2023年版-腫瘤內(nèi)科臨床路徑

PAGEPAGE3結(jié)腸癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、結(jié)腸癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)腸癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕，符合以下情形：1.=2\*ROMANII期－III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除及潛在可切除的患者可行圍手術(shù)期化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌需行化療患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?和NCCN?結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版〔2023年〕?等。1.病癥：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，腹痛，貧血，腹部腫塊等。2.體格檢查：〔1〕一般情況評(píng)價(jià)：體力狀態(tài)評(píng)分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；〔2〕腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽(tīng)到高調(diào)腸鳴音或金屬音；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便常規(guī)及糞便潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125?！踩尺x擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕??！菜摹撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-8天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006結(jié)腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間無(wú)需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入路徑。〔六〕化療前準(zhǔn)備需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及糞便潛血；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物〔必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125〕?！?〕心電圖2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影?！?〕B超檢查?！?〕提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI。〔4〕合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書(shū)。〔七〕化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部?結(jié)直腸癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?，結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。1.mFOLFOX6方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d2.FOLFIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)伊立替康180IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶400IVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200CIVd1-2Q14d3.CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑130IVdripd1Q21d卡培他濱850-1000POBidd1-14Q21d4.卡培他濱方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)卡培他濱1000-1250POBidd1-14Q21d5.簡(jiǎn)化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)醛氫葉酸400mgIVdripd1Q14d氟尿嘧啶400mgIVbolusd1Q14d氟尿嘧啶1200mgCIVd1-2Q14d6.FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85IVdripd1Q14d伊立替康165IVdripd1Q14d醛氫葉酸400IVdripd1Q14d氟尿嘧啶1600CIVd1-2Q14d〔八〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測(cè)CEA等腫瘤標(biāo)志物。3.臟器功能評(píng)估?！簿拧郴熤屑盎熀笾委??；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩弧匙儺惣霸蚍治觥?.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗〔推薦用于K-ras基因野生型患者〕，導(dǎo)致費(fèi)用增加。4.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1000-20000元，針對(duì)不同治療方案。PAGEPAGE8二、結(jié)腸癌化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)腸癌〔ICD-10：C18伴Z51.1，Z51.1伴Z85.006〕患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科2級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物心電圖、病理檢查必要時(shí)胸、腹、盆CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時(shí)〕補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕止瀉藥〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-11天住院第12天〔出院日〕主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，決定出院日期向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的本卷須知，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：3級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：定期復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測(cè)CEA等腫瘤標(biāo)志物臟器功能評(píng)估出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、乳腺癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕Ⅰ期－III期需行術(shù)后輔助化療患者?！捕尺x擇放射治療方案的依據(jù)。根據(jù)?乳腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號(hào)〕，?2023年乳腺癌臨床實(shí)踐指南〔中國(guó)版〕?等?！踩撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-15天。〔四〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.102乳腺癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥，無(wú)化療禁忌癥。假設(shè)接受化療患者受益可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可行術(shù)后輔助化療。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！参濉橙朐汉蟪Ｒ?guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖；〔2〕胸部X線平片、心電圖、病理檢查，明確腫瘤ER、PR和HER2狀況。2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕ECT全身骨掃描；〔2〕雙乳MRI、超聲心動(dòng)圖、血或尿妊娠試驗(yàn)；〔3〕檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI檢查；〔5〕合并其他疾病相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肺功能檢查等?！擦郴熐皽?zhǔn)備。1.確認(rèn)ER、PR、HER2狀態(tài)。2.評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓儲(chǔ)藏等。3.無(wú)化療禁忌?！财摺郴煼桨?。根據(jù)衛(wèi)生部?乳腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號(hào)〕，結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案。1.CMF方案。藥物劑量mg/(m2.d)及途徑時(shí)間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mgiv1,8q28d*6甲氨蝶呤40mgiv1,8q28d*6氟尿嘧啶500mgiv1,8q28d*62.AC方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期阿霉素60mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*43.EC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及周期表阿霉素80-100mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*44.TC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及周期多西他賽75mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*45.FAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及周期氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*6阿霉素50mgiv1q21d*6環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*66.AC－T方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及程序阿霉素50-60mgiv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*4緊接４個(gè)周期后輸紫杉醇80mgivdrip1h1qW*127.AC－T(劑量密度療法)方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及周期阿霉素50-60iv1q14d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q14d*4緊接４個(gè)周期后輸紫杉醇175mgivdrip3h1q14d*48.AC－D方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及周期阿霉素50-60iv1q21d*4環(huán)磷酰胺600mgiv1q21d*4緊接４個(gè)周期后輸多西他賽75-100mgivdrip1q21d*49.EC－D方案。藥物劑量mg/(m2.d)及途徑時(shí)間(天)及周期環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*3表阿霉素75-100mgiv1q21d*3氟尿嘧啶500mgivdrip1q21d*3緊接3個(gè)周期后輸多西他賽75-100mgiv1q21d*310.TAC方案。藥物劑量mg/(m2.)及途徑時(shí)間(天)及程序多西他賽75mgiv1q21d*6預(yù)處理：地塞米松8mgBid連續(xù)３天〔-1,1,2〕阿霉素50mgiv1q21d*6環(huán)磷酰胺500mgiv1q21d*6〔八〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.臟器功能評(píng)估?！簿拧郴熤屑盎熀笾委??；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑等。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩弧匙儺惣霸蚍治觥?.治療全程有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.根據(jù)患者HER2表達(dá)情況，可選用針對(duì)HER2受體的靶向治療藥物〔目前主要藥物是曲妥珠單克隆抗體〕聯(lián)合化療方案，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。4.70歲以上的乳腺癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。4000-8000元，針對(duì)不同治療方案。二、乳腺癌化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.102〕患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、凝血、肝腎全、胸片、心電圖感染性疾病篩查超聲心動(dòng)、骨掃描〔視患者情況而定〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時(shí)〕補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院介紹□入院評(píng)估□指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查□化療前準(zhǔn)備□□心理護(hù)理□觀察患者病情變化□定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-14天住院第15天〔出院日〕主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，決定出院日期向患者及家屬交代病情完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的本卷須知，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：3級(jí)護(hù)理普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑：定期復(fù)查血常規(guī)監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物臟器功能評(píng)估出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。1.第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕。2.行乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后。〔1〕局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)高危的患者，即T3及以上或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性≥4個(gè)。〔2〕T1、T21-3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性同時(shí)含有以下一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療：=1\*GB3①年齡≤40歲；=2\*GB3②激素受體陰性；=3\*GB3③淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%；=4\*GB3④Her-2/neu過(guò)表達(dá)等。3.保乳術(shù)后原那么上都具有術(shù)后放療指證，但70歲以上，I期激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。〔二〕選擇放射治療方案的依據(jù)。根據(jù)?乳腺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?〔衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕78號(hào)〕，?2023年乳腺癌臨床實(shí)踐指南〔中國(guó)版〕?，?腫瘤放射治療學(xué)?〔中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007年，第4版〕等。1.保乳術(shù)后放療照射靶區(qū)：〔1〕腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底〔腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)≥10個(gè)〕，且不含有其他復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)只需包括患側(cè)乳腺；〔2〕腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；〔3〕腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、Her-2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區(qū)；〔4〕腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，原那么上照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療?！?〕適應(yīng)癥：①原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；②腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4個(gè)；③T1,T2，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)者，包含以下一項(xiàng)高危復(fù)發(fā)因素患者可以考慮術(shù)后放療〔需結(jié)合患者病情〕：年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%、Her-2/neu過(guò)表達(dá)等復(fù)發(fā)高危因素?！?〕照射靶區(qū)：胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區(qū)，腋窩不作為常規(guī)術(shù)后放療的靶區(qū)，內(nèi)乳淋巴引流區(qū)術(shù)后放療的價(jià)值尚不肯定，Her-2過(guò)表達(dá)的患者原那么上不考慮預(yù)防性照射內(nèi)乳引流區(qū)〔考慮到曲妥珠單抗對(duì)心臟的影響〕。對(duì)于T3N0患者可以考慮單純胸壁作為照射靶區(qū)?！踩撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)治療日為≤49天?！菜摹尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！参濉撤派渲委熐皽?zhǔn)備。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝腎功能；〔3〕胸片、心電圖、腹部和盆腔超聲。2.根據(jù)患者情況可選擇：電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等?！擦尺x擇用藥。放射治療前后可應(yīng)用皮膚防護(hù)劑，以減低皮膚反響?！财摺硨?shí)施放射治療?；颊哐雠P于乳腺托架上，調(diào)整托架的角度，使胸壁與模擬定位機(jī)床面平行，患側(cè)上臂外展90°。1.全乳照射?！?〕放射源的選擇：4-6MVX線?！?〕射野：上界為鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下界為乳腺皮膚皺折下1-2cm；內(nèi)界為體中線；外界為腋中線或腋后線。〔3〕照射劑量：全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物,或總量42.5Gy，每次2.66Gy。然后原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量，一般可在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用適宜能量的電子線或X線縮小切線野。瘤床補(bǔ)量總劑量為DT10-16Gy/1-1.5周/5-8次。2.乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療。〔1〕胸壁照射：=1\*GB3①放射源的選擇：4-6MVX線切線野；=2\*GB3②射野：上下界根本同全乳照射，因?yàn)榇缶植壳闆r都同時(shí)含有區(qū)域淋巴結(jié)照射指證，所以上界需要和鎖骨上野銜接。=3\*GB3③照射劑量：使用組織等效填充物以增加皮膚外表劑量。全胸壁DT50Gy/5周/25次。局部胸廓平坦或其它解剖較特殊的患者也可采用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊補(bǔ)償物DT20Gy/2周/10次，以提高胸壁外表劑量。常規(guī)應(yīng)用B超測(cè)定胸壁厚度,并根據(jù)胸壁厚度調(diào)整填充物(組織補(bǔ)償物)的厚度,并確定所選用電子線的能量,減少對(duì)肺組織和心臟大血管的照射劑量,盡量防止產(chǎn)生放射性肺損傷。〔2〕鎖骨上/下野照射：=1\*GB3①射野：上界為環(huán)狀軟骨水平，下界第一前肋骨水平，內(nèi)界為體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內(nèi)緣，外界為肱骨頭內(nèi)側(cè)。=2\*GB3②照射劑量：可采用高能X線和電子線混合以減少肺尖的劑量，總劑量50Gy，鎖上區(qū)劑量計(jì)算參考點(diǎn)為皮下3-3.5cm，其分割劑量為，所有治療方案按每周5天安排?！?〕其他淋巴引流區(qū)照射：腋窩照射野：和鎖骨上/下野合并成為腋-鎖聯(lián)合野，一般通過(guò)6MV-X線前野照射至DT40Gy/5周/20次，鎖骨上區(qū)深度以皮下3-3.5cm計(jì)算，缺乏的劑量以電子線補(bǔ)充至50Gy/25次；腋窩深度根據(jù)實(shí)際測(cè)量結(jié)果計(jì)算，欠缺的劑量那么采用腋后野6MVX線補(bǔ)量至DT50Gy。腋后照射野：上界為鎖骨下緣，下界為腋窩下界至皮膚開(kāi)放，內(nèi)界沿胸廓內(nèi)側(cè)緣，外界為肱骨頭內(nèi)緣。常規(guī)定位的內(nèi)乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內(nèi)界過(guò)體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原那么上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基于CT定位的三維治療方案可以顯著提高靶區(qū)劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射野銜接、特殊解剖的患者中尤其可以表達(dá)其優(yōu)勢(shì)。即使采用常規(guī)定位，也建議在三維治療方案系統(tǒng)上進(jìn)行劑量參考點(diǎn)的優(yōu)化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評(píng)估等，以更好地到達(dá)靶區(qū)劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。〔八〕放療后的復(fù)查放療結(jié)束時(shí)必須復(fù)查的檢查工程為血常規(guī)，如治療前存在不正常的化驗(yàn)結(jié)果，那么在放療結(jié)束時(shí)需要復(fù)查該工程。〔九〕出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.I-II度皮膚反響。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。〔十〕參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬(wàn)元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射(無(wú)論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后)3.5-4萬(wàn)元。PAGEPAGE21二、乳腺癌術(shù)后放射治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺癌〔ICD-10：C50伴Z51.002〕行乳腺癌手術(shù)后，符合放射治療指征患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤49天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷完善各項(xiàng)檢查初步確定放射治療靶區(qū)和劑量上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估完成放療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、彩超、鉬靶、穿刺及手術(shù)后病理結(jié)果等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署放療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)(如有必要)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，可二維定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT勾畫(huà)靶區(qū)物理師制定方案模擬機(jī)及加速器方案確認(rèn)和核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：放療科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、胸片、心電圖、腹部盆腔超聲電解質(zhì)、血糖、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、肺功能、超聲心動(dòng)圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等〔視患者情況而定〕長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查放療前準(zhǔn)備放療前宣教〔正常組織保護(hù)等〕心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-44天〔放療過(guò)程〕住院第45-49天主要診療工作放療上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良反響等進(jìn)行評(píng)估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)及完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案等完善出院前檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時(shí)醫(yī)囑：正常組織放療保護(hù)劑針對(duì)放療急性反響的對(duì)癥處理藥物其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥其他醫(yī)囑，可包括內(nèi)分泌治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能腹部盆腔超聲檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥：內(nèi)分泌治療/靶向治療主要護(hù)理工作觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名食管癌放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、食管癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。1.第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕。2.不適合手術(shù)治療或患者不愿接受手術(shù)治療的I-III期病例。3.不可切除的T4期腫瘤。4.需要術(shù)前/術(shù)后放射治療。5.姑息性放療?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕等。1.臨床病癥：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.輔助檢查：食管造影、內(nèi)窺鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。3.病理學(xué)診斷明確〔組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)〕?！踩撤派渲委煼桨傅倪x擇。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕等，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化放射治療：1.對(duì)于不適合外科手術(shù)或拒絕手術(shù)的病例，根據(jù)患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療±化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對(duì)于T2期以上可手術(shù)的食管癌，可選擇術(shù)前放化同步治療。4.T3期以上或淋巴結(jié)陽(yáng)性的，可選擇術(shù)后放療、化療。5.對(duì)于切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)接受術(shù)后放療。6.IV期病例，可考慮局部姑息性放療?！菜摹撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤55天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病編碼。2.無(wú)放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦撤派渲委熐皽?zhǔn)備。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕感染性疾病篩查、肝功能、腎功能；〔3〕食管造影；〔4〕胸部增強(qiáng)CT掃描。2.根據(jù)患者情況，可選檢查工程：〔1〕心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖；〔2〕凝血功能、腫瘤標(biāo)志物；〔3〕食管腔內(nèi)超聲檢查；〔4〕顱腦MRI檢查；〔5〕全身骨顯像?！财摺撤派渲委煼桨?。1.靶區(qū)確實(shí)定：CT掃描、吞鋇造影、食管內(nèi)超聲檢查，均可以為靶體積及其邊界確實(shí)定提供參考。2.放射治療方案：推薦使用CT模擬定位和三維方案系統(tǒng)，應(yīng)該使用靜脈或口服比照劑以增進(jìn)顯像。3.放射治療劑量：術(shù)前放療，總劑量40Gy、常規(guī)分割；同期放化療，總劑量50.4-60Gy、常規(guī)分割；單純放療劑量60-64Gy、常規(guī)分割。4.臟器保護(hù)：為了減少術(shù)后肺并發(fā)癥〔比方有病癥的肺炎〕，術(shù)前放療推薦的劑量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治療推薦的劑量限制是全肺V20<37%。一般情況下，肝臟應(yīng)保證60%體積受照低于30Gy，腎臟單側(cè)應(yīng)保證2/3體積受照低于20Gy，脊髓劑量應(yīng)低于45Gy，心臟應(yīng)保證1/3體積低于50Gy，并且盡量降低左心室劑量。5.同步放化療的化療方案按相應(yīng)的指南、診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?！舶恕持委熤械臋z查和其他治療。1.至少每周一次體格檢查。2.每周復(fù)查血常規(guī)。3.密切觀察病情，針對(duì)急性毒性反響，給予必要的治療，防止可治療的毒性反響造成治療中斷和劑量縮減。4.監(jiān)測(cè)體重及能量攝入，如果熱量攝入缺乏〔＜1500千卡/日)，那么應(yīng)考慮給予腸內(nèi)(首選)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以考慮留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管或胃造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。5.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整或重新定位。〔九〕治療后復(fù)查。1.血常規(guī)、肝功能、腎功能。2.胸部及上腹CT。3.食管造影，必要時(shí)可行內(nèi)窺鏡檢查?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.完成全部放射治療方案。2.無(wú)嚴(yán)重毒性反響需要住院處理。3.無(wú)需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥?！彩弧硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1.二維外照射治療：萬(wàn)元。2.三維適形放射治療:4-7萬(wàn)元。二、食管癌放射治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001〕的患者?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤55天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具檢查化驗(yàn)申請(qǐng)初步診斷上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估完成放療前檢查、準(zhǔn)備根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署放療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)(如有必要)、向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機(jī)定位醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)物理師初步制定方案醫(yī)師評(píng)估并確認(rèn)方案模擬機(jī)及加速器方案確認(rèn)和核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：放療科1-3級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)肝腎功能食道鋇餐造影胸部增強(qiáng)CT根據(jù)病情：骨ECT、頭MRI、肺功能、心電圖、超聲心動(dòng)、腹部增強(qiáng)CT掃描其它長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查放療前準(zhǔn)備放療前宣教〔正常組織保護(hù)等〕心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-53天〔放療過(guò)程〕住院第53-54天〔出院日〕主要診療工作放療開(kāi)始上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良反響等進(jìn)行評(píng)估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)及完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案完善出院前檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：同期化療正常組織放療保護(hù)劑針對(duì)放療急性反響的對(duì)癥處理藥物復(fù)查影像學(xué)檢查調(diào)整治療方案/重新定位其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能胸部CT檢查出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名食管癌化療臨床路徑〔2023年版〕一、食管癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第一診斷為食管鱗癌〔ICD-10：C15/D00.1〕，需行新輔助、術(shù)后輔助、根治性化療或姑息性化療的患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕等。1.臨床病癥：進(jìn)食哽咽、異物感；進(jìn)行性吞咽困難；逐漸消瘦、脫水、乏力。2.體征：大多數(shù)食管癌患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征。3.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查、頸胸腹CT或胸部CT并頸部及腹部B超。4.病理學(xué)診斷明確〔組織病理學(xué)〕?！踩持委煼桨傅倪x擇。1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和局部T4N0-3M0〔侵及心包、膈肌和胸膜〕食管癌患者。2.術(shù)后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術(shù)后切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結(jié)合放療治療無(wú)法手術(shù)的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復(fù)發(fā)患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。〔四〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-15天。〔五〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管鱗癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；〔3〕胃鏡、食管造影、心電圖；〔4〕胸部CT，頸、腹部B超、2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕ECT全身骨掃描；〔2〕必需檢查的工程提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT、MRI；〔3〕合并其他疾病需進(jìn)行相關(guān)檢查：如心肌酶譜、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心肺功能檢查等；〔4〕病理檢查，明確腫瘤HER2狀況〔僅針對(duì)腺癌〕?！财摺郴熐皽?zhǔn)備。1.進(jìn)行體力狀況評(píng)分。2.評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓儲(chǔ)藏。3.無(wú)化療禁忌。4.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書(shū)?！舶恕郴煼桨?。根據(jù)?臨床診療指南-胸外科分冊(cè)?〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社〕等，結(jié)合患者的病理分型、分期和身體狀況選擇方案和劑量。食管鱗癌化療方案：1.DF方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期順鉑60-80mgIV1q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-4q21d2.TP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d順鉑60-75mgIV2q21d3.IP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d順鉑30mgIV1,8q21d方案2伊立替康120mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d4.DP方案。藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期多西他賽60-75mgIV1q21d順鉑60-75mgIV1q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時(shí)間(天)及周期吉西他濱800-1000mgIV1,8q21d順鉑60-75mgIV1,8q21d〔九〕化療后必須復(fù)查的檢查工程。1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.臟器功能評(píng)估?！彩郴熤屑盎熀笾委??；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕、抑酸劑、止瀉劑等。〔十一〕出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查工程。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并導(dǎo)致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.根據(jù)腺癌患者HER2表達(dá)情況，可選用針對(duì)HER2受體的靶向治療藥物聯(lián)合化療方案。4.70歲以上的食管癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3000-18000元/周期，針對(duì)不同治療方案。PAGE25二、食管癌化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為食管癌〔ICD-10：C15/D00.1〕患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤15天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天〔化療日〕主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、彩超、胸部CT、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療本卷須知上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估初步確定化療方案化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能胃鏡、食管造影、心電圖胸部CT頸、腹部B超長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥防治尿酸腎病〔別嘌呤醇〕抗菌藥物〔必要時(shí)〕補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-15天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的本卷須知，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃癌輔助化療臨床路徑〔2023年版〕一、胃癌輔助化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕。2.輔助化療：胃癌根治術(shù)后患者?！捕尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：Z51.1伴Z85.002胃癌疾病編碼。2.原發(fā)灶根治術(shù)后、術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或術(shù)后病理分期為II期及以上者。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或準(zhǔn)備入院檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.不合并需要特殊處理的合并癥，如消化道大出血、梗阻、腹水等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。〔三〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。〔四〕明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線及每3月復(fù)查時(shí)檢查工程：CEA、胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超聲或增強(qiáng)CT/MRI、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲。2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2檢測(cè)；〔2〕每年復(fù)查胃鏡；〔3〕必需檢查的工程提示腫瘤有復(fù)發(fā)時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI；〔4〕骨掃描：對(duì)疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)行骨掃描篩查；〔5〕合并其他疾病相關(guān)檢查?！参濉郴熐皽?zhǔn)備。1.體格檢查、體能狀況評(píng)分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書(shū)。〔六〕化療藥物藥物給藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時(shí)間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分次為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w〔七〕選擇化療方案依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?等。1.推薦使用兩藥聯(lián)合方案，Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。2.術(shù)前化療有效者推薦沿用術(shù)前方案或其改良方案。3.方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、卡培他濱+順鉑、FOLFOX、替吉奧、卡培他濱?！舶恕郴熀蟊仨殢?fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減?！簿拧郴熤屑盎熀笾委煛；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過(guò)敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療?！彩吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩弧匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、出血、梗阻及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過(guò)敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物減量使用。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2000-15000元。PAGE29二、胃癌輔助化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷胃癌〔ICD-10：Z51.1伴Z85.002〕行輔助化療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-9天時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：胃鏡、胸片或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護(hù)止吐、止瀉其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的本卷須知，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃癌姑息化療臨床路徑〔2023年版〕一、胃癌姑息化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕2.姑息化療：有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移胃癌患者，或因其他原因無(wú)法根治手術(shù)的患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?、NCCN?胃癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版〔2023年〕?等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤(rùn)；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。〔三〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。〔四〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或準(zhǔn)備入院檢查確認(rèn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或因其他原因無(wú)法根治手術(shù)3.無(wú)需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、幽門梗阻、胸腹水、腸梗阻等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。〔五〕明確診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線及評(píng)效檢查工程：〔1〕胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；〔2〕病理學(xué)活組織檢查與診斷〔必要時(shí)〕。2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測(cè)；〔2〕上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影〔對(duì)疑有幽門梗阻的患者，建議使用水溶性造影劑〕；〔3〕必要時(shí)可以在基線和評(píng)效時(shí)行超聲胃鏡檢查；〔4〕骨掃描：對(duì)疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)行骨掃描篩查；〔5〕合并其他疾病的相關(guān)檢查?！擦郴熐皽?zhǔn)備。1.體格檢查、體能狀況評(píng)分。2.排除化療禁忌。3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書(shū)?！财摺郴熕幬锼幬锝o藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時(shí)間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripd1或分為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w伊立替康180mgivd1q2w〔八〕選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，可以考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療方案。2.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI。3.三藥方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等?！簿拧郴熀蟊仨殢?fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每周期復(fù)查一次。根據(jù)具體化療方案及結(jié)果，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。〔十〕化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過(guò)敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療?！彩弧吵鲈簶?biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、嚴(yán)重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過(guò)敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.對(duì)HER-2表達(dá)呈陽(yáng)性〔免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性〕的晚期胃癌患者，可考慮在化療的根底上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。導(dǎo)致費(fèi)用增加。5.高齡患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。6.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物減量使用。7.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每周期2000-15000元。PAGE33二、胃癌姑息化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行姑息化療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-9天時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護(hù)止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天〔出院日〕主要診療工作完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明等書(shū)寫(xiě)向患者交代出院后的本卷須知，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胃癌術(shù)前化療臨床路徑一、胃癌術(shù)前化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。1.第一診斷為胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕。2.術(shù)前化療：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌患者，即術(shù)前臨床分期T3/4，N+患者。〔二〕診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?、NCCN?胃癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版〔2023年〕?等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽(yáng)性。3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無(wú)淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤局部臟器浸潤(rùn)；氣鋇雙重造影檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。〔三〕臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。〔四〕進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.1胃癌疾病編碼。2.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.無(wú)需特殊處理的合并癥，如消化道大出血、梗阻、穿孔等。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！参濉趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需1-3天。1.基線檢查工程〔第一次化療前〕：〔1〕胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；〔2〕病理學(xué)活組織檢查與診斷?！?〕心肺功能評(píng)估2.每周期化療前檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞隱血；〔2〕肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA；〔3〕心電圖。3.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕AFP、CA199、CA125、CA724、CA242、Her2免疫組化檢測(cè)；〔2〕上消化道造影，特別是氣鋇雙重造影〔對(duì)疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑〕；〔3〕必要時(shí)可以于基線和評(píng)效時(shí)行超聲胃鏡檢查；〔4〕必需檢查的工程提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT或MRI；〔5〕骨掃描：對(duì)疑心有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，應(yīng)骨掃描篩查；〔6〕合并其他疾病相關(guān)檢查。〔六〕化療前準(zhǔn)備。1.體格檢查、體能狀況評(píng)分2.排除化療禁忌3.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書(shū)〔七〕化療藥物藥物給藥劑量mg/(m2)及給藥途徑給藥時(shí)間(天)及周期間隔替吉奧40Bidpod1-14q3w卡培他濱1000Bidpod1-14q3w5-FU425-750civ24h800-1200civ22hd1-5q3wd1-2q2w順鉑60-80ivdripd1或分2-3dq3w奧沙利鉑130ivdrip85ivdripd1q3wd1q2w紫杉醇150-175ivdripD1或分為d1,d8q3w多西紫杉醇60-75ivdripd1q3w表阿霉素50-60ivd1q3w醛氫葉酸20-200ivd1-2q2w〔八〕選擇化療方案。依據(jù)衛(wèi)生部?胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年〕?等。1.推薦使用三藥或兩藥聯(lián)合方案，不推薦使用單藥化療。2.三藥方案包括：ECF及其衍生方案〔EOX、ECX、EOF〕，DCF及其改良方案等。3.兩藥方案包括：5-FU+順鉑、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑〔XELOX〕、FOLFOX、替吉奧+奧沙利鉑、卡培他濱+紫杉醇?！簿拧郴熀蟊仨殢?fù)查的檢查工程。1.血常規(guī)：建議每周復(fù)查1-2次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.肝腎功能：每化療周期復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。3.每6-8周，行療效評(píng)估?！彩郴熤屑盎熀笾委??；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、抑酸劑、止瀉藥、預(yù)防過(guò)敏、升白細(xì)胞及血小板、貧血治療。〔十一〕出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征平穩(wěn)正常。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥?！彩匙儺惣霸蚍治?。1.治療前、中、后有感染、嚴(yán)重貧血、出血、梗阻及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.藥物不良反響需要特殊處理，如過(guò)敏反響、神經(jīng)毒性、心臟毒性等。4.高齡患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析，如藥物使用減量。6.其他患者方面的原因等?！彩硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每周期2000-15000元。PAGEPAGE42二、胃癌術(shù)前化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷胃癌〔ICD-10：C16伴Z51.1〕行術(shù)前化療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-9天時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天住院第5-8天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)完善檢查交代病情上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案完成化療前準(zhǔn)備根據(jù)體檢、影像學(xué)檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署化療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)化療住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及化療后本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：腫瘤內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：根據(jù)患者情況臨時(shí)醫(yī)囑：胃鏡、胸片〔正側(cè)位〕或胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、盆腔超聲、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)超聲；病理學(xué)活組織檢查與診斷每周期化療前檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、CEA心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療重要臟器保護(hù)止吐其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥補(bǔ)液治療〔水化、堿化〕其他醫(yī)囑〔化療期間一級(jí)護(hù)理〕臨時(shí)醫(yī)囑：化療復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能重要臟器保護(hù)止吐、止瀉其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查化療前準(zhǔn)備宣教觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-9天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者化療后病情變化情況，確定是否轉(zhuǎn)手術(shù)治療及手術(shù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：轉(zhuǎn)手術(shù)治療主要護(hù)理工作術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑〔2023年版〕一、原發(fā)性肺癌放射治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。1.第一診斷為原發(fā)性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕。2.符合根治性放療指征。3.符合術(shù)前/術(shù)后放化綜合治療指征。4.符合姑息性放療指征?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?，衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?等。1.高危因素：吸煙指數(shù)＞400年支，年齡＞45歲，肺癌家族史等。2.臨床病癥：早期可無(wú)明顯病癥。常見(jiàn)的病癥有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。3.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標(biāo)記物，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4.細(xì)胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽(yáng)性為確診標(biāo)準(zhǔn)?！踩撤派渲委煼桨傅倪x擇。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診治標(biāo)準(zhǔn)(2023年)?實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化放射治療：1.因醫(yī)學(xué)原因或其他原因不能接受手術(shù)治療時(shí)，I期病例可選擇根治性放療；對(duì)于II期III期的病例，優(yōu)先選擇同步放化療，也可選擇序貫放化療，不能耐受時(shí)行單純根治性放療。2.對(duì)于T3/T4,N0/N1，M0的肺上溝腫瘤，應(yīng)行術(shù)前同步放化療，而后行手術(shù)切除＋化療；假設(shè)判定腫瘤不能切除，那么行根治性同步放化療。3.IV期病例以全身治療為主，放射治療可以作為原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的局部治療手段；腦轉(zhuǎn)移病例，顱內(nèi)病變的處理，首選放射治療，采用全腦照射或單發(fā)及少發(fā)病灶的立體定向放射治療，或兩者的聯(lián)合應(yīng)用。4.手術(shù)后到達(dá)R0切除，縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性〔N2〕的病例，術(shù)后可選擇輔助化療或放化療。腫瘤殘留〔R1或R2切除〕，可選同步放化療、序貫放化療或放療。切緣陽(yáng)性的病例，應(yīng)盡早開(kāi)始放療。5.Ⅱ-Ⅲ期〔局限期〕小細(xì)胞肺癌優(yōu)先行同步放化療，完全緩解者行預(yù)防性全腦照射；Ⅳ期〔廣泛期〕化療有效者行預(yù)防性全腦照射。6.姑息性放療：如有指征，針對(duì)原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶以及疼痛、壓迫等病癥，可以酌情選擇姑息性外照射治療，提高生存質(zhì)量?！菜摹撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤54天?！参濉尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原發(fā)性肺癌疾病編碼。2.無(wú)放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！擦撤派渲委熐皽?zhǔn)備。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)；〔3〕肺功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?；?〕痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查；〔5〕影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT〔平掃＋增強(qiáng)掃描〕、腹部超聲或腹部CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強(qiáng)CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下工程：〔1〕縱隔鏡或EBUS；〔2〕經(jīng)皮肺穿刺活檢；〔3〕超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；〔4〕心腦血管疾病相關(guān)檢查；〔5〕腫瘤標(biāo)志物檢查。3.放療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！财摺撤派渲委煼桨?。1.靶區(qū)確定：放療方案應(yīng)基于相同體位的CT模擬圖像，推薦使用靜脈造影劑以增加準(zhǔn)確性。靶區(qū)應(yīng)包括GTV〔CT可見(jiàn)病灶〕、微小病灶邊緣〔CTV〕、靶區(qū)運(yùn)動(dòng)范圍以及定位誤差，得到最終PTV。2.治療方式：根治性治療和術(shù)前或術(shù)后放療應(yīng)采取適形或適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。3.劑量選擇：術(shù)前放療劑量45－50Gy，1.8-2Gy常規(guī)分割；根治性放療一般需要60-74Gy，體部立體定向放療〔SBRT〕劑量5-12.5Gy/次，4-12次；同步化療時(shí)為60-70Gy，2Gy常規(guī)分割；術(shù)后放療R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常規(guī)分割。姑息治療旨在減輕病癥，總劑量可以適當(dāng)減低。4.臟器保護(hù)：應(yīng)常規(guī)評(píng)估危及器官的劑量體積直方圖，限制其受照劑量。常規(guī)分割三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，推薦的正常組織劑量限制為：脊髓＜50Gy，全肺V20＜37%，全肺平均劑量＜20Gy，心臟V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，食管平均劑量＜34Gy，臂叢神經(jīng)總劑量＜66Gy。對(duì)于肺切除術(shù)后患者，其肺組織放射耐受性可能顯著降低，應(yīng)該考慮更嚴(yán)格的正常肺組織劑量限制，盡量降低放射劑量。肺葉切除后的病例，剩余全肺V20＜25%；全肺切除后的病例，健肺V20＜10%。5.同步放化療的化療方案按照?原發(fā)性肺癌診治標(biāo)準(zhǔn)(2023年)?實(shí)施?！舶恕持委熤械臋z查和其他治療。1.每周體格檢查至少1次。2.每周復(fù)查血常規(guī)。3.密切觀察病情，針對(duì)急性毒性反響，給予有力的支持治療，防止可治療的毒性反響造成治療中斷和劑量縮減。4.治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整或重新定位?！簿拧持委熀髲?fù)查。1.血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物。2.根據(jù)患者病情，可考慮復(fù)查胸部CT，腹部超聲或CT，頭顱MRI，全身骨掃描。〔十〕出院標(biāo)準(zhǔn)。1.完成全部放射治療方案，或因客觀原因不能繼續(xù)放射治療。2.無(wú)嚴(yán)重毒性反響需要住院處理。3.無(wú)需要住院處理的其他合并癥/并發(fā)癥?！彩弧硡⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。1.常規(guī)外照射：1.5-2萬(wàn)元。2.三維適形放療：大約4-7萬(wàn)元。二、非小細(xì)胞肺癌放射治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肺癌〔ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101〕患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤54天日期住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查交待病情書(shū)寫(xiě)病歷開(kāi)具檢查化驗(yàn)申請(qǐng)初步診斷上級(jí)醫(yī)師查房和評(píng)估完成放療前檢查、準(zhǔn)備根據(jù)病理結(jié)果影像資料等，結(jié)合患者的根底疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)簽署放療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)(酌情)、向患者及家屬交待放療本卷須知放療定位，定位后CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機(jī)定位醫(yī)師勾畫(huà)靶區(qū)物理師初步制定方案醫(yī)師評(píng)估、確認(rèn)方案模擬機(jī)及加速器方案確認(rèn)和核對(duì)住院醫(yī)師完成必要病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及放療本卷須知重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：放療科1-3級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)胸部增強(qiáng)CT肺功能、心電圖、根據(jù)病情：骨ECT、腹部CT、頭MRI、超聲心動(dòng)其它長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查放療前準(zhǔn)備放療前宣教〔正常組織保護(hù)等〕心理護(hù)理觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-53天〔放療過(guò)程〕住院第53-54天〔出院日〕主要診療工作放療開(kāi)始上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意記錄患者放療后正常組織的不良反響的發(fā)生日期和程度上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)放療區(qū)域不良反響等進(jìn)行評(píng)估，明確是否能出院住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)及完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的本卷須知，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，后續(xù)治療方案及用藥方案完善出院前檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：同期化療正常組織放療保護(hù)劑針對(duì)放療急性反響的對(duì)癥處理藥物復(fù)查影像學(xué)檢查調(diào)整治療方案/重新定位其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往根底用藥抗菌藥物〔必要時(shí)〕其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能胸部CT檢查出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化定時(shí)巡視病房指導(dǎo)患者放療結(jié)束后本卷須知出院指導(dǎo)協(xié)助辦理出院手續(xù)病情變異記錄□有，原因：1．2．□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療臨床路徑〔2023年版〕一、原發(fā)性肺癌內(nèi)科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程〔一〕適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性支氣管肺癌〔ICD-10：C34/D02.2〕：1.非小細(xì)胞肺癌IIa期－Ⅲa期，需行術(shù)前或完全性切除術(shù)后輔助化療患者；2.小細(xì)胞肺癌患者；3.無(wú)手術(shù)指征的IIIb、IV期非小細(xì)胞肺癌患者；4.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的肺癌患者；5.需進(jìn)行維持治療的非小細(xì)胞肺癌患者?！捕吃\斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕?，衛(wèi)生部?原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)?〔2023年版〕。1.高危因素：吸煙指數(shù)>400年支，年齡>45歲，肺癌家族史等。2.臨床病癥：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。3.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標(biāo)記物，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4.細(xì)胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽(yáng)性為確診標(biāo)準(zhǔn)?！踩撑R床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤15天?！菜摹尺M(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C34/D02.2肺癌疾病編碼，有明確病理細(xì)胞學(xué)診斷。2.符合化療適應(yīng)癥、無(wú)化療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑?！参濉趁鞔_診斷及入院常規(guī)檢查需≤7天。1.必需的檢查工程：〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；〔2〕肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；〔3〕胸部CT、心電圖；〔4〕細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查工程：〔1〕超聲心動(dòng)圖；〔2〕腫瘤標(biāo)志物；〔3〕肺功能；〔4〕非小細(xì)胞肺癌行EGFR突變檢測(cè)；〔5〕病癥提示可能有轉(zhuǎn)移時(shí)，全身骨掃描、頭MRI、腹部CT；〔6〕合并其他