心臟驟停與心臟性猝死

1、心臟驟停與心臟性猝死,河北省人民醫(yī)院 李樹(shù)仁,心臟驟停與心臟性猝死的概念 心臟驟停與心臟性猝死的危險(xiǎn)因素 如何判斷心臟驟停 心肺復(fù)蘇及心臟電除顫術(shù),心臟驟停（cardiac arrest）的概念,由于室速和室顫或者是緩慢的心律失常，使心臟的射血功能突然終止。 心臟驟停通常會(huì)導(dǎo)致死亡，偶有自發(fā)恢復(fù)。但如及時(shí)搶救有可能逆轉(zhuǎn)而免于死亡。 心臟驟停表現(xiàn)：意識(shí)突然喪失；大動(dòng)脈（如頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失。 患者腦血流突然終止10秒，即可出現(xiàn)意識(shí)喪失。 經(jīng)過(guò)積極的心肺復(fù)蘇，其生存率在5%-60%之間。,心臟猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因,心臟驟停（cardiac arrest）的概念,非心臟疾病的住院病人所發(fā)

2、生的心臟驟停，預(yù)后一般很差。 復(fù)蘇后的臨床過(guò)程與結(jié)局取決于其基礎(chǔ)病變。由于癌腫、腎能衰竭、急性中樞神經(jīng)疾病等在住院過(guò)程中的心臟驟停，復(fù)蘇后存活率低于10。 由于暫時(shí)性氣道阻塞、電解質(zhì)紊亂，藥物性心律失常、嚴(yán)重代謝異常，預(yù)后良好。,心臟性猝死（sudden cardiac death ）的概念,心臟性猝死：系指由于心臟原因所致的突然死亡，即所有生物學(xué)功能的不可逆性停止。死亡出乎意料，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 自然的病理生理過(guò)程非人為或外傷因素。,心臟性猝死的病因,心臟結(jié)構(gòu)異常占80% 其他電解質(zhì)紊亂、酸中毒 藥物中毒 麻醉意外手術(shù) 介入性操作 電擊,先兆,新增或加重癥狀 胸痛 心慌 氣短

3、乏力,發(fā)作,臨床狀態(tài)突然變化 心律失常 低血壓 胸痛 氣短 頭暈,心臟停跳,突然發(fā)作 心臟停跳 循環(huán)衰竭 意識(shí)喪失,生物學(xué)死亡,復(fù)蘇失敗 電機(jī)械分離 中樞神經(jīng) 功能不恢復(fù),天,月,立刻,1小時(shí),分,周,心臟驟停的心電圖類(lèi)型,心室顫動(dòng) 50-70% 室性自搏性心律(電-機(jī)械分離) 心室停搏,30-50%,心臟猝死(scd)的發(fā)病率,西歐：30萬(wàn)/年；平均生還率2-3% ； 全球：900萬(wàn)/年；平均生還率1； 美國(guó)：25萬(wàn)-35萬(wàn)/年； 中國(guó)：發(fā)生率41.84例/10萬(wàn)人張澍 j am coll cardiol 2009，54(12): 1110 ，scd總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬(wàn)例/年。,scd的危險(xiǎn)

4、因素,曾有scd發(fā)作者 曾有vt發(fā)作者 ef降低 有scd家族史 有心梗病史 冠心病 肥厚性心肌病,心肌增厚 長(zhǎng)q-t綜合征 心肌缺血情況下室性早搏 擴(kuò)張性心肌病并心衰 致心律失常性右心室發(fā)育不全 不明原因暈厥,一、冠心病和非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常 冠心?。菏莝cd的最常見(jiàn)病因，西方國(guó)家 80% scd為冠心病 20-25% 冠心病中，scd為首次臨床表現(xiàn) 75% scd有mi史,scd的病因:,1、左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）0.3，最有力的 預(yù)示scd的獨(dú)立因子。 2、室早（pcvs） 高危的（復(fù)雜形式）pcvs包括： 多形、多源pcvs 二聯(lián)律 短配時(shí)間期（ron t） 3個(gè)或3個(gè)以上成串

5、pvcs,figure 266. survival during 3 years of follow-up after acute myocardial infarction as a function of left ventricular dysfunction (ejection fraction, ef) and ventricular arrhythmias (vpds/hr as measured by holter monitoring). the survival curves were calculated as kaplan-meier estimates. with hi

6、gher pvc frequencies and lower ejection fractions, the mortality rates increase. the number of patients in groups a, b, c, and d were 536, 136, 80, and 37, respectively. (from bigger jt: relation between left ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias after myocardial infarction. am j cardi

7、ol 57:8b, 1986.) w.b. saunders company items and derived items copyright 2001 by w.b saunders company.,scd的病因,非冠心病的冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常 1、冠脈先天異常：左冠脈異常起源于肺動(dòng)脈，兒童期scd發(fā)生率高，需手術(shù)糾治。 2、冠脈栓塞：心內(nèi)膜炎、mvr或avr后血栓形成，左房或左室附壁血栓脫落。 3、冠脈炎：梅毒性主動(dòng)脈炎。 4、冠脈機(jī)械性阻塞：馬方綜合征、夾層動(dòng)脈瘤。 5、冠脈痙攣或冠脈心肌橋。,二、心肌肥厚,1、冠心病的左室肥厚 2、高血壓心臟病 3、繼發(fā)性瓣膜性心臟病的心肌肥厚 4、肥

8、厚型心肌病 1）梗阻性 2）非梗阻性,5、原發(fā)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1）進(jìn)行性慢性右室超負(fù)荷 2）妊娠期肺動(dòng)脈高壓 3）肺動(dòng)脈栓塞,5、原發(fā)或繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1）進(jìn)行性慢性右室超負(fù)荷 2）妊娠期肺動(dòng)脈高壓 3）肺動(dòng)脈栓塞,三、心肌疾病與心力衰竭,慢性充血性心衰與各種心肌疾病關(guān)系密切 merit-hf試驗(yàn)猝死情況： ii級(jí)64%，iii級(jí)-59%，iv級(jí)33% 所有急性心衰（如廣泛心梗、急性重癥心 肌炎等）如未經(jīng)處理，都可由于循環(huán)衰竭本身或繼發(fā)心律失常，導(dǎo)致scd。,22,merit-hf, aha nov 98,the merit-hf study group, acc, march 1999

9、,死亡數(shù) n=232 (1個(gè)病例無(wú)法確定死因),merit-hf 試驗(yàn)結(jié)果：死亡情況,充血性心衰,心臟性猝死,心臟性猝死,充血性心衰 26%,心臟性猝死 33%,nyha ii,nyha iii,nyha iv,充血性心衰 56%,其它 24%,其它 15%,其它 11%,64%,12%,59%,死亡數(shù) n=103,死亡數(shù) n=27,四、心臟的炎癥、浸潤(rùn)、腫瘤和變性的病變：,伴有左室功能異常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常發(fā)生。 年輕人的scd尸檢發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)有心肌炎證據(jù)。,五、致心律失常性右室心肌病（arvc）,特征：病變主要累及右心室（rv)，rv心肌不同程度地被脂肪或纖維脂肪組織代替

10、 突出表現(xiàn)：起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭 超聲心動(dòng)圖:rv擴(kuò)大,流出道增寬。rv運(yùn)動(dòng)異常,舒張期呈室壁瘤樣改變。rv肌小梁紊亂 為青少年猝死主要原因之一,五、電生理異常,（一）wpw 顯性預(yù)激伴有房顫，易誘發(fā)室顫。 （二）離子通道疾病 由離子通道結(jié)構(gòu)異常所引起的心律失常疾患，心肌大體形態(tài)結(jié)構(gòu)無(wú)異常。 包括lqts、brugada綜合征和兒茶酚胺依賴性多形性室速（cpvt）,五、電生理異常,（三）長(zhǎng)q-t綜合征（lqts） 以q-t間期延長(zhǎng)（矯正后qtc超過(guò)460-480ms）伴暈厥和猝死反復(fù)發(fā)作。 原發(fā)性lqts：由kvlqt1、herg、mink、scn5a等多種基因異常引起 繼發(fā)

11、性lqts： （1）抗心律失常藥物。 a.ina阻滯劑：奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺 b.ik阻滯劑： 索他洛爾 （2）抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，吩噻嗪。,心電圖特征 qtc延長(zhǎng) 女0.48，男0.47,繼發(fā)性lqts,（3）代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂：低鉀、鎂，過(guò)度利尿，流食，饑餓。 （4）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：靜注紅霉素（心電圖復(fù)極異常，即q-t間期延長(zhǎng)、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，可出現(xiàn)昏厥或者猝死。靜脈滴注速度過(guò)快時(shí)易發(fā)生） （5）抗組胺藥，尤其加酮康唑抗真菌藥時(shí)。 （6）罌栗堿、可卡因、腺苷和抗膽堿藥、心動(dòng)過(guò)緩、sss、高度avb。,繼發(fā)性lqts,q-t延長(zhǎng)與鉀、鈉通道異常有關(guān) 阻滯劑有效

12、，特別對(duì)kvlqt1和herg異常者。 鉀通道開(kāi)放劑、維拉帕米對(duì)所有鉀表型異常者有益。 補(bǔ)鉀對(duì)herg基因異常有效。 鈉通道阻滯劑（美西律等）對(duì)各型都有效。,（四）brugada綜合征,心肌離子通道基因突變，引起離子通道功能異常。 v1-3導(dǎo)聯(lián)st段抬高、 v1-3導(dǎo)聯(lián)st段多變、心臟結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常, 多形性室速或室顫和暈厥的反復(fù)發(fā)作, 心臟性猝死。,brugada綜合征有3型心電圖改變： 1型：st段抬高（v1-3），j波或抬高的st段頂點(diǎn)2mm，伴有t波倒置。 2型：j波幅度（2mm）引起st段逐漸下斜型抬高（在基線上方仍然1mm）。 3型：右側(cè)前胸導(dǎo)聯(lián)st段抬高1mm， 可以表現(xiàn)為“馬鞍

13、型”或“穹隆形”, 或兩 者兼有。,心臟性猝死的病理生理 結(jié)構(gòu) 功能 心肌梗塞 冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)性改變 -缺血 -急性暫性缺血 -壞死 -缺血后再灌注 -纖維化 全身性因素 -室壁瘤 -血流動(dòng)力學(xué)異常 心肌肥厚 -低氧血癥 -心肌細(xì)胞肥大 -酸堿平衡失調(diào) -心肌細(xì)胞排列異常 室速/室顫 -細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂 -心肌重構(gòu) 電-機(jī)械分離 -血小板聚集異常 心肌病變 心搏停止 -極度體力活動(dòng) -擴(kuò)張 神經(jīng)生理性作用 -纖維化 -傳遞介質(zhì) -浸潤(rùn) 心臟性猝死 -受體 -炎癥 -中樞神經(jīng)影響 結(jié)構(gòu)性心電異常 （精神壓力、卒中等） -wpw綜合征 -自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 -特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 毒性作用 -q

14、t延長(zhǎng)綜合征 -藥物的致心律失常作用 -brugada綜合征 -心臟毒性反應(yīng),心臟驟停,4秒 黑朦 4-10秒 暈厥 15秒 暈厥+抽搐 持續(xù)昏迷狀態(tài)、 嘆氣樣呼吸，紫紺 20-30秒內(nèi)呼吸停止,45秒 瞳孔散大 1-2分 瞳孔固定 3-5分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害,如何判斷心臟驟停,1. 意識(shí)喪失，深昏迷，呼之不應(yīng) 2. 大動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到 3. 嘆氣樣呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失 5. 紫紺,心臟驟停后搶救開(kāi)始時(shí)間與存活率關(guān)系,心肺復(fù)蘇及心臟電除顫術(shù),cpr (cardiopulmonary resuscitation),第一期 abc basic life support（

15、1）,airway 暢通氣道 仰頭抬頦 breathing 人工呼吸 口對(duì)口吹氣 800-1200ml/次 1.5秒/次 12-15次/分 circulation 建立有效循環(huán) 胸外心臟按壓 80-100次/分,第一期 abc basic life support（2）,1人做: hr:r 15:2 2人做: hr:r 5:1 有效指標(biāo):(1)捫及大動(dòng)脈搏動(dòng) (2)肱動(dòng)脈收縮壓60mmhg (3)瞳孔縮小(4)知覺(jué), 反射, 自主呼吸恢復(fù) (5)缺氧改善,胸外心臟按壓,第二期 恢復(fù)正常心搏(1),1.氣管插管(30秒內(nèi)完成) 在人工呼吸, 面罩給氧后缺氧有所改善時(shí)進(jìn)行人工呼吸機(jī)機(jī)械通氣 先給短

16、期高濃度氧或純氧,使pco2降至25-30mmhg 呼吸興奮劑無(wú)益 胸外按壓繼續(xù)進(jìn)行,第二期 恢復(fù)正常心搏(2),2.盲目除顫 3.建立靜脈通道堿性藥問(wèn)題：cpr10分鐘內(nèi)不給,第二期 恢復(fù)正常心搏(3),4.腎上腺素:1mg/次 靜注 ,腎上腺素能受體興奮作用 血管收縮bp上升 心肌收縮力增加 細(xì)顫粗顫 停搏或室性自搏,可用阿托品1-2mgiv 5.增加心排血量維持血壓 多巴胺 多巴酚丁胺,第三期 心搏恢復(fù)后處理,1.維持有效循環(huán) 抗休克(多巴胺) 2.呼吸管理 血?dú)夥治?ph po2 pco2 3.防止腦缺氧和腦水腫 降溫 鎮(zhèn)靜抗癲癇 脫水 人工冬眠 激素 4.水電平衡 5.防止急性腎衰(

17、在于做好一、 二期復(fù)蘇) 6.防止繼發(fā)感染,現(xiàn)代心臟除顫術(shù),心臟除顫術(shù)發(fā)展,心臟電除顫術(shù)始于1956年 60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫; 80年代開(kāi)始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（icd） 90年代開(kāi)始由警察、消防隊(duì)員作除顫 21世紀(jì)，推出普及公眾除顫(pad),一、早期除顫的意義,早期電除顫： 心跳驟停1分鐘內(nèi)除顫，患者存活率可達(dá)90%。 5分鐘后下降到約 50%； 7分鐘后約 30%； 9-11分鐘約 10%； 大于12分鐘則 2-5%。 早期加強(qiáng)生命支持(acls) ：很快進(jìn)入高級(jí)生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來(lái)生存機(jī)會(huì)的喪失。,二、心臟電

18、除顫術(shù),1、除顫成功的因素： 患者因素:包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。 操作因素:包括時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。,1、1 時(shí)間 ： 影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。 指南要求院前早期除顫的時(shí)間是：求救急救醫(yī)療服務(wù)(ems)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。 院內(nèi)除顫時(shí)間：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車(chē)內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。,1、2 電極的位置： 電極的安置應(yīng)使心臟（心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過(guò)心肌。 一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極在左下胸乳頭左側(cè)。 電極板須緊壓于胸壁

19、，兩電極板間必須分開(kāi)，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。,1.3 電擊能量： 目前常規(guī)的除顫電能成人首次 200j， 若首次除顫不成功，第二次200-300j， 第三次或以后的除顫宜用360j。,1.4 除顫波型： 1996年美國(guó)批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的aed，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無(wú)差別。 雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者小。 雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。,心室顫動(dòng)處理,電擊 200j 300j 360j,a b c,心臟按壓, 氣管插管, 靜脈通道,nahco3 腎上腺素1mg iv 3-5