新版職業(yè)健康檢查表

1、編號(hào)：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：貼照片處單位：填表日期：類別：上崗前：（）在崗期間：（）離崗時(shí)：（）職業(yè)健康檢查表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制職業(yè)健康人員信息登記表姓名性別年齡（歲）出生 日期總工齡（年）接害工齡（年）身份證號(hào)碼電話號(hào)碼籍貫家庭 住址毒害種類和名稱：受檢人簽名：用人單位（蓋章）：年月日年月日一、職業(yè)史（由受檢查本人填寫） ：起止日期工作單位車間工種危害因素防護(hù)措施二、既往史：三、急慢性職業(yè)病史：病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：四、月經(jīng)史：初潮：歲經(jīng)期：（）天停經(jīng)年齡：歲周期：（）天五、生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次。六、煙酒史：不吸煙偶吸煙 經(jīng)常吸煙（）包

2、 / 天，共年；不飲酒偶飲酒 經(jīng)常飲酒（）ml/ 天，共年；（ 在適合你的項(xiàng)目?jī)?nèi)劃“”）七、其它：八、癥狀項(xiàng)目有 無(wú)持續(xù)時(shí)間項(xiàng)目有 無(wú)持續(xù)時(shí)間1頭痛-35 氣短-2頭（暈）昏-36 胸悶-3眩暈-37 胸痛-4失眠-38 咳嗽-5嗜睡-39 咳痰-6多夢(mèng)-40 咯血-7記憶力減退-41 哮喘-8易激動(dòng)-42 心悸-9 疲乏無(wú)力10 低熱11 盜汗12 多汗13 全身酸痛14 性欲減退15 禮物模糊16 視力下降17 眼痛18 羞眠19 流淚20 嗅覺(jué)減退21 鼻干22 鼻堵23 流鼻血24 流涕25 耳鳴26 耳聾27 口渴28 流涎29 牙痛30 牙齒松動(dòng)31 刷牙出血32 口腔異味33 口

3、腔潰瘍34 咽痛-43 心前區(qū)不適44 食欲減退45 消瘦46 惡心47 嘔吐48 腹水49 腹痛50 肝區(qū)痛51 腹瀉52 便秘53 尿頻54 尿急55 尿血56 皮下出血57 皮膚瘙癢58 皮疹59 浮腫60 脫發(fā)61 關(guān)節(jié)痛62 四肢麻木63 動(dòng)作不靈活64 月經(jīng)異常65666768-醫(yī)生簽名：陳運(yùn)榮年月日說(shuō)明： 1、有上述癥狀用“+”表示，無(wú)上述癥狀用“- ”表示。2、持續(xù)時(shí)間用年或月表述。九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽字）備注一般狀況正常一般脈率次/ 分情況血壓/mmHg楊守文裸視LR視力LR五官矯正晶體正常眼底正常外耳聽力左右鼻口腔咽喉心臟內(nèi)科肺肝脾甲狀腺外科淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜皮

4、膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力神經(jīng)肌張力系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射其他十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目9白細(xì)胞 10 /L9血血小板 10 /L 血紅蛋白 g/L中性淋巴正常55正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常檢查結(jié)果嚴(yán)開武陳運(yùn)榮楊守文陳運(yùn)榮檢查醫(yī)師（簽字）備注金汝艷單核血：鉛 / 鋅卟啉原全血：膽堿酯酶尿蛋白紅細(xì)胞尿白細(xì)胞管型金汝艷尿：鉛汞砷鎘氟錳尿： 氟基乙酰丙酸肝功能肺功能心電圖B 超胸部X 線其他SGPT金汝艷HBsAgFVCFEV1陳運(yùn)榮FEV1/FVC趙正興肝膽趙正興脾趙正興十一、化驗(yàn)單結(jié)果及醫(yī)師評(píng)語(yǔ)：化驗(yàn)單及其它檢查報(bào)告粘貼處：體檢結(jié)論：主檢醫(yī)

5、師簽名：趙正興終檢專家簽名：陳運(yùn)榮年月日年月日中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法摘錄第四條勞動(dòng)者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造符合國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動(dòng)者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)要求，嚴(yán)格遵守國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)職業(yè)病預(yù)防措施，從源頭上控制和消除職業(yè)病危害。第三十四條 用人單位與勞動(dòng)者訂立勞動(dòng)合同（含聘用合同，下同）時(shí)，應(yīng)當(dāng)將工作過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇等如實(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)者，并在勞動(dòng)合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。第三十七條用人單位應(yīng)當(dāng)為勞動(dòng)者建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，并按照規(guī)定的期限妥善保存。第四十八條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供職業(yè)病診斷、 鑒定所需的勞動(dòng)者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果等資料；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)監(jiān)督檢查和督促用人單位提供上述資料； 勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷、鑒定有關(guān)的資料。第五十六條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時(shí)， 應(yīng)當(dāng)告知?jiǎng)趧?dòng)者本人并及時(shí)通知用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動(dòng)合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。第五十九條 職業(yè)病病人除依法