《發(fā)熱病人分析》

1、整理ppt,發(fā)熱查因,岳陽市一人民醫(yī)院,2021/4/13,整理ppt,2,一、發(fā)熱的定義, 人體正常體溫范圍,平均體溫37.0 ，波動范圍36.237.5 早晨6點最低，午后46點最高。, 發(fā)熱的定義,由于致熱源的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5），稱為發(fā)熱?？跍馗哂?7.3，肛溫高于37.6，腋窩體溫（檢測10分鐘）超過37.4，或一日體溫變動超過1.2 。,2021/4/13,整理ppt,3,FUO的定義 不明原因長期發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO），其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫38.5， 經(jīng)詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未

2、明確診斷者。 （ 1999年“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”）,2021/4/13,整理ppt,4,骨骼肌寒戰(zhàn)-產(chǎn)熱,2021/4/13,整理ppt,5,致熱原性發(fā)熱 內(nèi)源性致熱源（病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物等） 外源性致熱源（ IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等） 無致熱原性發(fā)熱 體溫中樞功能紊亂（顱腦外傷、出血），產(chǎn)熱過多（癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進），散熱過少（廣泛性皮膚病、心力衰竭），植物神經(jīng)紊亂,2021/4/13,整理ppt,6,發(fā)熱的目的：,增加炎性反應(yīng)、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)

3、境。,發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn),2021/4/13,整理ppt,7,（二）、熱 型,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等； 弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺 結(jié)核等； 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等； 波狀熱：布魯菌病； 消耗熱：敗血癥； 馬鞍熱：登革熱； 回歸熱：回歸熱、何杰金病等； 不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。,2021/4/13,整理ppt,8,熱 型,動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索 勿濫用退熱藥,應(yīng)注意：,2021/4/13,整理ppt,9,診斷思路,發(fā)熱性疾病

4、種類 兩個要點 兩個原則 伴隨癥狀分析 輔助檢查及化驗,2021/4/13,整理ppt,10,一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類,發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人Still病等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞

5、死、痛風(fēng),非 感 染 性 發(fā) 熱,腫瘤,2021/4/13,整理ppt,11,FUO 病因,2021/4/13,整理ppt,12,二、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點,即使是疑難病人，常見病幾率罕見病。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn),例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛； 膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗等,2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類,無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn),2021/4/13,整理ppt,13,許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷

6、線索。,2021/4/13,整理ppt,14,. 有的放矢的原則,詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性。 “我首先考慮患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”,2021/4/13,整理ppt,15,. “重復(fù)” 原則,采集病史、查體、重要檢查,入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏,醫(yī)生遺漏或忽視 病人遺忘、忽視，甚至隱瞞,疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的,2021/4/13,整理ppt,16,分析舉例,反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱,膿毒血癥,局部感染灶,詢問、尋找“定位”線索,如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、

7、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等,2021/4/13,整理ppt,17,2021/4/13,整理ppt,18,提示：治療得當，病情恢復(fù),情 況 1,2021/4/13,整理ppt,19,情 況 2,提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時,2021/4/13,整理ppt,20,情 況 3,提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱,2021/4/13,整理ppt,21,2021/4/13,整理ppt,22,特別提示：,血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化,輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥物

8、熱等 明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病 缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性不強 但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和膿毒血癥鑒別,骨髓穿刺 對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)） 骨髓活檢有助于鑒別感染與血液性腫瘤 應(yīng)多部位、多次復(fù)查,2021/4/13,整理ppt,23,血培養(yǎng)標本采集要求,應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血； 采血量應(yīng)在8 ml以上； 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)； 對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。,2021/4/13,整理ppt,24,三、診

9、斷性治療,不輕易使用糖皮質(zhì)激素作所謂的診斷性治療。,就診斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大 如抗癆試療、抗瘧疾試療,2021/4/13,整理ppt,25,診斷性治療,選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌。 對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據(jù)初步臨床診斷以經(jīng)驗性抗菌治療； 濫用抗生素造成經(jīng)濟上浪費；降低病原學(xué)檢查陽性率；導(dǎo)致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。,2021/4/13,整理ppt,26,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常見、最重要的原因 常見的疾病有： 結(jié)核病 感染性心

10、內(nèi)膜炎 膿毒血癥和腹腔膿腫 傷寒 其它少見的包括：巨細胞病毒、EB病毒、HIV、阿米巴和真菌等,2021/4/13,整理ppt,27,一、感染性疾病,1、結(jié)核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約1/3的結(jié)核表現(xiàn)為肺外結(jié)核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。 深部淋巴結(jié)結(jié)核 肝結(jié)核 脾結(jié)核 泌尿生殖道結(jié)核 血型播散性結(jié)核 脊柱結(jié)核,2021/4/13,整理ppt,28,一、感染性疾病,結(jié)核感染的臨床表現(xiàn) 結(jié)核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，于午后或傍晚開始低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱，或病情進展時出現(xiàn)高熱

11、，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常，血沉常增快，結(jié)核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反應(yīng)（PPD試驗陰性并不能排除結(jié)核，特別是血行播散性肺結(jié)核，其早期X線胸片可正常）,2021/4/13,整理ppt,29,結(jié)核病是FUO 中最常見的全身性感染之一 近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳 不典型結(jié)核常見 粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮?肺外結(jié)核約 50% 胸部放射學(xué)檢查正常,2021/4/13,整理ppt,30,對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應(yīng)考慮結(jié)核

12、。,2021/4/13,整理ppt,31,一、感染性疾病,2、傷寒 長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正常或減低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應(yīng)多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反應(yīng)的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復(fù)期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。,2021/4/13,整理ppt,32,一、感染性疾病,3、感染性心內(nèi)膜炎 典型者診斷多無困難。但對原無基礎(chǔ)心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復(fù)短期用抗生素，反復(fù)發(fā)熱，用藥后熱退者應(yīng)警惕本病的可能性。尤其應(yīng)仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能

13、解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應(yīng)用前應(yīng)多次作血培養(yǎng)，及時經(jīng)體表作經(jīng)體表心臟彩超檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經(jīng)食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達9095，明顯優(yōu)于經(jīng)體表二維超聲心動圖。,2021/4/13,整理ppt,33,一、感染性疾病,4、腹腔內(nèi)膿腫 尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。 細菌性肝膿腫 患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高，腹部超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內(nèi)有點狀回聲增強，腹部掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于膿毒

14、血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。,2021/4/13,整理ppt,34,一、感染性疾病,膈下膿腫 往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎(chǔ)上或腹腔手術(shù)后，患者有高熱、下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，以右側(cè)居多，病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射，有時可出現(xiàn)膈肌刺激征。胸腹部聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在超或CT引導(dǎo)下行穿刺獲膿液可確診。,2021/4/13,整理ppt,35,一、感染性疾病,5、病毒性疾病 畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無 血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外） 一般

15、病程自限，不超過2周。EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測抗體有助診斷。 臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離,2021/4/13,整理ppt,36,一、感染性疾病,6、深部真菌病 長期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時應(yīng)除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。,2021/4/13,整理ppt,37,二、結(jié)締組織病,常見的引起發(fā)熱的結(jié)締組織病有： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 成人型Still病 多發(fā)性肌炎 皮肌炎 系統(tǒng)性血管炎 干燥綜合征 以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎,2021/4/13,整理ppt,38,二、結(jié)

16、締組織病,診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。,2021/4/13,整理ppt,39,二、結(jié)締組織病,SLE,2021/4/13,整理ppt,40,2021/4/13,整理ppt,41,二、結(jié)締組織病,多發(fā)性肌炎 發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)性肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關(guān)肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。,2021/4/13,整理ppt,42,二、結(jié)締組織病,成人型Still病 常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中

17、白細胞增多、皮疹、關(guān)節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關(guān)節(jié)炎或肌痛的癥狀。,2021/4/13,整理ppt,43,2021/4/13,整理ppt,44,二、結(jié)締組織病,系統(tǒng)性血管炎 如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關(guān)的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。 干燥綜合征 多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。,2021/4/13,整理p

18、pt,45,二、結(jié)締組織病,痛風(fēng) 病人因病變部位受到尿酸的化學(xué)性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。,2021/4/13,整理ppt,46,二、結(jié)締組織病,彌漫性結(jié)締組織病患者由于免疫機能異常，長期接受腎上腺皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結(jié)核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結(jié)核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經(jīng)X線胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結(jié)核。結(jié)締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細菌性感染。,2021/4/13,整理ppt,47,三、血液病,1、惡性組織細胞增生癥(惡組)

19、病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程24個月 以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質(zhì)為特點 確診依賴多部位反復(fù)骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞 本病與噬血細胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查，后者雖也有組織細胞吞噬現(xiàn)象，但其細胞核較成熟，無異形性,2021/4/13,整理ppt,48,三、血液病,2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質(zhì)激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結(jié)腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。,2021/4/13,整理ppt,49,四、惡性腫瘤,全身中毒癥狀不甚明顯 以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見 大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。,2021/4/13,整理ppt,50,四、惡性腫瘤,引起FUO常見惡性腫瘤有： 淋巴瘤、 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴細胞性白血病 原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細胞癌 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 嗜鉻細胞瘤（罕見引起FUO的惡性腫瘤） 心房粘液瘤和胃、小腸平滑肌瘤（良性腫瘤）,2021/