肺血栓栓塞癥的診斷與治療

1、整理ppt,肺血栓栓塞癥,濱州市人民醫(yī)院呼吸&ICU 王新安,整理ppt,整理ppt,授課內(nèi)容,概念 流行病學 危險因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 臨床分型 鑒別診斷 治療,整理ppt,肺栓塞定義,肺栓塞(Pulmonary embolism PE),為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合癥。,整理ppt,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深靜脈血栓形成 （deep venous thrombos

2、is，DVT） 靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE） 肺動脈原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,整理ppt,靜脈栓塞疾病,整理ppt,流行病學,發(fā)病率分析 國際 國內(nèi) 臨床漏診與誤診情況分析 臨床治療情況分析：抗凝，溶栓 若及時治療，死亡率由30%8-%,整理ppt,VTE的因素(1),血管壁的損傷 正常情況下血管內(nèi)皮細胞的完整性和產(chǎn)生的多種抗血栓的生物活性物質(zhì)對凝血纖溶系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，可防止血栓的形成 但在某些病理因素存在的條件下，這種平衡及穩(wěn)定性遭到破壞，導致血栓的形成,整理ppt,VTE的因素(2)

3、,血液性質(zhì)的改變-血液的高凝狀態(tài) 先天性因素 抗凝物質(zhì)的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏癥等 獲得性因素 惡性腫瘤、糖尿病、高脂血癥、妊娠、口服避孕藥物、慢性骨髓增生性疾病凝血機制亢進,整理ppt,VTE的因素(3),血流的改變-血流緩慢 長期臥床 局部靜脈回流障礙-靜脈炎、曲張、 腫瘤等壓迫,整理ppt,危險因素,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況 骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征 應加強及時識別和預防 DVT-PTE的意識,整理ppt,危險因素,原發(fā)性抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血

4、癥血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突變 纖溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 異常纖溶酶原血癥 因子缺乏,整理ppt,繼發(fā)性創(chuàng)傷/骨折 卒中高齡 中心靜脈導管 吸煙 妊娠/產(chǎn)后期 慢性靜脈機能不全 克隆氏病腎病綜合癥 粘滯性過高 血小板異常 外科手術 惡性腫瘤化療 肥胖心力衰竭 長途旅行口服避孕藥 假體表面,整理ppt,病理與病理生理,整理ppt,病理與病理生理,PTE的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多 右心腔,整理ppt,整理ppt,整理ppt,DVT與PTE,PTE所致患者死亡，

5、尸檢中?？梢娤轮獶VT,整理ppt,整理ppt,病理與病理生理,栓塞部位 多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 緣何多發(fā)？ 關于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動態(tài)觀,整理ppt,病理與病理生理,對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學的影響 機械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關于肺動脈高壓的形成,整理ppt,病理與病理生理,2.對心臟的影響 右心后負荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血動力學狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 心肌梗塞的可能性 瓣膜功能狀態(tài)異常 卵圓孔開放問題,整理ppt,病理與病理生理,對肺及呼吸功能的影響

6、V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 支氣管痙攣 肺表面活性物質(zhì)減少 肺不張/出血性肺不張 肺梗死緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？ 胸腔積液 肺內(nèi)右向左分流 氧合功能障礙 通氣過度或通氣不足,整理ppt,栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎心肺貯備功能個體反應差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結果,整理ppt,臨床征象與診斷,癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性 呼吸困難及氣促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心絞痛樣疼痛（4%12%） 暈厥（11%20%） 煩躁不安、驚恐、瀕死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,整理ppt,臨床征象與診

7、斷,體征 呼吸急促（70） 心動過速（30%40） 血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克 發(fā)熱（43） 頸靜脈充盈或異常搏動（12%） 哮鳴音（5%），細濕羅音（18%51%） 呼吸音減低 胸腔積液的相應體征（24%30%） P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,整理ppt,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型 急性肺原性心臟病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺動脈高壓型,臨床征象與診斷,整理ppt,臨床征象與診斷,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑 淺靜脈擴張 皮膚色素沉著 行走后患肢易疲勞或腫脹加重,整理ppt,臨床征象與診斷,動

8、脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 超聲心動圖 血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價值 核素肺通氣/灌注掃描 螺旋/電子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺動脈造影（CPA）,確診方法,整理ppt,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I導,II導,III導,整理ppt,ECG 示V1V4導T波倒置,V1,V3,V2,V4,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理ppt,CTA：,左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,整理ppt,CT S.I. Findings,BIDMC PACS,Emboli,整理ppt,完全型充盈缺損,整理ppt,軌道征,整理ppt,整理ppt,整理ppt,整理pp

9、t,整理ppt,V/Q: Normal vs. Abnormal,Cardiac border,Diaphragmatic border,Perfusion Defects,Example of a normal scan,Example of a high probability scan,整理ppt,Angiogram Anatomy,/da.html,整理ppt,S.I. Findings,/da.html,Right,Left,整理ppt,Angiogram

10、S.I. Findings,Upper Lobe Vessel Embolus,S. I.,Normal,BIDMC PACS,Proximal R descending clot,整理ppt,Angiogram S.I. Findings,BIDMC PACS,S.I,Normal,Left Main Embolus,Left descending,整理ppt,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查與PTE檢查同時進行 靜脈超聲檢查 CTV MRV 肢體阻抗容積圖（IPG） 放射性核素靜脈造影 X-線靜脈造影,整理ppt,整理ppt,整理ppt,診斷方案,根據(jù)臨床情況疑診PTE 危險因素、臨床；E

11、CG、X線胸片、ABG D-Dimer檢測 超聲檢查：心臟，下肢靜脈 對疑診病例合理安排進行確診檢查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,整理ppt,PE 的 診 斷,Wells計分系統(tǒng)(最高12.5分) DVT的臨床證據(jù) 3分 PE可能性大于其他診斷 3分 HR大于100次/分 1.5分 4周內(nèi)制動或手術 1.5分 既往DVT/PE病史 1.5分 咯血 1分 癌癥 1分,計分低于2分時PE的可能性很低(2%可能性) 計分大于6分時則PE高度可能(50%可能性),整理ppt,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massive

12、PTE）休克、低血壓 病理生理標準：SBP90mmHg 或 較平時下降40mmHg， 持續(xù)時間15min。 排除其它致血壓下降原因。 解剖學標準： 血栓阻塞2個肺葉 或 7個肺段 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE（submassive PTE） 超聲心動圖標準：右室壁運動幅度5mm，RV徑/LV徑0.6 出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓,整理ppt,關于PTE診斷的“灰區(qū)”, 何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無” - 沒有禁忌證，就是抗凝的適應證,整理ppt,關

13、于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷,病史：隱匿，緩慢，長期, 進行性 肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓 右心肥厚與進行性右心功能不全 肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學表現(xiàn) 與非血栓性肺動脈阻塞鑒別,整理ppt,整理ppt,鑒別診斷,急性心肌梗塞：ECG動態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別 冠狀動脈供血不足、急性左心衰、夾層動脈瘤 肺炎：V/Q掃描可鑒別 滲出性胸膜炎：結核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快 支氣管哮喘 COPD并發(fā)氣胸,整理ppt,一 肺栓塞的鑒別診斷：1呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者多被診斷為其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺不張、肺間質(zhì)病等。2以胸痛

14、、心悸、心臟雜音、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其它的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖?、心肌梗死）、風濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎、主動脈夾層等和內(nèi)分泌疾病如甲狀腺機能亢進。3以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時被診斷為其它心臟或神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病如心律失常、腦血管病、癲癇等。,整理ppt,二誤診分析1主要誤診疾病類型為心臟疾?。ü谛牟　L心病、先心病、肺心病、擴張型心肌病、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎等），呼吸系統(tǒng)疾病（支氣管炎、肺炎、原發(fā)性肺動脈高壓、支氣管擴張、肺結核、哮喘等），高血壓病，腦血管病，右房黏液瘤，腫瘤，癲癇等。其中以冠心病為各種誤診疾病首位。肺栓塞

15、時除在肺血管處形成第一個惡性環(huán)路外，由于在冠狀動脈局部轉(zhuǎn)化為內(nèi)皮素量也明顯增多，導致冠狀動脈痙攣，造成冠脈灌流不足，心肌缺血，在心臟冠脈處形成第二個惡性環(huán)路。因此一些肺栓塞患者心電圖可表現(xiàn)出V1-4導聯(lián)，、aVF導聯(lián)T波倒置等心肌缺血的表現(xiàn)。,整理ppt,心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍，恰當應用可以輔助肺栓塞的診斷，相反則造成誤診，其中最容易誤診為冠心病和心肌梗塞, Lefebrvre等認為胸前導聯(lián)心電圖出現(xiàn)T波倒置是肺栓塞的診斷陷阱。對這種心電圖變化，臨床醫(yī)生應該加強認識，鑒別診斷時必須考慮肺栓塞，而不能一概而論診斷為冠心病或心內(nèi)膜下心肌梗死。,整理ppt,2.肺栓塞約有10%的患者出現(xiàn)暈厥，遠

16、低于肺栓塞主要癥狀-呼吸困難的發(fā)生率(約85%-90%)，因而極易被忽視，鑒別診斷時也不易考慮到肺栓塞，正如Varon所指出的那樣：暈厥是被人遺忘的肺栓塞征象?？赡鼙徽`診為冠心病、癲癇、右房粘液瘤、心肌炎、擴張性心肌病、甲狀腺機能亢進等。肺栓塞為何會發(fā)生暈厥呢？主要原因如下：急性右心室衰竭，影響左心室充盈，使心輸出量下降，導致腦動脈供血減少。肺栓塞加重心臟負荷，導致一些引起血流動力學不穩(wěn)定的快速或緩慢心律失常，繼而出現(xiàn)暈厥。肺栓塞可以引起血管迷走性反射，導致暈厥。這一被人忽略的癥狀往往是大的栓子阻塞了肺動脈所致，也是致命性肺栓塞的一種征兆。,整理ppt,3.我們看到在肺栓塞的誤診率并沒有隨著診

17、斷意識的提高和新技術的出現(xiàn)而呈現(xiàn)十分顯著的下降，這提示我們雖然肺栓塞的確診主要是依靠高科技的檢查手段如核醫(yī)學、放射學及超聲學檢查等，但病史中的高危因素、臨床癥狀和體征的采集和分析也是至關重要的，兩者必須相互結合。部分患者下肢靜脈檢查雖未提示血栓形成，即沒有找到明確的血栓栓子來源，但如果患者有肺動脈栓塞的征象而且具備靜脈血栓形成的多個高危因素，仍應高度懷疑肺栓塞。4.有報道在肺栓塞的栓子中，血栓栓塞占82.2%，脂肪栓塞占3.3%，羊水栓塞占1.1%，而腫瘤栓塞位居第二占13.3%，故對沒有明,整理ppt,確血栓形成危險因素的肺栓塞患者，應警惕腫瘤的可能性。腫瘤與肺栓塞的關系已逐漸引起人們的重視

18、。腫瘤患者存在深靜脈血栓、肺栓塞的危險因素，對于已確診的腫瘤患者，我們已注意預防肺栓塞，而且患者發(fā)生肺栓塞，也會考慮到腫瘤栓子的可能。北京安貞醫(yī)院有1例手術證實是原發(fā)性肺動脈低分化肉瘤。這一罕見病例給我們的臨床工作一些提示：對以深靜脈血栓、肺栓塞為首發(fā)征象而最終確診為腫瘤患者，必須保持足夠的警惕。應仔細詢問有無血栓形成的危險因素，若經(jīng)仔細檢查仍未發(fā)現(xiàn)明確栓子來源的患者，應作腫瘤的篩查，密切隨訪有無腫瘤跡象，有條件者作進一步相關檢查。臨床檢查中UCG、ECT、MRA、CPA均符合肺栓塞的診斷標準，但這些檢查并不能完全確定栓子的性質(zhì)，陽性征象并不意味就是血栓，必須結合病史、臨床癥狀和體征進行綜合判

19、斷。我們在進行肺栓塞的鑒別診斷時，除了與其它易混淆的心肺疾病、與大動脈炎肺動脈型和先天性肺動脈狹窄等進行鑒別外，對肺栓塞的栓子性質(zhì)也應進行鑒別，從而有的放矢的進行治療。,整理ppt,急性PTE的治療,一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染 呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負荷療法,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,溶栓治療 適應證： 大面積PTE。 次大面積PTE 溶栓時間窗：14天，30天 并發(fā)癥的預防和處理：出血，過敏，復栓 禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對禁忌證：2周內(nèi)大手

20、術，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,具體溶栓方法 溶栓藥物及用法 UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。 SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復用。 rtPA：50100mg持續(xù)靜滴2h。 溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫 溶栓結束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,整理ppt,急性PTE的治療溶栓,關于再次溶栓問題,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,抗凝治療 抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林 肝素推薦用法： 靜脈：200050

21、00IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴； 皮下：20005000IU，繼250IU/kg/12h。 使用肝素的時機 疑診PTE時，即開始使用 UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用 rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,肝素的監(jiān)測指標：APTT，有效血漿肝素水平0.20.4IU/ml 肝素的調(diào)整方法 APTT初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測定時間（h） 測基礎APTT 見前 4-6 APTT90s(3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h 6 肝素的副反應：出血，HIT,整理ppt,急性PTE的治療抗凝,抗凝

22、治療 低分子肝素推薦用法： 根據(jù)體重給藥，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素劑量不同。 名稱使用方法 alteparin鈉 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次18000 IU enoxaparin鈉 1mg/kg 皮下注射，1次/12h （克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 單次180mg nadroparin鈣 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，單次17100 IU tinzaparin鈉 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,整理ppt,急性PTE的

23、治療抗凝,重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑 華法林： 使用方法：低分子肝素開始應用的第13天加用 肝素達有效治療水平后加用 初始劑量35mg/d，依INR調(diào)節(jié) 與肝素/低分子肝素重疊至少45d INR連續(xù)二天達2后停用。 監(jiān)測方法：PT-INR 持續(xù)應用時間：視致栓原因。通常36個月 禁忌證及并發(fā)癥,整理ppt,急性PTE的治療,肺動脈血栓切除術 適應證及標準。 手術死亡率高。 介入治療：經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 - 充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE - 近端高危血栓溶栓治療前 - 伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE -

24、 行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術的病例,整理ppt,慢性栓塞性肺動脈高壓的治療,肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術 介入治療：待評價 口服華法林 置入腔靜脈濾器 使用血管擴張劑 心力衰竭的治療,整理ppt,DVT-PTE的預防,機械預防措施 加壓彈力襪 間歇序貫充氣泵 腔靜脈濾器 藥物預防措施 小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林 對重點高危人群制訂相應的預防方案。,整理ppt,整理ppt,目前臨床診治中存在的問題,對高危人群無預防意識，無診斷意識 診斷程序不合理 對DVT診治意識不強 肺血栓栓塞癥漏診與過診并存 輔助檢查不達要求 普通肝素應用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié) 低分子肝素不按體重用藥 凡診斷肺血栓栓塞

25、癥者即予溶栓 亟需加以規(guī)范,整理ppt,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,整理ppt,-國外DVT-PTE診療指南制訂情況-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding th