床意識(shí)的重視。對(duì)升壓素的最佳劑量及應(yīng)用時(shí)間，具體應(yīng)用何種溶栓藥物，溶栓藥物的劑量及應(yīng)用時(shí)間等問(wèn)題有待進(jìn)一步性大規(guī)模、多中心、前瞻性基礎(chǔ)和臨床研究,69,7. 碳酸氫鈉 在心跳驟停和復(fù)蘇后期，足夠的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。高通氣可以通過(guò)減少二氧化碳儲(chǔ)留糾正呼吸性酸中毒。目前很少有研究表明緩沖堿治療可以改善預(yù)后。實(shí)驗(yàn)和臨床資料表明，碳酸氫鹽（1）在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不能增強(qiáng)除顫的效果或提高生存率；（2）能降低血管灌注壓；（3）可能產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒的副作用，包括血紅蛋白氧飽和曲線移動(dòng)或抑制氧的釋放；（4）能導(dǎo)

51、致高滲和hrper matremia；（5）可產(chǎn)生二氧化碳和反常的細(xì)胞內(nèi)酸中毒；（6）可加重中心靜脈酸血癥；（7）可使剛剛應(yīng)用的兒茶酚胺失活。,70,心跳驟停和復(fù)蘇時(shí)，由低血流造成的組織酸中毒和酸血癥是一動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程。這一過(guò)程的發(fā)展取決于心跳驟停的持續(xù)時(shí)間和CPR時(shí)血流水平。目前關(guān)于在心跳驟停和復(fù)蘇時(shí)酸堿失衡病理生理學(xué)的解釋是：低血流條件下組織中產(chǎn)生的二氧化碳發(fā)生彌散障礙，所以在心跳驟停時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)。這就要求首先要進(jìn)行胸外心臟按壓,然后迅速恢復(fù)自主循環(huán)。目前實(shí)驗(yàn)室和臨床研究尚未肯定的認(rèn)識(shí)表明血液低PH值會(huì)影響除顫成功率, 影響自主循環(huán)恢復(fù)，或短期的成

52、活率。交感神經(jīng)的反應(yīng)性也不會(huì)因?yàn)榻M織酸中毒而受影響。,71,只有在原來(lái)既有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類或苯巴比妥類藥物過(guò)量的情況下，應(yīng)用碳酸氫鹽才會(huì)有效。另外，對(duì)于心跳停搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)用碳酸氫鹽治療可能有益。但只有在除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)，方可考慮應(yīng)用該藥。 應(yīng)用碳酸氫鹽以1mmolkg（5%NaHCO3每ml含碳酸氫鈉0.6mmol,則5%NaHCO3100ml含碳酸氫鈉60mmol）作為起始量。如有可能應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龌驅(qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果得到的碳酸氫鹽濃度和計(jì)算堿剩余來(lái)調(diào)整碳酸氫鹽用量。為減少發(fā)生醫(yī)源性堿中毒的危險(xiǎn)，應(yīng)避免完全糾正堿剩余。,72,8.

53、 胺碘酮 靜脈使用胺碘酮的作用復(fù)雜，可作用于鈉、鉀和鈣通道，以及對(duì)一受體和受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失常。臨床應(yīng)用：(1)對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，在使用洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮對(duì)控制心室率可能有效。(2)對(duì)心臟停搏患者，如持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后, 建議使用胺碘酮。(3)可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。(4)可作為頑固性PSVT, 房性心動(dòng)過(guò)速電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助措施, 以及AF的藥物轉(zhuǎn)復(fù)方法。(5)可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。,73,對(duì)嚴(yán)重心功能不全患者靜注胺碘酮比其他抗房性或室性心律失常的藥物更適宜。如

54、患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于40或有充血性心衰征象時(shí)，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。在相同條件下，胺碘酮的作用更強(qiáng)，且對(duì)比與其他藥物致心律失常的可能性更小。給藥方法為先靜推150mg10分鐘，后按1mgmin持續(xù)靜滴6小時(shí)，再減量至0.5mgmin，對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可重復(fù)給藥150mg，一般建議，每日最大劑量不超過(guò)2g。有研究表明，胺碘酮相對(duì)大劑量，如125mg/h,持續(xù)24小時(shí)(全天用量可達(dá)3g)時(shí)，對(duì)AF有效。,74,心臟驟停患者如為VF或無(wú)脈性VT,初始劑量為300mg，溶于20一30ml鹽水或葡萄糖內(nèi)快速推注。對(duì)有反復(fù)或頑固性VF或VT，應(yīng)增加劑量再快速靜推150m

55、g，隨后按1mgmin的速度靜滴6h，再減量至0.5mgmin，每日最大劑量不超過(guò)2g。 胺碘酮主要副作用是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，預(yù)防的方法可減謾給藥速度，若出現(xiàn)臨床癥狀，可通過(guò)補(bǔ)液，給予加壓素，chronotropic劑或臨時(shí)起搏。 。,75,9. 利多卡因 利多卡因是治療室性心律失常的常用藥物，對(duì)AMI患者可能更為有效。利多卡因在心臟驟停時(shí)可用于： （1）電除顫和給予腎上腺素后，仍表現(xiàn)為VF或無(wú)脈性VT； （2）控制已引起血流動(dòng)力學(xué)改變的PVCs； （3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT。,76,給藥方法：心臟驟?；颊?，初始劑量為靜注1.0一1.5mgkg，快速達(dá)到并維持有效濃度。頑固性VTVF，可酌情再

56、給予1次0.5一0.75mgkg的沖擊量，3一5分鐘給藥完畢。總劑量不超過(guò)3mgKg（或200一300mgh）。VF或無(wú)脈性VT時(shí)，除顫或腎上腺素?zé)o效，可給予大劑量的利多卡因（1.5mgkg），只有在心臟驟停時(shí)才采取沖擊療法，但對(duì)心律轉(zhuǎn)復(fù)成功后是否應(yīng)給予維持用藥尚有爭(zhēng)議。有較確切資料支持在循環(huán)恢復(fù)后預(yù)防性給予抗心律失常藥，持續(xù)用藥維持心律的穩(wěn)定是合理的，靜脈滴注速度最初應(yīng)為1一4mgmin。若再次出現(xiàn)心律失常應(yīng)小劑量沖擊性給藥(0.5mgkg)，并加快靜滴速度(最快為4mgmin)。2448h后，利多卡因在肝臟中的代謝會(huì)受到抑制，半衰期延長(zhǎng)，因此，24h后應(yīng)減量或測(cè)血藥濃度。 利多卡因?qū)毙孕?/p>

57、肌缺血或AMI引起的室性心律失常有效，但預(yù)防性用藥常能導(dǎo)致高的病死率，并已禁止預(yù)防性用藥。,77,10. 溴芐胺 溴芐胺可用于對(duì)電除顫和腎上腺素治療無(wú)效的VT和VF。溴芐胺的心血管作用復(fù)雜，注射初期可引起兒茶酚胺釋放，后產(chǎn)生節(jié)后腎上腺素能阻斷作用，常常出現(xiàn)低血壓。1999年后因不再生產(chǎn)，由此引發(fā)了對(duì)該藥的總結(jié)，提出理論上可繼續(xù)使用溴芐胺治療VF或VT，并提出了一些適應(yīng)癥，包括低溫致心臟驟停。相繼，在ACLS治療流程和指南中均取消推薦該藥，主要原因是其不良反應(yīng)大，來(lái)源受限，而且已有同樣有效又更為安全的藥物。,78,11. 鎂劑 嚴(yán)重缺鎂也可導(dǎo)致心律失常、心功能不全或心臟猝死。低鎂時(shí)可能發(fā)生頑固性

58、VF，并阻礙K進(jìn)入細(xì)胞，緊急情況下，可將12g硫酸鎂用100mL液體稀釋后快速給藥，1-2分鐘注射完畢。但必須注意快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心臟停搏。 心臟驟停者一般不給予鎂劑，除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速。此時(shí)給藥方法：負(fù)荷量為1一2g（8一16mEq），加入50100mL液體中，560分鐘給藥完畢，然后，靜滴0.5一1.0g（48mEq）h，根據(jù)臨床癥狀調(diào)整劑量和滴速。但不建議AMI患者常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鎂。,12. 多巴胺 多巴胺是兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有一受體又有受體激動(dòng)作用。在生理狀態(tài)下，通過(guò)一受體和受體作用于心臟。 復(fù)蘇過(guò)程中，由心動(dòng)過(guò)緩

59、和恢復(fù)自主循環(huán)后造成的低血壓狀態(tài)，常常選用多巴胺治療。多巴胺與其他藥物合用（包括多巴酚丁胺）仍是治療復(fù)蘇后休克的一種治療方案。 多巴胺給藥劑量520ugkgmin, 超過(guò)10ugkg/min可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮，更大劑量可引起內(nèi)臟灌注不足。 多巴胺用藥劑量24ugkgmin時(shí)，主要發(fā)揮多巴胺樣激動(dòng)劑作用，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴(kuò)張作用；用藥劑量510ugkgmin時(shí)，主要起12受體激動(dòng)作用，另外在這個(gè)劑量范圍內(nèi)5一羥色胺和多巴胺介導(dǎo)的血管收縮作用占主要地位。用藥劑量1020ugkgmin時(shí)，一受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，可以造成體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。,13.多巴酚丁胺 多巴酚丁胺是一

60、種合成的兒茶酚胺類藥物，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，常用于嚴(yán)重收縮性心功能不全的治療。該藥主要通過(guò)激動(dòng)腎上腺素樣受體發(fā)揮作用。主要特點(diǎn)是在增加心肌收縮力的同時(shí)伴有左室充盈壓的下降，并具有計(jì)量依賴性。該藥在增加每搏輸出量的同時(shí)，可導(dǎo)致反射性周圍血管擴(kuò)張，用藥后動(dòng)脈壓一般保持不變，常用計(jì)量范圍520 ug(kg.min)。但對(duì)危重患者而言，大于20 ug(kg.min)的給藥劑量可使心率增加超過(guò)10%，能導(dǎo)致或加重心肌缺血。,14.氨力農(nóng)和米力農(nóng) 氨力農(nóng)和米力農(nóng)時(shí)磷酸二酯酶抑制劑，具有正心肌力和擴(kuò)張血管的特性。磷酸二酯酶抑制劑可用于治療對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳的嚴(yán)重心衰和心源性休克。對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)茶及快速心