冠心病本科生講課

1、,冠 心 病,coronary heart disease,定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起心臟病，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heat disease），簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病（ischemic heart disease）.,冠心?。╟oronary heart disease）,冠狀動(dòng)脈痙攣,梅毒、炎癥、栓塞、結(jié)締組織病、創(chuàng) 傷、 先天畸形等,分型： 無(wú)癥狀型 無(wú)痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定

2、型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非st段抬高心肌梗死 st段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死,冠心病（coronary heart disease）,定義 是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征,特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺(jué),4/13/2021,4,湖南中醫(yī)藥大學(xué),穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié),勞累 情緒激動(dòng) 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭,誘發(fā),4/13/2021,5,湖南中醫(yī)藥大學(xué),4/13/2021,6,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心絞痛（angina pectoris）,心為什

3、么會(huì)痛?,發(fā)病機(jī)制,心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率收縮壓”作為估計(jì)心肌氧耗的指標(biāo),冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛,4/13/2021,7,湖南中醫(yī)藥大學(xué),正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力。 劇烈體力活動(dòng)時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休 息時(shí)67倍，缺氧時(shí)血流量可增加45倍,4/13/2021,8,湖南中醫(yī)藥大學(xué),發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對(duì)心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時(shí)的需要，則休息時(shí)可無(wú)癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,9,湖南中醫(yī)藥大學(xué),

4、4/13/2021,10,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心絞痛（angina pectoris）,使供求矛盾突出的因素,發(fā)病機(jī)制:,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,11,湖南中醫(yī)藥大學(xué),1、2或3支動(dòng)脈直徑減少70%：分別為25%左右,左主干狹窄：510%,無(wú)顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過(guò)多等）,病理解剖,臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)）,部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè) 達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。,性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。,誘因：常由勞累、激動(dòng)、飽食、吸煙、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等誘發(fā)。,緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)

5、緩解舌 下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,12,視診：表情焦慮 觸診：汗出，肢冷，交替脈 聽(tīng)診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,13,湖南中醫(yī)藥大學(xué),體征,心絞痛（angina pectoris）,4/13/2021,14,湖南中醫(yī)藥大學(xué),心臟線檢查 無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn)

6、,左心室肥厚,心 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：st段壓低，t波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn),動(dòng)態(tài)心電圖：,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心 肌 缺 血,心 律 失 常,超聲心動(dòng)圖檢查：評(píng)價(jià)心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影：,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,放射性核素檢查： t1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見(jiàn)于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測(cè)定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動(dòng)障礙。,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,201,冠狀動(dòng)脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（ccs3級(jí)）,藥物不能控制癥狀

7、ccs12級(jí),有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌 缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘 發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行pci或cabg再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者,診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險(xiǎn)因素 除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心絞痛的分級(jí)（ccsc）： i級(jí) ：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 ii級(jí) ：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。,穩(wěn)定型心絞痛（stable angi

8、na）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,心絞痛的分級(jí)（ccsc）：,iii級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行12個(gè) 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。 iv級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。,鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,預(yù) 后,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,平均年死亡率約為23%,非致死心梗發(fā)生率約23%,治 療,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,發(fā)作時(shí)治療： 休 息 硝酸酯類(lèi)藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,

9、緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動(dòng)過(guò)速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,3.硝酸酯類(lèi)： 消心痛 長(zhǎng)效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無(wú)首過(guò)效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類(lèi)（短、長(zhǎng)效） 恬爾心 異搏定,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,6.ptca或cabg： cabg：左室功能受損（ef30%）,左主

10、干 病變，三支病變，一般考慮cabg ptca：兩支或單支病變則ptca,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina）,緩解期治療：,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）,定義： 屬急性冠脈綜合征，其特征為心肌氧的 供需失衡.常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn) 生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注 減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致。,二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn) 近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒(méi)有心肌壞 死生化標(biāo)志物出現(xiàn),為ua,若有則為nstemi。,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina, ua）和非st段抬高心肌梗死（non-st- segment elevat

11、ion myocardial infarction, nstemi）,發(fā)病機(jī)理： 1.斑塊破裂，非阻塞性血栓致冠脈狹窄。 2.動(dòng)力性阻塞，冠脈某一段強(qiáng)烈痙攣。 3.冠脈嚴(yán)重狹窄，但無(wú)痙攣或血栓。 4.動(dòng)脈炎癥，感染。 5.繼發(fā)性：發(fā)熱、甲亢、心動(dòng)過(guò)速、貧血、 低血壓等。,ua and nstemi,臨床表現(xiàn)： 靜息心絞痛：發(fā)生在休息時(shí)，時(shí)間通常在 20分鐘以上。,初發(fā)型心絞痛：新發(fā)心絞痛，ccsc分級(jí)iii 級(jí)以上。,惡化型心絞痛：發(fā)作次數(shù)頻繁，時(shí)間延長(zhǎng) 或痛閾降低（ccsc分級(jí)增 加i級(jí)以上或ccsc分級(jí)iii 級(jí)以上）。,ua,梗塞后心絞痛 急性心?；?4h1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的心絞痛 變異型心

12、絞痛 發(fā)作時(shí)st段暫時(shí)性抬高,ua,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心電圖： st段下移 t波倒置,ua,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： ck-mb（肌酸激酶）: 肌紅蛋白： ctnt或ctni：,ua,冠脈造影檢查(強(qiáng)適應(yīng)證) ： 雖經(jīng)積極抗缺血治療，仍有靜息及輕度活動(dòng)時(shí)反復(fù)心絞痛。 反復(fù)心絞痛伴有心衰癥狀或新發(fā)生二尖瓣區(qū)返流加重。,ua,ua臨床危險(xiǎn)度分層：,1、一般治療： 休息：臥床，易消化食物，大便通暢。 監(jiān)護(hù)：ecg-發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常。 給氧：保持血氧飽和度90%。,ua,治療：,2、抗缺血治療： 硝酸鹽類(lèi)：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：sbp不應(yīng)90mmhg 心率不應(yīng)50次

13、/分 耐藥現(xiàn)象,ua,治療：,阻滯劑：倍他樂(lè)克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。 鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用阻滯劑可選用 非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。,ua,治療：,3、acei： 左室功能受損 糖 尿 病 高 血 壓 4、他汀類(lèi)藥物：,ua,治療：,6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、pci或外科手術(shù)：,ua and nstemi,治療：,心肌梗死,在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。,心肌梗死,定義,常見(jiàn)的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前

14、乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面（右優(yōu)勢(shì)型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。,心肌梗死,病理： 冠脈閉塞46h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生 完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充 血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 壞死組織12周開(kāi)始吸收，并逐漸纖維化， 68周形成瘢痕愈合,mi,病理學(xué)分期： 急性期：6小時(shí)7天 愈合期：728天 已經(jīng)愈合期：29天以上,mi,病理生理： 心肌壞死心排血量降低 心室重構(gòu)心衰 心源性休克 心律失常,mi,killip分級(jí)： i級(jí)： 無(wú)明顯心力衰竭

15、 ii級(jí)：有左心衰竭 iii級(jí)：有急性肺水腫 iv級(jí)： 心源性休克,mi,泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為泵衰竭。,誘因：,mi,促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有： 1交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。 2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重體力活動(dòng)、情緒過(guò)分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。,先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、 心絞痛加劇等表現(xiàn)。,mi,臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時(shí)間、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，wbc增高，esr增快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹,mi,癥狀： 心 律 失 常 ：

16、 低血壓和休克： 心力衰竭：2040%，左心衰為主 右室梗死時(shí)，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn),mi,臨床表現(xiàn)：,體征： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)s1減弱，可有s2或s3 起病23天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常,mi,臨床表現(xiàn)：,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心電圖： 特異性變化： st段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性q波：心肌壞死區(qū) t波倒置：心肌缺血區(qū) 動(dòng)態(tài)變化 定位,mi,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心臟超聲：,mi,室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室功能減退 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,肌紅蛋白 ckmb,mi,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：,肌鈣蛋白測(cè)定,項(xiàng)目 肌紅蛋白 心肌

17、肌鈣蛋白 ck ck-mb ast ctni ctnt,ami的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：,出現(xiàn)時(shí)間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值時(shí)間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48,持續(xù)時(shí)間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,100%敏感時(shí)間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12,mi,鑒別診斷：,mi,急性肺動(dòng)脈栓塞,主動(dòng)脈夾層,急性心包炎,診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2.心電圖的動(dòng)態(tài)演變； 3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。,mi,ami的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)

18、準(zhǔn)中的兩條,治療： 一般治療：,mi,至少臥床1-3天 易消化食物、通便藥 給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù) 低右、糖鹽水、極化液,1.抗缺血治療: 硝酸甘油： 阻滯劑： 鈣拮抗劑：,mi,治療：,2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.acei: 5.他汀類(lèi)藥物： 6.阿托品:,mi,治療：,7.治療心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭:,mi,治療:,2.再灌注治療：,（1）介入治療（pci） a.直接ptca b支架置入術(shù) c補(bǔ)救性pci d溶栓治療再通者的pci,mi,治療：,適應(yīng)證：起病36小時(shí)內(nèi) 禁忌證:,mi,(2)溶栓治療,要求病人就診后30分鐘內(nèi)開(kāi)始用藥 尿激酶(鏈激酶)150萬(wàn)u30min內(nèi)靜滴 t-pa:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國(guó)人用50mg）,冠脈再通判斷:,mi,1.心電圖抬高的st段于用藥2h內(nèi)下降50 2.胸痛基本緩解 3.2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.血清ckmb峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)),二、冠心病的介入治療 臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形 術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,ptca），又開(kāi)發(fā)了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支 架置入術(shù)（intra