中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表工傷職工姓名性別身份證號(hào)碼個(gè)人編號(hào)工傷時(shí)間年 月 日時(shí) 分醫(yī)療終結(jié)時(shí)間（死亡時(shí)間）年 月 日工傷認(rèn)定編號(hào)中人社工認(rèn)20 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定編號(hào)中勞鑒 20 號(hào)傷殘等級(jí) 級(jí)護(hù)理等級(jí)級(jí)聯(lián)系電話（移動(dòng)電話）待遇類型（請(qǐng)?jiān)诖颉啊保?、1-4級(jí)傷殘待遇；2、工傷死亡待遇；3、一次性傷殘補(bǔ)助金（5-10級(jí)傷殘）；4、等級(jí)變更待遇(復(fù)查或重新鑒定)；5、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（5-10級(jí)傷殘），解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)間 年 月 日。 1-4級(jí)傷殘職工填寫（請(qǐng)?jiān)诖颉啊保┈F(xiàn)本人與用人單位1、保留勞動(dòng)關(guān)系；2、終止勞動(dòng)關(guān)系。待遇享受人銀行戶名待遇享受人身份證號(hào)碼銀行賬號(hào)銀行名稱工傷職工或近親屬意見

2、本人確認(rèn)按本單位申報(bào)的工傷前或解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系前十二個(gè)月平均月繳費(fèi)工資核發(fā)相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，并保證以上填寫及所提供的資料真實(shí)，若填寫內(nèi)容及所提供的資料與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年月日用人單位信息及意見單位聯(lián)系地址單位聯(lián)系電話受托人姓名身份證號(hào)碼本單位現(xiàn)委托上述受托人提交資料及簽收相關(guān)的法律文書（限于本宗案件），并保證以上填寫及所提供的資料真實(shí)，若填寫內(nèi)容及所提供的資料與實(shí)際情況不相符，愿承擔(dān)一切相關(guān)法律責(zé)任。 用人單位（簽章）： 年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見欄 業(yè)務(wù)經(jīng)辦人簽章：用人單位（名稱）：工傷保險(xiǎn)待遇核發(fā)一、1-4級(jí)傷殘待遇、一次性傷殘補(bǔ)助金（5

3、-10級(jí)傷殘）、等級(jí)變更待遇（復(fù)查或重新鑒定）享受待遇條件1、已參加工傷保險(xiǎn)；2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，并經(jīng)?。ㄊ校﹦趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為1-10級(jí)傷殘。所需資料1、中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；2、勞動(dòng)能力鑒定書、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定書或廣東省勞動(dòng)能力鑒定書；3、本人工資（工傷前）確認(rèn)表；4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；6、1-4級(jí)傷殘工傷職工選擇按月領(lǐng)取傷殘津貼及護(hù)理費(fèi)的，需填寫1-4級(jí)傷殘工傷職工資料登記表，并提供領(lǐng)取按月待遇（本市或異地）的銀行賬戶（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份；二、一次

4、性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（5-10級(jí)傷殘）享受待遇條件1、已參加工傷保險(xiǎn)；2、經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，并經(jīng)?。ㄊ校﹦趧?dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為5-10級(jí)傷殘；3、工傷職工與用人單位解除或者終止勞動(dòng)、聘用合同（勞動(dòng)關(guān)系）。所需資料1、中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；2、勞動(dòng)能力鑒定書、勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定書或廣東省勞動(dòng)能力鑒定書正本及復(fù)印件一份；3、本人工資（工傷前）確認(rèn)表及本人工資（解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前）確認(rèn)表；4、工傷職工身份證正本及復(fù)印件一份（需要復(fù)印正反面）；5、工傷職工本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；6、解除或者終止勞動(dòng)、聘用合同（勞動(dòng)關(guān)系）證明。三、工傷死亡享受待遇條件1、已參加工傷保險(xiǎn)；2、經(jīng)

5、市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。所需資料1、中山市工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表；2、工傷認(rèn)定決定書；3、本人工資（工傷前）確認(rèn)表；4、工亡職工近親屬本市銀行賬戶正本及復(fù)印件一份；5、符合供養(yǎng)規(guī)定的親屬，需另提供本人的銀行賬戶（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行）正本及復(fù)印件一份（需填寫供養(yǎng)親屬資料登記表）；6、死亡證明正本及復(fù)印件一份；7、戶口簿（常住人口登記表）正本及復(fù)印件一份；8、近親屬（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份證正本及復(fù)印件各一份（需要復(fù)印正反面）； 9、結(jié)婚證正本及復(fù)印件一份（死者已婚）或未婚證明；10、子女（未滿十八周歲）出生證明正本及復(fù)印件一份；11、供養(yǎng)親屬詳細(xì)情況證明及親屬

6、關(guān)系證明或公證書（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等詳細(xì)情況）；12、城鎮(zhèn)戶口的供養(yǎng)親屬，提供的街道辦事處以上政府部門的無生活來源證明；13、農(nóng)村戶口的供養(yǎng)親屬，提供的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)以上政府的無生活來源證明；14、孤寡老人、孤兒、提供的縣級(jí)以上民政部門證明；15、養(yǎng)子女（父母）公證書或民政部門的證明；16、因工死亡職工供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的相關(guān)證明；17、授權(quán)委托書或授權(quán)委托公證書。四、辦理流程經(jīng)評(píng)定為5-10級(jí)傷殘工傷職工，用人單位或工傷職工持相關(guān)所需資料到所在地的人力資源和社會(huì)保障分局辦理（地址及電話可咨詢12333）；經(jīng)評(píng)定為1-4級(jí)傷殘工傷職工及工傷死亡的，用人單位、工傷職工或工亡職工近親屬

7、持相關(guān)所需資料到市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷保險(xiǎn)科辦理（地址：中山三路26號(hào)市政府第二辦公區(qū)，電話：88336300）；市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局工傷科或人力資源和社會(huì)保障分局收齊相關(guān)所需資料后15個(gè)工作日內(nèi)審核相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇，送達(dá)中山市工傷保險(xiǎn)待遇處理決定書給用人單位及工傷職工或工亡職工近親屬，工傷職工或工亡職工近親屬簽收一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金）。五、注意事項(xiàng)工傷職工或其近親屬提供的銀行賬戶（可結(jié)算的活期存折或銀行卡，銀行卡不含信用卡和貸記卡）必須是本市六大銀行（工商、農(nóng)業(yè)、交通、建設(shè)、中國(guó)、廣發(fā)銀行），且工傷職工的姓名與銀行戶名必須一致（工傷死亡的除外），所提供銀行賬戶是領(lǐng)取一次性工傷保險(xiǎn)待遇（一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘津貼、一次性生活護(hù)理費(fèi)、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金）；用人單位或工傷職工申請(qǐng)復(fù)查或重新鑒定的，建議待復(fù)查鑒定或