護(hù)理查房消化性潰瘍

1、1,護(hù)理查房,消化性潰瘍的護(hù)理,查 房 目 的,1.熟悉病因檢查診斷治療 2.掌握病情觀察，并發(fā)癥及護(hù)理等,病人情況,肖衛(wèi)華 男 39歲 漢族 陜西人 2015年8月6日入院 主訴：腹脹10天。 診斷：慢性乙型肝炎，消化性潰瘍,10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，劍突下為主，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)反酸、噯氣，無(wú)乏力，無(wú)腹瀉、便秘。就診于“鐵一局醫(yī)院”后行胃鏡示：（1）賁門(mén)口隆起病變(建議超聲內(nèi)鏡進(jìn) 步檢查) （2）胃潰瘍性質(zhì)待定 （3）胃鏡下止血治療(鈦夾2枚)，取(胃竇)病理活檢示：粘膜慢性活動(dòng)性炎伴局灶腺體輕度増生，HP+；考慮“1.慢性乙型肝炎2.消化性潰瘍”，給予住院治療后好轉(zhuǎn)出院(具體不詳

2、)。后規(guī)律口服“替硝唑 0.5g 1片 bid，蘭索拉唑 30mg 1片 qd，阿莫西林1.0g 2粒 bid，膠體果膠鉍 150mg 3粒 tid ”等藥物抗幽門(mén)螺桿菌治療，腹脹未再發(fā)作。今為求進(jìn)一步診治入我院，門(mén)診以“慢性肝炎 消化性漬蕩”之診斷入我科。發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神可，飲食及夜休可，大小便正常，體重末見(jiàn)明顯變化。,現(xiàn)病史,既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、癥疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病蟲(chóng)，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于陜西省，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、

3、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，吸煙史加余年約40-60支/天，飲酒史20余年 約5兩-8兩/天。20歲結(jié)婚，育有2女，均體健。無(wú)冶游史。 家族史：父親匕故，曾患有“肺癌”，母親健在。否認(rèn)其他家族性遺傳病史。,體 格 檢 查,查房視頻,體 格 檢 查,查體：T：36.5，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，神志清，查體合作。全身皮膚無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形、壓痛、包塊，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清洗，未聞及干、

4、濕性啰音及胸膜摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛，反跳痛，腹部無(wú)包塊。關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。,病程記錄,8月6日 肖衛(wèi)華，男，39歲。以“腹脹10天”之主訴入院。病例特點(diǎn)：10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，劍突下為主，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、噠吐，無(wú)反酸、暖氣無(wú)乏力，無(wú)腹瀉、便秘。今為求進(jìn)一步診治入我院，門(mén)診以“慢性肝炎消化性漬痛”之診斷入我科。發(fā)病以來(lái)，神志清楚，精神可，飲食及夜休可，大小便王常，體重未見(jiàn)明顯變化。 査體：心、胸部查體陰性，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫； 診療計(jì)劃，積極完善血尿糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、傳染指標(biāo)、乙肝DNA定量

5、、上腹部CT平掃等相關(guān)檢查，及時(shí)評(píng)估病情，暫給予抑酸、保肝等對(duì)癥支持治療。 2. 8月7日 患者未訴腹脹等特殊不適，余一般情況可。 輔助檢查：HBV-DNA:乙型肝炎病毒DNA定量2.02E+007IU/mL，傳染指標(biāo)；乙肝核心抗體I1.03s/co、乙肝e抗原1136.437s/co、乙肝表面抗原定量1933.37IU/mL，凝血六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)問(wèn)14.30秒，腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白15.64ng/mL、糖類抗原19945.440/mL、糖類抗原72410.08U/mL.、神經(jīng)元特異性烯醇化酶測(cè)定17.17ng/ml,，肝功：谷両轉(zhuǎn)氨酶78.50U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶59.90U/L，腎功、電解質(zhì)

6、、血尿糞常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。胸部X線：兩肺紋理増重，心膈未見(jiàn)異常。三線和水祥主任醫(yī)師、二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：1.根據(jù)現(xiàn)病史及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，考慮目前診斷；2.根據(jù)各頂化驗(yàn)檢查，需進(jìn)行長(zhǎng)期抗病毒治療，緩解病情發(fā)展，告知患者及家屬長(zhǎng)期服用藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及并發(fā)癥，表示暫緩治療，考慮后再?zèng)Q定 3.余治療同前,遵囑執(zhí)行。,3 8月8日 患者無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)惡心、一般情況良好。 查體：神志清，精神可。心臟、胸部查體未見(jiàn)明顯異常。休腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳埔，腹部無(wú)包塊。雙肢無(wú)水腫。輔助檢查：上腹部CT平掃：1.肝實(shí)質(zhì)密度均勻性減低，脾臟稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下葉

7、鈣化灶。二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，盡快安排抗病毒治療，繼續(xù)給予抑酸、保肝等對(duì)癥支持治療。遵囑執(zhí)行。 4 8月11日 患者腹脹明顯緩解，無(wú)惡心、噠吐，無(wú)腹痛等。査體：心臟、胸部查體陰性。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。三線和水祥主任醫(yī)師、二線賈皚副主任醫(yī)師查看病人后示：（1）根據(jù)患者現(xiàn)病史及輔助檢查，現(xiàn)診斷明確，為：1.慢性乙型肝炎2.消化性漬瘍 3、脂肪肝；（2）現(xiàn)病情平穩(wěn)，可安排今日出院。出院評(píng)估：一般情況可，病情穩(wěn)定。囑出院后：1.注意休息，清淡飲食；2.繼續(xù)按原方案服用保護(hù)胃黏膜藥物1月，停藥1月后門(mén)診復(fù)查幽門(mén)螺桿菌檢查；

8、3.消化性漬病控制后可予干攏素抗病毒治療；4、如有不適及時(shí)隨診。遵囑執(zhí)行。,病程記錄,病程記錄,出院小結(jié) 8月11日 肖衛(wèi)華 男以“腹脹10天”之主訴入院。 查體：胸骨無(wú)壓痛，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性哆音及胸膜摩擦音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹都柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。 入院診斷：1.慢性乙型肝炎 2，消化性潰瘍3、脂肪肝。 胸部X線：兩肺紋理増重，心膈未見(jiàn)異常。心電圖：竇緩。上腹部CT平掃：1.肝實(shí)質(zhì)密度均勻性減低，胛臟稍大；符合慢性肝病征象；2.右肺下葉鈣化灶。 入院后給予抑酸、保肝等對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)情況：無(wú)腹帳、腹痛，無(wú)惡心、嘔

9、吐，一般情況良好。查體：神志清，精神可。心臟、胸部査體未見(jiàn)明顯異常。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。出院診斷：1.慢性乙型肝炎 2.消化性潰瘍 3.脂肪肝。 出院醫(yī)囑：1.注意休息，清淡飲食；2，繼續(xù)按原方案服用保護(hù)胃黏膜藥物1月，停藥1月后門(mén)診復(fù)查幽門(mén)螺桿菌檢查；3.消化性潰瘍控制后可予干撫素抗病毒治療；4.如有不適及時(shí)隨診。,概念,消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍。潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。 GU-胃潰瘍 DU-十二指腸潰瘍 DU和GU共同點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性疼痛 男

10、多于女，秋冬季好發(fā)。,分類及病理,胃潰瘍 十二指腸潰瘍 （gastric ulcer GU） （duodenal ulcer DU）部位 胃竇小彎 十二指腸球部 大小 2.5cm 1.0cm 年齡 年齡較大，比DU晚10年 好發(fā)于青壯年 發(fā)病率 少見(jiàn) 約1：3 多見(jiàn) 疼痛特點(diǎn) 進(jìn)食-疼痛-緩解 疼痛-進(jìn)食緩解,致病因素,幽門(mén)螺桿菌削弱黏膜屏障保護(hù)作用 藥物：阿司匹林/吲哚美辛 胃酸分泌過(guò)多：胃泌素瘤 其他：遺傳因素：DUGU，O型血 應(yīng)激因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷，燒傷， 心理因素：精神緊張，A型性格 不良飲食習(xí)慣：吸煙，飲食不規(guī)律，暴飲暴食,發(fā)病機(jī)制,潰瘍病的發(fā)病原因和機(jī)理比較復(fù)雜，概括說(shuō)是對(duì)胃、十二指

11、腸粘膜的保護(hù)因素和損害因素失衡所致 。 防御保護(hù)因素：粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、豐富的粘膜血流和上皮細(xì)胞的再生等。 損壞攻擊因素：胃酸和胃蛋白酶的消化作用，膽鹽、胰酶和藥物等,消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制 -天平學(xué)說(shuō),正常狀態(tài),消化性潰瘍,Hp致潰瘍機(jī)制 - “漏屋頂學(xué)說(shuō)”,臨床表現(xiàn),1、癥狀評(píng)估：上腹痛 疼痛的性質(zhì)有鈍痛、脹痛、燒灼痛、 饑餓痛、劇痛等 上腹痛的特點(diǎn) 1.慢性過(guò)程 2.周期性 3.節(jié)律性 DU 餐后13h痛 空腹痛 夜間痛 進(jìn)餐緩解 疼痛進(jìn)食緩解 GU 餐后1/2-1h痛 餐前消失 餐后又痛 進(jìn)食疼痛緩解 其他癥狀 噯氣 反酸 厭食等 有并發(fā)癥時(shí) 癥狀可不典型 2、護(hù)理體檢：上腹部劍

12、突下正中 偏左或偏右有固定而局限的壓痛,并發(fā)癥,1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血的最常見(jiàn)原因， 出血量與侵蝕血管大小呈正相關(guān)； 一般出血5070ml以上即可出現(xiàn)黑糞， 胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml時(shí)可引起嘔血， 達(dá)到400500ml以上可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等 超過(guò)1000ml時(shí)，就有周?chē)h(huán)障礙，發(fā)生眩暈、出 汗血壓下降和心率加速等。 2、穿孔：常突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，由上腹逐漸延及全腹；觸及板狀腹、壓痛和反跳痛，叩肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失等；X線見(jiàn)膈下游離氣體。,并發(fā)癥,3、幽門(mén)梗阻：以DU多見(jiàn)，表現(xiàn)為上腹飽脹不適和嘔吐酸酵宿食，以餐后為甚、吐后減輕；體檢時(shí)可見(jiàn)胃型和胃

13、蠕動(dòng)波，清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有振水音以及抽出胃液量200ml 4 、癌變：胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭(zhēng)論的問(wèn)題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過(guò)2%3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。,C13或C14-尿素呼氣試驗(yàn),輔助檢查,幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),X線鋇餐檢查： 直接影象 龕影 鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成,輔助檢查,胃鏡 -診斷價(jià)值,十二指腸球部潰瘍A1期,胃角潰瘍A2期,目的：消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā) 、 避免并發(fā)癥 一般治療：生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，飲食易消化， 避免刺激性食物，戒煙酒和對(duì)胃有刺激性藥物藥物治療： （一）根除幽門(mén)螺桿菌 （二）抗酸治療： 1.H2受體拮抗劑， 2.質(zhì)

14、子泵抑制劑 ， 3.其他的抗酸藥 （三）黏膜保護(hù)劑： 1.硫糖鋁，2. 膠體次枸櫞酸鉍，3.前列腺素,治療,1. 根除Hp治療,PPI和膠體鉍+二種抗生素 奧克+麗珠胃三聯(lián),2. 抑制胃酸分泌藥物,堿性抗酸藥 H2受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑, 抗酸藥,藥理作用： 快速中和胃酸，緩解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促潰瘍愈合 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 常用藥物： 安達(dá) 達(dá)喜,（2） H2受體拮抗劑(H2RA),藥 物 抑酸強(qiáng)度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ， 法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 尼扎替丁 4 -10 150mg bid，

15、,療程：DU 4-6周，GU 6-8周,（3）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,藥 物 用 法 奧美拉唑 20 mg qd 蘭索拉唑 30 mg qd 泮托拉唑 40 mg qd 雷貝拉唑 10 mg qd 埃索美拉唑 20 mg qd 療程：DU 4-6周，GU 6-8周,3.保護(hù)胃粘膜藥物, 施威舒 機(jī)理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘, 枸櫞酸鉍鉀（CBS）,機(jī) 理：覆蓋于潰瘍表面 促進(jìn)PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生長(zhǎng)因子 殺滅Hp 用法：120mg qid 餐前和睡前服，療程4-8周 副作用：便秘

16、；舌苔、大便染黑；蓄積中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,機(jī) 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌 促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 療程4-8周 副作用：腹痛、腹瀉,1.病人自訴腹痛減輕或消失 2.病人能夠敘述導(dǎo)致失眠的原因及預(yù)防措施 3.病人焦慮和壓力減輕 4.病人能說(shuō)出消化性潰瘍的預(yù)防、保健知識(shí)；主動(dòng)避免誘因,護(hù)理目標(biāo),1.疼痛 上腹痛 與胃、十二指腸潰瘍有關(guān)。2.睡眠型態(tài)紊亂 與十二指腸潰瘍引起夜間疼痛有關(guān)。3.焦慮 與病情反復(fù)發(fā)作、出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)危險(xiǎn)性的擔(dān)憂有關(guān)。4.知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)自我護(hù)理和防治知識(shí)5.潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血、穿孔

17、、幽門(mén)梗阻。,護(hù)理診斷（問(wèn)題）,（一）生活護(hù)理 1.指導(dǎo)休息與活動(dòng)（1）精神休息，保持良好的心態(tài)，避免精神過(guò)度或持續(xù)緊張。 （2）體力休息的程度要依病情而定。 （3）疾病處于急性進(jìn)展階段，病情重、腹痛劇烈者，病人臥床休息幾天至12周。（4）每日保證充足的睡眠時(shí)間。（5）長(zhǎng)時(shí)間的腦力勞動(dòng)后要適當(dāng)活動(dòng),護(hù)理措施,（二）緩解軀體不適1.注意觀察病人是否有出血征象，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志改變等，觀察腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、疼痛與飲食的關(guān)系，觀察有無(wú)嘔吐、嘔吐物的顏色、量、性質(zhì)、次數(shù)及氣味等 2. 疼痛：臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)；建立規(guī)律的生活習(xí)慣3. 遵囑用藥，減少胃酸分泌，減輕炎性水腫，

18、緩解腹痛,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（三）治療配合 1.用藥護(hù)理（1）H2受體拮抗劑：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁 進(jìn)餐時(shí)與食物同服或睡前服用 （2）質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑 頭暈，忌用于開(kāi)車(chē)等須集中注意力的工作 （3）殺滅Hp的抗菌藥 ：阿莫西林，甲硝唑（2周以上）（4）膠體鉍： 服藥后30分內(nèi)應(yīng)禁食尤應(yīng)禁牛奶 ，可致黑便， 便秘 （5）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠 餐后12h服 （6）抗膽堿能藥 ：阿托品飯前30分和睡前服， 禁用于：青光眼，幽門(mén)梗阻，前列腺肥大,（三）治療配合2.并發(fā)癥護(hù)理1）出血：若病人大出血，有嘔血和黑便，立即通知醫(yī)生，囑病人絕對(duì)臥床休息；及時(shí)抽血做血型、交叉合血、備血等；遵醫(yī)囑給予止血藥物；積極配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡下止血、手術(shù)或介入治療止血等；嘔血后立即作口腔護(hù)理，清出血跡和嘔吐物；密切監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、神志改變及尿量等；禁食2448h后如出血停止，可給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激