醫(yī)院病歷管理制度

1、總目錄病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求病案管理、借閱、丟失處理制度病案管理員職責(zé) 病案回收制度病歷復(fù)印制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控制度關(guān)于病案管理、借閱、回收的通知醫(yī)院質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度醫(yī)院病案管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院病案管理委員會(huì)工作制度醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度醫(yī)院病歷質(zhì)量控制流程圖質(zhì)控辦公室工作職責(zé) 質(zhì)控辦工作制度病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

2、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病了資料可以使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)

3、務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況決定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字

4、。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜想患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包

5、括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要地陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院

6、記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書，輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)出入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死忙記錄應(yīng)當(dāng)于患者死忙后24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、

7、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、史陳述者。（二）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）序書寫 內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀;記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系

8、。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病的情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射

9、性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無于患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及

10、其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)的情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括

11、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄

12、的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時(shí)之內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），診療計(jì)劃等。1、病歷特點(diǎn)；應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史.體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析.歸納和整理后寫出本病歷特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病歷特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3、診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以

13、由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三） 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情.診斷.鑒別診斷.當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).補(bǔ)充的病史和體征.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況走.內(nèi)容包括查

14、房醫(yī)師的姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù).對(duì)病情的分析和診斷意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄.內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名.專業(yè)技術(shù)職務(wù).對(duì)病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持.召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期.主持人.參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù).具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（五）交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際.交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班

15、記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班活接班、日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷.診療經(jīng)過.目前情況.目前診斷.交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃.醫(yī)師簽名等。（六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期.轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出.轉(zhuǎn)入科室，患者姓名.姓名.年齡.主訴.入院情況.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情況.目前診斷.轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃.醫(yī)師簽名等。（七）

16、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期.小結(jié)日期，患者姓名.性別.年齡.主訴.入院情況.入院診斷.診療經(jīng)過.目前情況.目前診斷.診療計(jì)劃.醫(yī)師簽名等。交接班記錄.轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況.搶救時(shí)間及措施.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷.治療性操作（如胸腔穿刺.腹腔穿刺等）的記

17、錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱.操作時(shí)間.操作步驟.結(jié)果及患者.一般情況，記錄過程是否順利.有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否想患者說明，操作醫(yī)師簽名等。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師數(shù)字額的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況.申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診是會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診

18、意見.會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱.會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情.術(shù)前診斷.手術(shù)指征.擬施手術(shù)名稱和方式.擬施麻醉方式.注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況.手術(shù)指征.手術(shù)方案.可能出現(xiàn)的意外及防范措施.參加討論著的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù).具體討論意見及主持人小結(jié)意見.討論日期.記錄著的簽名等。（十

19、三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，頁可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名.性別.年齡.科別.病案號(hào).患者一般情況.簡要病史.與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果.擬行手術(shù)方式.擬行麻醉方式.麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題.術(shù)前麻醉醫(yī)囑.麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況.術(shù)前特殊情況.麻醉前用藥.術(shù)前診斷.書中診斷.手術(shù)方式及日期.麻醉方式.麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間.麻醉期間用藥名稱.方式及劑量.麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理.手術(shù)起

20、止時(shí)間.麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況.手術(shù)經(jīng)過.術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名.性別.科別.病房.床位號(hào).住院病歷號(hào)或病案號(hào)）.手術(shù)日期.術(shù)前診斷.術(shù)中診斷.手術(shù)名稱.手術(shù)者及助手姓名.麻醉方法.手術(shù)經(jīng)過.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師.麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前.手術(shù)開始前和病人理室前，共同對(duì)病人身份.手術(shù)部位.手術(shù)方式.麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn).手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型.

21、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師.麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì).確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液.器械.料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)令頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名.住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）.手術(shù)日期.手術(shù)名稱.術(shù)中所用各種器械和料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì).巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間.術(shù)中診斷.麻醉方式.手術(shù)方式.手術(shù)簡要經(jīng)過.術(shù)后處理措施.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪

22、視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名.性別.年齡.科別.病案號(hào).患者一般情況.麻醉恢復(fù)情況.清醒時(shí)間.術(shù)后醫(yī)囑.是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期.出院日期.入院情況.入院診斷.診療經(jīng)過.出院診斷.出院情況.出院醫(yī)囑.醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。

23、記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小姐意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

24、第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條 麻醉同意書施治麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和檢測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期

25、。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指證、擬血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文學(xué)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師

26、或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患房簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患房簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包患者姓名、性別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括遺囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，

27、應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。應(yīng)搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)充醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所作的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員、簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章 打印病歷內(nèi)容及

28、要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔、wps文檔等）.打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和打印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十四條 住院病案首頁按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994衛(wèi)生部令第35號(hào)）的規(guī)定書寫。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基

29、本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起實(shí)行。我部于2002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2002）190號(hào)）同時(shí)廢止。 醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分項(xiàng)書寫要求基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁5分病案 首 頁各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。首頁醫(yī)療信息未填寫單項(xiàng)否決未在患者入院當(dāng)時(shí)準(zhǔn)確填寫一般信息1.0未在患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成首頁填寫5.0傳染病漏報(bào)5.0血型書寫錯(cuò)誤5.0首頁醫(yī)療信息填寫不全0.5/項(xiàng)缺主任和副主任醫(yī)師以上人員簽名3.0缺主治醫(yī)師簽名2.0缺住院醫(yī)師簽名2.0門（急）診診斷未填寫1

30、.0門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2.0入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2.0出院診斷填寫有缺陷0.5/項(xiàng)出院情況欄未填寫或填寫有缺陷0.5/項(xiàng)院內(nèi)感染欄未填寫2.0手術(shù)名稱欄未填寫2.0手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫1.0病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2.0除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.2/項(xiàng)入院記錄25分入院記錄入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成。無入院記錄；或入院記錄未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成；或非職業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決應(yīng)書寫再（多）次入院記錄，但書寫成入院記錄1.0未按規(guī)定書寫再次或多次入

31、院記錄1.0一般情況1分一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確一般項(xiàng)目填寫不全或不準(zhǔn)確0.5/項(xiàng)主訴2分1.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。2.主要癥狀、持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替。缺主訴3.0主訴不超過20個(gè)字，未導(dǎo)出第一診斷2.0主訴不規(guī)范（無癥狀及持續(xù)時(shí)間或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的）1.0現(xiàn)病史8分1.現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符。2起病時(shí)間與誘因。3.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述;伴隨癥狀與體征描述。4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加（“”）以示區(qū)別。6.一般情況（飲食、睡眠、二便、體重

32、等）缺現(xiàn)病史5.0現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2.0現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間與誘因描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因1.0現(xiàn)病史中主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚1.0/項(xiàng)缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征1.0/項(xiàng)疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過，未描述或描述有缺陷，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號(hào)（“”）1.0/項(xiàng)飲食、睡眠、二便、體重等一般情況未描述或描述不全1.0既往史3分1.既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。既往史中缺一般健康情況，缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1.0/項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史。缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史

33、1.0/項(xiàng)3藥物過敏及食物過敏史。缺藥物過敏及食物過敏史、或描述有缺陷、或與首頁也不一致1.0/項(xiàng)個(gè)人史1分1.記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個(gè)人史（有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史0.5/項(xiàng)2.婚育史、月經(jīng)史:婚姻、月經(jīng)、生育史。缺婚姻、月經(jīng)、生育史、或不規(guī)則范0.5/項(xiàng)家族史1分1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1.0如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健

34、康、疾病及死亡情況。家庭中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母、兄弟、姐妹健康情況及患者類似情況0.5體格檢查5分1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽性體征（如肝大等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示1.0/項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2.0/項(xiàng)3.?？茩z查情況全面、正確（現(xiàn)有?？埔蟮牟v）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2.0/項(xiàng)輔助檢 查1分記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢

35、查及結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。已有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷（未按時(shí)間順序記錄、未寫明檢查醫(yī)院及檢查號(hào)等）1.0診斷3分1.初步診斷合理，診斷名稱規(guī)范，主次排列有序。2.對(duì)待查房病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。3.有醫(yī)師簽名。無初步診斷3.0僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、1.0缺醫(yī)師簽名2.0病程記錄40分首次病程5分1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病歷特點(diǎn)。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。照搬入院病史、體

36、檢及輔助檢查，為歸納提煉，調(diào)理不清2.0/項(xiàng)3.擬診討論應(yīng)緊扣病歷特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論4.針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃。初步診斷不正確，或疾病名稱不規(guī)范2.0診斷依據(jù)不充分，或不正確（如：以無關(guān)的陰性癥狀、體征做診斷依據(jù)）2.0無分析討論、無鑒別診斷4.0/項(xiàng)分析討論不夠、鑒別診斷不夠2.0/項(xiàng)診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容2.0上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5分1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48內(nèi)完成單項(xiàng)否決2.記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)病史有無補(bǔ)充，查體有無新發(fā)現(xiàn)。未記

37、錄上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。1.0/項(xiàng)3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）上級(jí)醫(yī)師首次查房無分析討論，無鑒別診斷4.0上級(jí)醫(yī)師查房分析討論不夠，或與首次病程記錄中內(nèi)容雷同3.0上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師本人簽名1.0日常上級(jí)醫(yī)師查房記 錄5 分1.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果。2.副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見3.對(duì)確診困難或療效不確切的病例要召集有關(guān)人員進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。未按規(guī)定次數(shù)書寫上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房

38、記錄3.0/次主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析、無處理意見或其他缺陷1.03.0副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見1.03.0對(duì)確診困難或療效不確切的病例未進(jìn)行疑難病例討論，或無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷1.03.0疑難病例討論中無主持者簽名（電腦和手簽名）2.0/次危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5.0上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄中無上級(jí)醫(yī)師本人簽名1.0/次日常病程記錄（手術(shù)病歷15）（非手術(shù)記錄25分1.記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的措施及效果。未及時(shí)記錄患者病情變化、觀察記錄無針對(duì)性、對(duì)新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等1.0/次2.按規(guī)

39、定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每2天1次，病情穩(wěn)定至少每3天一次）缺少病程記錄1.0/次3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果，或無分析、判斷、處理的記錄1.0/次4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1.0/次 5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名。對(duì)病情危重者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2.06.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。無會(huì)診意見或在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)未完成。2.0/次7.

40、會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，會(huì)診意見要具體。會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的，無會(huì)診意見、會(huì)診記錄有缺陷2.0/次8.病程記錄中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1.0/次9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)有操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，患者有無不良反應(yīng)及術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，以及操作者姓名。有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及

41、是否向患者說明、操作者姓名1.0/次11.輸血或者使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)。.輸血或者使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄有缺陷（輸血指征、數(shù)學(xué)種類及量，有無輸血反應(yīng)）2.0/次12.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。 13.交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。無搶救記錄，搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。10.0搶救記錄內(nèi)容有缺陷1.0/次開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2.0/項(xiàng)無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）3.0/項(xiàng)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)2

42、.0交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同2.014.出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師錄同意出院的記錄缺上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2.0缺出院前一天病程記錄2.0圍手術(shù)期記錄10分1.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論單項(xiàng)否決2.術(shù)前小結(jié)是經(jīng)管醫(yī)師手術(shù)前對(duì)患者病情所做的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄4.有手

43、術(shù)前一天的病程記錄5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等1.0無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄3.0無手術(shù)前一天病程記錄2.0無術(shù)前、后麻醉師查看患者的記錄2.0無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決非手術(shù)者或一助書寫的手術(shù)記錄5.0手術(shù)記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)6.手術(shù)記錄于手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法。7.術(shù)后病程記錄有參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。8.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3

44、天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。9.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。包括患者一般及特殊情況、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥、特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。10.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄無手術(shù)醫(yī)生簽字（包括由一助書寫的）2.0缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范2.0術(shù)后病程記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1.0/次術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄1.0無麻醉記錄單項(xiàng)否決未記錄麻醉中的病情或處理措

45、施1.0/項(xiàng)麻醉記錄缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和手術(shù)安全核查表5.0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和手術(shù)安全核查表項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確、不完整0.5/項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表和手術(shù)安全核查記錄中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士未簽名2.0/項(xiàng)開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字5.0使用人體植入物但無產(chǎn)品識(shí)別碼5.0院外專家會(huì)診手術(shù)無申請(qǐng)書5.0出院死亡記錄10分出院死亡記錄10分1.于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院(死亡)診斷、出院醫(yī)囑、死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到

46、分。2.出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面。3.住院期間診斷，治療方案的合理，符合診療規(guī)范的要求。4.死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見及主持人小結(jié)意見等。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決出院（或死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷1.0/項(xiàng)出院記錄缺醫(yī)師簽名2.0死亡記錄無死亡原因、死亡時(shí)間1.0/項(xiàng)出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面，有缺陷1.0-2.0診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求3.0-10.0缺死亡病例討論記錄10.0死亡病例討論記錄不規(guī)范（包括日期、姓名、職稱、討

47、論意見、主持人小結(jié)意見等）1.0/項(xiàng)知情同意書10分知情同意書10分1.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書。手術(shù)、有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書缺患者簽名單項(xiàng)否決2.麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。知情同意書缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書1.04.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書1.05.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書2.0

48、6.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等非授權(quán)委托人簽署知情同意書1.0手術(shù)知情同意書無經(jīng)治醫(yī)師簽名2.0手術(shù)知情同意書無術(shù)者簽名2.0醫(yī)囑單2分醫(yī)囑單2分每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間。醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確1.0醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容1.0每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。醫(yī)囑無醫(yī)師簽名1.0輔助檢查3分輔助檢查3分1.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果1.02.已輸血病例中應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記

49、錄。已輸血病例中無輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄5.03.新住院病人應(yīng)完成通用檢查項(xiàng)目（血尿常規(guī)、胸片、心電、肝功、血糖、腎功、離子：k+、na+、cl-、ca+）。缺通用檢查項(xiàng)目（血尿rt、胸片、心電、肝功、血糖、腎功、離子：k+、na+、cl-、ca+）0.5/項(xiàng)4.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血型、出凝血時(shí)間、梅毒、艾茲、丙肝抗體、乙肝六項(xiàng)）。未完成術(shù)前常規(guī)檢查（血型、出凝血時(shí)間、梅毒、艾茲、丙肝抗體、乙肝六項(xiàng)）0.5/項(xiàng)5.輔助檢查報(bào)告單黏貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。檢查報(bào)告單黏貼不規(guī)范、異常結(jié)果無標(biāo)記1.06.化驗(yàn)單黏貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報(bào)告單黏貼錯(cuò)誤1.0認(rèn)可的外院檢查結(jié)果報(bào)告單缺少原件或

50、復(fù)印件1.0有醫(yī)囑或病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，但缺報(bào)告單1.0/項(xiàng)7.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏。輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范，項(xiàng)目不全或無報(bào)告人員及核對(duì)者簽名0.5/項(xiàng)缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單5.0書寫基本原則5分書寫基本原則5分1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙劃線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名。修改不規(guī)范（缺修改日期、修改者簽名）1.0/處3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人的簽名各種記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名1.0次在病歷中模仿他人或代替他人簽名5.04.病歷中各種記錄單眉欄填寫

51、齊全（姓名、住院號(hào)等）患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤。在記錄單中一般項(xiàng)目（姓名、住院號(hào)等）填寫不完整或信息記錄有誤1.05.字跡清楚，頁面整潔，病歷排序正確，不缺頁、少頁。排版格式、字體字號(hào)混亂，有錯(cuò)別字，用語不規(guī)范、頁面排序錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整5.0字跡潦草不易辨認(rèn)、頁面欠整潔1.02.06.內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得相互矛盾。病歷記錄中內(nèi)容相互矛盾0.27.病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤單項(xiàng) 否決8.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫時(shí)間和日期，采用二十四小時(shí)制記錄。未按要求書寫日期和時(shí)間2.0藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果無記錄（入院記錄、醫(yī)囑）2.0說明：1.終末病歷總分100分，

52、甲級(jí)病歷：10093分；乙級(jí)病歷：9380分；丙級(jí)病歷:80分。 2.運(yùn)行病歷總分85分，甲級(jí)病歷:8580分；乙級(jí)病歷：8070分；丙級(jí)病歷：70分。 3.單項(xiàng)否決共12項(xiàng)，入院記錄25分，其他11項(xiàng)均為10分。 4.每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的積分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)） 5.對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。 6. 為電腦自動(dòng)檢測項(xiàng)目。病案管理員職責(zé) 1、在質(zhì)控辦公室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 2、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。3、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。4、負(fù)責(zé)病案資料的索引

53、、登記、編目工作。5、查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案手續(xù)。6、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。7、做好病案室的管理工作。保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥、防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。 病案回收制度1.患者出院3天內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)）回收至病案室，如3天內(nèi)未歸檔，每超期1天扣科主任和主管醫(yī)師工資各10元。2.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨床科室與病案室人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨 床科室查詢未歸檔病歷下落。3.病案室每月統(tǒng)計(jì)病案歸檔情況，及時(shí)向有關(guān)科室反饋。4.病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病歷復(fù)印制度（一） 患者在本院住院期間，需復(fù)印住院病歷的，先填寫病歷復(fù)印申請(qǐng)書，病區(qū)診療組長或主任同意簽字，有病區(qū)工作人員復(fù)印，加蓋病區(qū)印章。（二） 患者需復(fù)印出院歸檔病歷的，直接到病案室辦理登記、審批手續(xù)。1、 復(fù)印本人病歷者，需出示本人身份證；委托復(fù)印者，需患者本人的委托書、身份證及代理人身份證。2、 法院、檢察院、公安交警、等有關(guān)部門因公務(wù)需要，需復(fù)印病歷的，應(yīng)出具單位介紹信和辦理人有效證